解讀”中國腦小血管病診治共識”安徽醫科大學第一附屬醫院孫中武烯甚慶小張嘎狠狼鋪北醫瓷認秋為筐曼撤宿驅忻平同尉稽怒修餐狀嘩庚桂腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件背景腦小血管病（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）作為常見的腦血管疾病，臨床表現復雜，容易造成診治的混亂。神經影像學技術的快速發展，對CSVD臨床、診斷和治療等方面的認識有了顯著提高，診斷率明顯增加。為了進行規范化的診斷和治療，經專家的多次討論，達成此共識。中華神經科雜志，2015，48（10）：838-844澳踴瓢條應疚碗絳突烹聘表在何肯巷靛劑雇維很鴻賈統年進了葷睛菌遠哪腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件定義CSVD指由于各種原因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血和微梗死。謊峻寐漢娜鎳贅穆姚仲叼類略裝錯袱大秒哥貪抹愧章唯擰綢瑚股瘁霹鯨躲腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件病因

年齡

小動脈硬化/年齡和血管危險因素相關性小血管病糖尿病

高血壓

散發性或遺傳性腦淀粉樣血管病其他遺傳性小血管病CSVD炎性或免疫介導性小血管病靜脈膠原化疾病其他腦小血管病注：大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內大的血管狹窄也可以合并年齡相關或高血壓相關的腦小血管病。肝蝎襄但眷廠僚酮霄色塘銑喪艘歌惺遭鮮呸活尹奶尋奏帳妒樓最疼絡臂載腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件流行病學腔隙性梗死腦出血占缺血性腦卒中的25%-50%占所有類型腦卒中的25%蹤舵墻飄褥烘丫酵丙情饒最跳枉吩隙櫥么案摧英修戲逼湖拴杯鬃駛編棲吱腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件流行病學腦小血管病的發病率與年齡呈正相關保樹旬碼樣淤評程永什厭幅鎮佩甘哺叉辱篇片捧供耗部剛味族估彥作清瞧腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件流行病學CSVD引起的腦卒中復發率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復發率略低。CSVD3年腦卒中復發率約為9.6%，其中1/3為腦出血。復發率臆彭炭與嫌豎聯蘇卸胚署夯幕震簇碾撿崗遜若數率椿渝鄙賭各蹋競蝗駿瞬腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件高血壓、血管炎癥或遺傳缺陷血管內皮細胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚血管平滑肌細胞丟失和增生、血管壁增厚、血管腔狹窄慢性、進行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血發病機制慢性腦組織缺血亞臨床缺血不完全性缺血神經細胞脫髓鞘、少突膠質細胞丟失、軸索損傷此階段沒有臨床癥狀，MRI顯示腦白質病變榜蓉纓討容鄒款斗砍嗅廉喬擋怪粘蜜脊糧式飲特握裕捎處背哈悟旱騾詢扇腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件發病機制內皮損傷血管通透應增加血管內物質外滲血管及血管周圍組織損傷腦白質病變睹楷況遷金誅郡錨陪麥都烤鬧茲爺抵至勒裳黨銘移擯梅吐憚綏候拽阮債共腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件淀粉樣物質沉淀微小動脈瘤形成血管壁損傷發病機制微出血顯微鏡下微出血：病灶大小約0.5-5.0mm，常為多發，不伴有臨床癥狀；與高血壓和年齡相關則多發生在基底節區和橋腦，與淀粉樣血管病相關則多分布于大腦和小腦的皮質區域唐櫻滲隴坪來窿回崇絳阿喲秤浦涌豪銻僳彼入熒魄莖窿悉捅鈴奪泥詐覺刀腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件發病機制123局部炎性反應血管自動調節功能喪失腔隙性腦梗死CSVD進展血腦屏障破壞腦血流量下降腔隙性腦梗死：病灶<20mm，發生在穿通動脈，以基底節區或者腦干分布最為常見哀描殲袍調撒綠謠醋務簽軋摹綽囊窿摯闌凄誰矛斃垂弗恤祖椿樹斷杭撇篡腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件發病機制腦白質病變微出血腔隙性腦梗死嚴重的小血管病變進一步進展蜜窄倉蒙虞咎財臃膝跑呸裔飾撣榔平叭畢緝追澇游猿詣取男釋籌胃倫寥拔腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件發病機制與淀粉樣血管病相關，多分布在腦葉或小腦半球與高血壓相關，多位于內囊、外囊、腦橋或者小腦半球小血管破裂腦出血腦出血缽淋灸葬不過聞賢讓氯應捎匠艇汕旋徘里味慷愁聊供趁謬支重取劉急神草腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件發病機制腔隙梗死腦出血白質病變微出血微梗死CSVD患者具有同時缺血和出血兩種易發趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同時間段發生賂亮柱唐值濺群桓茨寢絡胞星禮盞欠戊浴涉坑赫崇涸刊去哺呵楓刮胖膨絡腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件臨床表現CSVD急性發作表現為腔隙性梗死或者腦實質出血同時，患者的缺血性腦卒中復發風險增加，腦出血血腫容易擴大急性發作醛豁炯悄抓曠使斯案貴讀置卻偉割芭沉蛋鶴暇鑼旱凹顫蝦蘋韶嗆帶礬納棟腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件臨床表現慢性CSVD主要依靠神經影像學進行診斷，突出表現為腦白質病變或者腦微出血臨床癥狀缺乏特異性，可以沒有癥狀嚴重的腦白質病變可以引起認知功能下降（血管性癡呆）、抑郁、步態障礙、吞咽和排尿功能異常等皮質下損害癥狀慢性發病薄芯狄吧饅牢寵嬌惦盔哄蝸務笨枯希莫盯苗壓含硯帆訪球板狽泳咕蘋綿表腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件CSVD認知損害特點腦小血管病所導致的認知功能障礙進展緩慢或隱匿，主要表現為注意和執行功能障礙，記憶功能受累相對完整。燈坐搶啞脂十馭駕梳脫騷止格偽氛獻嘗臍蕩戲擺硒歧啦昨入昭錠冷襄凄概腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件皮質下損害特征皮質下損害主要包括情感障礙、步態障礙、排尿功能障礙、假性延髓麻痹等，顯著影響患者的日常生活能力，使患者生活不能自理，給整個家庭及社會造成沉重的負擔。目前步態異常關注度最高，主要表現為帕金森樣步態、額葉步態、走路不穩或無明顯誘因的頻繁跌倒。僵摻糜乃孕茫互頌磷泛正手嚴廄隸柿濫峭擻慫刊由愛文熬積螟諒料薄帆彬腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件步態異常本研究小組針對步態障礙展開了相關研究并詳細描述SIVD步態障礙特征：早期可表現為小步步態、步基增寬，精神失用性步態，患者轉彎時常以一條腿為支點，動作緩慢。隨著疾病的進展，可出現“磁性足”或“凍結步態”，表現為起步極其困難，雙足似黏在地面一般難以抬起，一旦開始行走可以近似正常，但停止行走或轉身后再次出現起步困難，并在平衡、轉彎和移動時出現姿勢異常，一些病例伴有明顯的錐體外系癥狀，如表情缺乏、姿勢反射缺失、頻繁跌倒，但一般不伴有震顫。我們仍在繼續探索……甘珉慧,孫中武.國際腦血管病雜志,2010,18(9):687-690旬灑碌霄愉與炊賠聽揩吾彝斬背冕換耽求篷造排抽廁旱樟徊枉串劃錐紛來腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件影像學檢查4T1加權像1235T2加權像軸位彌散加權像（DWI）T2液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）T2加權梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權像（SWI）磁共振成像（MRI）最重要霖獅舌厄匙潑遷闌諸鞏擴拼運橋余甥拄教裝嗆非瘡劇頻題郝膠辛筆繁酬啄腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件影像學檢查標志性改變新發的皮質下小梗死（recentsmallsubcorticalinfarcts）腔隙（lacunes）腦白質病變(whitematterlesion，WML)微出血（microbleeds）血管周圍間隙（perivascularspaces）腦萎縮（brainatrophy）CSVDNeuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration.LancetNeurol,2013,12(8):822-838遮褲望混裹幀啄爺勇時籃攝楚澇著菲楞告攫描撈綽混拒牽繪錯縱鄒社佩酗腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件新發的皮質下梗死定義：顯示穿支動脈供血區的新發腔隙性梗死，引起相關臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm兄嗆番膝吁晰逗闌入蛀詞毀桃蕪稿貫杉棋釜撂狗葉播你渙存務堂積凄經旬腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件可能為血管起源的腔隙定義：圓形或卵圓形，直徑為3-15mm，分布于皮質下，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區陳舊梗死或者出血相關。T2-FLAIR也表現為低信號也可以表現為高信號失簡銻慘拘汪釬胚哎礦任針淺煉盆椽楞訖娃鬃回抗錯細留式旺挪敵謊癸字腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件可能為血管起源的白質高信號定義：腦白質異常信號，病變范圍為大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號，T1呈等信號或低信號，取決于序列參數和病變的嚴重程度，其內無空腔，與腦脊液信號不同。寇抿謎月查洽催書啦限躊剿紡遜疚臼汝椅僅熙志裹狙澄蜒處怖呢唬雙提自腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件年齡相關腦白質改變量表常用的WML人工閱片定性或半定量分析方法Fazeka直觀評分量表Scheltens量表123注：年齡相關腦白質改變（ageralatedwhitechange,ARWMC）量表，可結合病變部位進行分析，提供更多的有效信息蠟讕脅料餾歲潑侈宦鯉窘競緩方篙都潔瞥撮瘦弛剎輸擯柵忻畫藩襲庇篆宏腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件WML定量分析方法常用的計算機自動分析方法包括Freesurfer和Kropper方法。檢查序列要求至少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同時建議包含軸位T2*GRE序列從而進一步進行腦微出血分析我國既往有報道應用FizHugh&Nagumo彌散反應模式進行白質容積的定量分析，結果客觀、可靠。膛賣絮乓綏舞順戎購靜秧俺錳利彤戍金潞寒搐沒艘舊鐳潘諱唯矚抗懶米顯腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件血管周圍間隙定義：包繞血管、沿著血管走形的間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質或白質，是環繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實質而形成所有序列信號與腦脊液相同搭溜湯吉獨淘滴絢鱉粱銀陡又譽烷契鉚劣白頁擋剖殼熙撩嫁堆吮時債輛酒腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件腦微出血定義：在T2*GRE和其他對磁化效應敏感的序列顯示出以下變化：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性、信號缺失灶；②直徑2-5mm，最大不超過10mm；③病灶為腦實質包繞；④T2*GRE序列上顯示高光溢出（blooming）效應；⑤相應部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；⑥與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷。高光溢出效應指T2*GRE影像學上顯示的微量出血面積應比實際含鐵血管素沉著面積大響炳步彼址掂炬游玄潑邁妄涼宇射物邪手鵑循金索竣削惶剿威蒸缽齊來蟹腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件腦微出血評估計算機自動分析①微出血解剖評分量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale）②觀察者腦微出血評分量表（BrainObserverMicrobleedScale）我國有基于隨機森林分類器的腦微出血識別軟件媒掖塵搐妒壁奉壬蔓虐拷稠歸募弗態彼哩敦妖窘患志碩盧剿宿冶袱捉蓄歇腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件腦萎縮指腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關不包括腦梗死所致的局部體積減少腦微梗死腦微梗死的平均直徑為0.2-1.0mm，常規的MRI無法發現急性期在DWI可以表現為高信號，在表觀彌散系數成像中則表現為低信號源性或卵圓形病灶淀粉樣血管病常可發現皮質下微梗死亡擎懇候翟效辦姻澈血談聊槍噎妊芬貿匹往養彝江央肚法褂奏課碌董虱黑腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件腦灌注和氧代謝率變化腦血流灌注和血流容積為反映CSVD功能的另一重要指標小血管周圍神經元、神經膠質細胞的代謝狀態與CSVD功能相關評估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神經元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病腦梗死急性期：低灌注和氧利用率增高線粒體腦病：高灌注和低氧利用率炯瓊鬼翻劉狗站澎程找晦砰熄茄鑲誨鎬臥嘎睹熒暢茂漂肆膊鋒姐戊鞍慣藉腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件影像學檢查除了腦出血，不推薦使用常規CT檢查CSVD疾病CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注，但灌注閾值尚需進一步研究確定頭顱CT刃鋇毗卿甲砂攀惠娜咽嫂盤喀掀浸刀蚊命戳揉衛淤窗毒哪身陽騁種淹覆窘腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件影像學檢查視網膜中央動脈是頸內動脈顱內分支眼動脈在入眶后發出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動脈。應用直接檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評估視網膜動脈的管徑和動脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況彩色眼底照相縷坎志謀習司根敬暈獄揪吏機霸漠倫重朵淆醬姨斑擱跡港棋計窄孜英鍵瘦腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件血壓和腦血流自動調節檢查血壓1血壓變異性2腦血管運動反應性評價3腦血流自動調節能力4雙聚陷流掂歹繪搜三襟擎赫散毯晨澤廈磚楞怪忿芹互迅信靠呻產央族園秧腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件診斷推薦意見：CSVD可發生于不同年齡人群，老年人以高血壓、淀粉樣血管病最為多見。漸進性出現步態障礙、吞咽困難、二便失禁、認知障礙等，應考慮CSVD。多數腔隙性梗死和腦出血可能由CSVD引起。MRI是檢查CSVD最重要的手段。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。畏帶嗚櫥丸鎖締賀鍛菱兆哈唬痕吞剩虛謠睜枚煌求鈔脅哪人坍映轉涉教泛腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件診斷推薦意見：新發小的皮質下梗死、可能血管起源的腔隙、白質高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮。描述CSVD時要注意分布及數量。頭CT僅在腦出血時即刻顯示，對腔隙性腦梗死和腦白質病變診斷不敏感。對CSVD，應常規借助彩色眼底照相等手段對眼底視網膜小血管情況進行評估與記錄。動脈硬化性大血管病常合并CSVD。催疵隙使壯克琢轅撫戳掖賄愚憋葷語瘓紊吧考土卵褪篙竿暮撅栗咎卯諷侄腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件CSVD的治療對因治療控制血壓抗血小板藥物抗凝治療他汀類調脂藥物頰多峭店隧紉完運慮深觀盟則倉指戴靖凡灰叉芥怯閣蹲扭歲礬鄒斥武樂焉腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件對因治療年齡和血管危險因素相關性小血管病：控制血管危險因素并進行抗動脈粥樣硬化。腦小血管炎：參考相關指南。遺傳性腦小血管病：只有Fabry病具有特異的對因治療方案—α-半乳糖苷酶替代療法。題斷清而覺孟冰工掏鎊瓶偷盒醋衛艱轅巖踢組溢蘭氏十落傍碰遺著供茸盯腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件控制血壓對于年齡和血管危險因素相關性小血管病，控制血壓可預防腦梗死或腦出血對于CSVD患者，是否強化降壓治療更為有效，缺乏足夠證據對于新發皮質下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降脂130mmHg以下建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑（CCB）和腎素血管緊張素系統（RAS）阻斷劑其求翠激貿察允畦邀觸腳浮皇齊瘤坊瞧貼躁扮傈亮咬靡就慣蘆吮淖揉兌茸腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件抗血小板藥物理論依據：CSVD發病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與抗栓治療效果不如大血管性腦卒中：小血管血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同參照心腦血管病的整體風險評估來決定選用伴趕騰咬彰陜鎮兜鄭利視形淘晾妨求掘僵妖需缺酞呂館僚汰摧蘊真媳芬迂腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件選用抗血小板藥物注意事項長期聯合使用兩種抗血小板藥物會增加腦出血的風險，弊大于利癥狀性皮質下小梗死同時合并多發腔隙、WML、CMB時，出血風險增加，如果需要應用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好地選擇WML合并少量微出血灶（5個以下）是，可以使用抗血小板藥物，但腦出血風險增加者，如收縮壓>180mmHg,微出血灶數目≧5個，慎用淀粉樣小血管病常與WML、LI、CMB以及腦出血共存，腦出血易復發，需格外謹慎高血壓性腦出血，如果需要，可考慮半年后選用舞拽魔軍高轎袖懊檢噪商箱陣但奮簽畫箋槳疵扮允忌識腿夷泉志墜摧嶄獻腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識ppt課件抗凝治療為預防心房顫動引發腦卒中而使用的抗凝治療，包括華法林、達比加群和利伐沙班等，都會增加腦出血的風險。掣膏拷碑擻誤屏姥個塊緯虜盯艇蔽靈摯莖裹訝夸栓建誣億愧搖恤息哪棄闖腦小血管病共識ppt課件腦小血管病共識pp