ICS11.020CCSC05團 體 標 準T/CAWAORG032—2024家庭醫生遠程與互聯網健康服務規范Specificationforthetelemedicineandonlinehealthcareoffamilydoctors2024-12-25發布 2024-12-25實施中國老年保健協會??發布T/CAWAORG032—2024T/CAWAORG032—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 II引 言 III范圍 1規范性引用文件 1術語和定義 1服務機構 1遠程與互聯網服務系統與平臺 3服務內容 3服務質量控制 9安全與風險控制 10附 錄 A（資料性）健康檔案 12附 錄 B（資料性）諾丁漢健康量表 14參 考 文 獻 16圖1遠程與互聯網診療服務基本流程 5圖2基于遠程與互聯網診療慢病管理基本流程 7圖3線下轉診服務流程 8表A.1健康檔案 12表B.1諾丁漢健康量表 14前 言本文件按照GB/T1.1—20201草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由中國老年保健協會提出并歸口。本文件起草單位：北京大學第一醫院、河南省人民醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都引 言6（國衛基層發〔2022〕10）《互聯網診療管理辦法（試行）》(國衛醫發〔2018〕25T/CAWAORG032—2024T/CAWAORG032—2024PAGEPAGE10家庭醫生遠程與互聯網健康服務規范范圍本文件規定了家庭醫生遠程與互聯網服務的服務機構、遠程與互聯網服務系統與平臺、服務內容、服務質量控制和安全與風險控制。本文件適用于家庭醫生遠程與互聯網健康服務。規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。家庭醫生familydoctor家庭醫生既可以是全科醫生，也可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師、鄉村醫生及退休臨床醫師。注：個性化的醫療衛生和健康管理服務，并與其建立長期穩定的簽約服務關系。互聯網健康服務onlinehealthcareservice為居民提供簽訂協議、健康評估和管理、健康咨詢、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導、慢病隨訪、互聯網診療、轉診等服務。居民健康檔案residenthealthrecord居民各類健康服務過程的規范、科學記錄，貫穿整個生命過程，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的基礎信息資源。注：可處理的形式存在，由居民本人授權使用。personalhealthrecord個人健康檔案包括個人健康標識、個人基本健康信息、衛生健康服務活動記錄。注1：個人健康標識是包括但不限于婦幼人群、老年人群、慢病或重點疾病、法定傳染病、體重狀況及血型等的標識。注2：基礎健康信息、醫療費用支付方式等內容。注3：衛生健康服務活動記錄主要包括服務時間、服務機構、服務類型、主要健康和疾病問題、醫學報告、服務費用等內容。家庭健康檔案familyhealthrecord家庭健康檔案包括家庭基本信息、家庭成員信息和家庭主要健康問題。互聯網醫療onlinediagnosisandtreatment醫療機構以在本機構注冊的醫師為醫療服務團隊，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務的一種診療方式。服務機構服務機構基本要求管理架構提供家庭醫生互聯網服務的醫療機構應設立包括負責人、醫療專業團隊等管理架構。人員與機構負責人醫療專業團隊互聯網家庭醫生團隊互聯網家庭醫生團隊負責為居民提供健康管理，互聯網診療，連續性管理，線下轉診等服務。家庭醫生團隊應至少包括以下基本成員：a)全科醫生或具備全科醫學服務能力的執業醫生；b)醫生助理。家庭醫生團隊宜根據居民健康需求和簽約服務內容選配成員，包括但不限于：專科醫生；護士；藥師；健康管理師；心理咨詢師；康復治療師；社會工作者。居民服務團隊居民服務團隊負責接收和處理居民咨詢、回饋和投訴，提供預約協助，確保良好的居民體驗。服務質量控制團隊服務質量控制團隊實施持續的服務質量監控，對服務流程、醫療行為、處方開具等環節進行監督檢查。培訓團隊技術支持團隊教育與培訓家庭醫生持續職業發展醫療機構應協助和督促家庭醫生通過有計劃、有目的、持續地主動學習和系統實踐，從深度和廣度上不斷維護、發展和拓寬其專業及專業相關的知識、技能和素養。提供互聯網服務的家庭醫生持續職業發展應包含且不限于以下學習方式：參加醫學繼續教育項目學習；可驗證的自我學習，包括病例討論、小組學習、參加專項培訓等；參與臨床質量控制、督導結果反饋與改進；開展臨床醫學及互聯網醫療相關的臨床研究；其他有效的主動學習方式。互聯網家庭醫生持續職業發展主要學習內容應包含且不限于以下內容：職業道德與專業素養；互聯網醫患溝通與人際關系維護；互聯網診療服務技能；健康照顧與健康管理；利用和協調相關資源；家庭醫學拓展能力；互聯網技術；安全合規培訓。非臨床從業人員培訓應組織行政管理人員、醫療輔助崗位人員接受其崗位所需的培訓，如：計算機課程、軟件程序使用、急救知識、虛擬社區管理、醫學術語培訓、醫療業務接待、交叉學科的培訓等。應組織家庭醫生或其他人員給予以下相關內容的培訓：健康檔案管理系統使用、預約程序的遠程與互聯網服務系統與平臺遠程與互聯網咨詢系統電子健康檔案系統及家庭醫生簽約系統就醫管理系統（藥品物流配送人工智能輔助系統人工智能輔助系統應能夠：協助家庭醫生高效收集居民健康信息、疾病史，根據知識庫內容，快速識別疾病模式，為醫生提供輔助決策，提高診斷準確性和治療效果；根據居民的健康檔案，協助家庭醫生制定健康管理計劃、完成居民隨訪等；提供健康資訊、健康自測的功能。服務內容建立和維護健康檔案家庭醫生應構建全面而詳細的個人和家庭健康檔案，并將其應用于居民互聯網診療服務和個性化健康管理服務。家庭醫生團隊應對服務對象的個人和家庭健康檔案的完整性和準確性負責，并動態更新，居民A。遠程與互聯網診療服務一般要求互聯網診療服務內容疾病診療：對居民表述的癥狀，結合健康檔案和居民提供的檢查報告進行分析，提供疾病診療建議，有需要時則開具處方，并根據病情的嚴重性和緊急性，判斷是否需要轉診或線下就醫服務。健康咨詢：提供針對日常健康問題的專業咨詢，如營養、運動、生活習慣等，對特定健康狀況（如糖尿病、高血壓等）提供管理建議和生活方式調整指導。檢驗檢查報告解讀：對檢驗檢查報告中的各項指標進行詳細解讀，分析結果中的異常指標，指出可能的健康問題，提供個性化的健康管理建議，包括飲食、運動、生活習慣調整等，以及必要時的進一步檢查或治療。藥物咨詢：提供藥物使用和與不良反應相關的咨詢。遠程與互聯網診療服務基本流程遠程與互聯網診療服務基本流程如下：居民提交主訴；核對身份信息；建立/（癥狀、體征、診療經過等）；評估病情嚴重程度；根據病情判斷是否有如下情況：是否需要互聯網其他專科進行診療，如是則安排轉診，否則繼續問診；是否需要線下就醫，如是則安排線下就醫，否則繼續問診；是否需要進行慢病管理，如是進入慢病管理流程，否則繼續問診；提供疾病咨詢、健康教育，給出治療方案和自我健康管理建議；問診結束后根據居民實際情況安排隨訪，如隨訪后居民仍需繼續問診，則重新提交主訴。1。圖1 遠程與互聯網診療服務基本流程連續性健康管理服務一般要求家庭醫生應根據不同健康風險分類指導，開展針對性的健康干預和管理。健康評估疾病篩查與診斷疾病風險評估健康狀況綜合評估應通過問卷測評如諾丁漢健康量表和問診溝通等方式，對居民的身體、心理和社會適應能B。評估內容可包括生理功能（如活動能力、睡眠質量、飲食情況等）、心理健康（如情緒狀態、壓力水平等）、社會功能（如家庭關系、社交活動等）。健康教育生活方式干預應通過以下方式進行生活方式干預：飲食指導：根據居民的健康狀況和營養需求，制定個性化的飲食計劃。對于患有特定疾病的居民，如糖尿病、高血壓等，提供相應的飲食宜忌和建議。運動指導：為居民制定適合其年齡、身體狀況和興趣愛好的運動計劃，對于老年人或患有慢病的居民，提供適當的運動方式和注意事項指導。戒煙限酒：向居民宣教吸煙和過量飲酒的危害，提供戒煙限酒的方法和建議。對于有戒煙或限酒需求的居民，提供相應的支持和幫助。心理疏導：關注居民的心理健康，對于存在心理問題的居民，如焦慮、抑郁等，提供心理疏導和支持。建議居民通過放松訓練、冥想、社交活動等合適的方式緩解壓力，保持良好的心理狀態。健康監測應指導居民定期于線下醫療機構監測健康狀況，包括測量血壓、血糖、血脂等生理指標，以及進行心肺聽診、腹部觸診等體格檢查。應根據居民的健康狀況和疾病風險，確定健康監測的頻率和項目。對于高危人群或患有慢病的居民，增加監測的頻率和項目。連續性健康管理家庭醫生應對簽約居民提供連續性健康管理服務。互聯網連續性健康管理服務的內容應符合國際通用“5A”管理模式的基本框架，制定以人為中心的健康管理服務。注：“5A”管理模式包括：評估（Assess），評估患者的生活方式、信仰和行為改變的動機等；建議（Advise）：同意（Agree）：通過醫患共同決策，以及了解患者的社會背景和生活階段，就行為改變的目標達成一致；協助（Assist）：協助患者確定解決方案和執行步驟，解決行為改變的障礙；安排（Arrange）：根據患者需要安排轉診和資源，并采取后續行動（如隨訪）以監測目標實現的進展。慢病管理服務概述慢病管理服務包括慢病穩定期人群和慢病合并并發癥人群管理。注1：慢病定義：慢病是慢性非傳染性疾病（NCDs）的簡稱，而是對一組起病時間長、一旦發病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。注2：慢病預防：通過健康體檢及健康檔案篩查識別慢病高危人群，降低發病風險，延緩發病時間。注3：慢病管理：連續動態監測慢病患者的癥狀和和主要指標，對慢病及其并發癥預防、篩查、治療和康復。慢病管理服務基本流程：慢病管理服務基本流程包括：通過健康檔案、健康咨詢、健康體檢發現慢病風險；通過制定健康管理計劃、制定中醫體質調理、制定專項檢查計劃等方式，為居民進行慢病管理；通過定期隨訪，判斷居民計劃執行情況和指標控制情況，如指標得到控制，則安排階段性健康檢查，預防和控制指標；如指標未得到控制，則給出治療和用藥方案，并繼續進行定期隨訪，了解是否存在不良反應及指標是否不穩定；如多次指標異常或者嚴重異常，或出現持續藥物不良反應、出現新并發癥等異常情況，為居民安排線下轉診，并制定診后康復計劃，繼續安排定期隨訪。2。圖2 基于遠程與互聯網診療慢病管理基本流程慢病穩定期人群管理服務對于慢病穩定期，家庭醫生應定期隨訪，了解居民指標情況，對居民進行長期管理。慢病合并并發癥人群管理服務隨訪頻次要求每年應不少于4次隨訪。轉診服務轉診服務要求應依據居民病情的實際需求給出就醫方案，在條件許可的情況下，給出轉診建議。應協助預約掛號、預約床位等服務。家庭醫生團隊應于患者轉診后，及時聯系接受轉診治療的服務對象，掌握其健康狀況。轉診診療結束后，家庭醫生團隊應跟進服務對象的診療詳情以及健康恢復狀況并更新健康檔案。線上轉診在必要時，家庭醫生應進行相關專業及機構線上轉診。線下轉診在必要時，家庭醫生應建議居民進行線下就診，并協助居民落實線下就醫。線下轉診服務基本流程包括：居民需線下進行就醫；線上創建預約掛號單；協調線下醫院，確定就診時間、就診科室、就診醫生；了解居民是否需要陪診或住院，如需要則協調陪診人員或預約床位；就診前提醒居民就診；居民完成線下就醫后隨訪了解就醫情況和恢復情況，更新健康檔案；根據實際情況安排隨訪。3。圖3 線下轉診服務流程年度健康總結每年應通過健康檔案對使用者的健康情況作出年度總結，并開啟下一年度健康評估和健康管理。服務質量控制基本要求應按照國家衛生健康委員會相關醫療規定進行質量控制，維護居民權益。應制定醫療質量安全管理制度，設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、照護、藥事、檢驗檢查等工作的規范化管理，優化服務流程，提高服務水平。服務質量控制內容互聯網問診質量控制應采取抽查審核的方式，重點關注咨詢過程中醫生的問診能力以及醫療合規操作的執行情況。病歷及健康檔案質量控制（試行處方質量控制應按照《處方管理辦法》等相關文件要求，實行處方審核機制，處方經藥師審核合格后方可（6應加強藥品監督管理，貫徹落實藥事法規，如有提供藥品配送服務的互聯網醫療機構，則對藥品在醫療機構流通的全過程實行監督檢查，依法購藥，依法管藥，依法用藥。居民在平臺獲得處方后，應在正規途徑獲得藥品，并得到相應的用藥指導。服務過程質量控制問診或咨詢服務結束后24服務質量控制監測指標互聯網服務質量監測指標體系應答時效：醫生的應答時間，即：居民提交咨詢到醫生回復的時間；診療準確性：通過對診療過程和電子病歷抽檢，評估醫生的診療準確性及病歷書寫合格率；居民滿意度：通過居民的滿意度調查評估服務質量和居民忠誠度；健康檔案管理：檢查評估健康檔案記錄的詳細度、及時性和準確性；疾病控制率：通過居民健康檔案記載的數據（血壓、血糖、血脂等），評估疾病控制率等指標。服務質量控制措施及不良事件管理服務質量控制措施應開展持續質量改進工作，通過回顧實踐數據對互聯網健康服務的構架、系統、流程做出改居民滿意度評價結果管理應對居民滿意度評價結果進行分析和應用，同時進行差評案例分析，提出整改建議。醫療投訴和異常事件管理醫療服務不良事件和藥品不良事件，應按照國家有關規定和管理要求及時上報。安全與風險控制居民身份確認居民注冊或首次使用服務時，在知情同意之下，可通過人臉實名認證，登記簽約居民的真實實名認證信息。居民在就診過程中，例如登陸系統、服務預約、互聯網問診時，通過密碼或短信驗證，進行身份驗證。醫生在開具處方、填寫病歷、更新檔案、安排線下就醫時，需通過居民姓名，聯系方式等信息確定居民身份，以確保相關居民信息和服務綁定至居民本人。居民隱私保護制定和實施隱私保護策略隱私數據安全居民隱私權利保障臨床風險管理明確管理流程常規檢測流程應能夠確認和報告日常互聯網健康服務中可能出現的錯誤或者已經出現的錯誤。錯誤檢測與復盤機制風險監測機制應急預案制定（員工職業健康管理工作環境員工關懷安全保障措施應采取多項技術措施保障服務平臺的信息安全，包括數據加密、訪問控制和定期安全審計等。健康檔案見表A.1。

附 錄 A（資料性）健康檔案表A.1健康檔案基本信息姓名年齡性別婚姻狀態□已婚□未婚生育情況□已育□未育血型醫保類型職業個人習慣煙酒史飲食習慣健康運動睡眠情況體檢異常項體檢日期異常項內容現存主要健康問題腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他 腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他 血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他 眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他 神經系統疾病1未發現2有 其他系統疾病1未發現2有 既往史既往史詳情職業病危害因素接觸史過敏史藥物過敏食物過敏預防接種史名稱接種日期家族史家族成員姓名和用戶關系成員病史在線問診記錄日期問診小結用藥情況日期診斷用藥情況線下就醫記錄日期就診醫院就診科室就診詳情體征信息身高體重BMI血糖趨勢血壓趨勢測量時間指標測量時間指標心率趨勢血氧趨勢測量時間指標測量時間指標附 錄 B（資料性）NHP388853560100B.1。表B.1諾丁漢健康量表六維度問題權重（%）身體活動只能在室內走動11.54彎腰困難10.57根本不能走路21.30上下樓梯很困難10.79伸手拿東西很困難9.30自己穿衣很困難12.61長時間站立很困難11.20戶外活動時需幫助12.69精力成天感到疲倦39.20做什么事情都很費力36.80很快就筋疲力盡24.00疼痛晚上感到疼痛12.91有難以忍受的疼痛19.74改變體位時疼痛9.99走路時感到疼痛11.22站立時感到疼痛8.96有持續性疼痛20.86上下樓梯時疼痛5.83坐著時感到疼痛10