中國兒童重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識（2024）解讀20XX.XX.XXXXX01.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性、目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療原則02.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估方法03.常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術(shù)04.目錄Catalogue鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題及優(yōu)化策略05.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性、目的和意義PART01PICU患兒處于強烈應(yīng)激環(huán)境中，易發(fā)生疼痛、焦慮和恐懼。創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧、感染等因素，以及與父母分離、陌生環(huán)境、各種檢查和操作等都會加重這種應(yīng)激反應(yīng)。疼痛和焦慮的近期不良反應(yīng)包括對呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，遠期則影響生長發(fā)育、心理行為，還會給家庭和社會帶來負面影響。PICU患兒應(yīng)激環(huán)境下的生理心理反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療旨在應(yīng)用藥物和非藥物手段，緩解患兒的疼痛、焦慮，促進睡眠，誘導(dǎo)順行性遺忘，改善舒適度，核心目的是支持和保護器官功能。其主要目的包括使身體不適和疼痛最小化，減輕焦慮，控制躁動，降低代謝率，減輕代謝負擔，減少氧耗，實現(xiàn)器官支持與功能保護，同時減輕家長焦慮，改善醫(yī)患合作。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的核心目標鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療原則PART021在器官功能“不穩(wěn)定期”，應(yīng)予深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，降低機體代謝率和氧耗，避免過度應(yīng)激導(dǎo)致器官功能衰竭。在器官功能“相對穩(wěn)定期”，應(yīng)予淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抑制躁動，減少不良事件發(fā)生，促進器官功能早日康復(fù)。不同疾病階段的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動及疼痛的原因，在針對原因進行處理的同時，實施以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，只有充分鎮(zhèn)痛，才能實現(xiàn)理想鎮(zhèn)靜目標。關(guān)注照明、噪聲以及晝夜之分給患兒帶來的影響，任何引起患兒不適的環(huán)境及生理因素均應(yīng)及時處理，強調(diào)早期干預(yù)和以患兒為中心的人文關(guān)懷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的個體化實施目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略對機械通氣并接受持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的PICU患兒，不建議常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷。應(yīng)根據(jù)患兒病情制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標，并定時評估和調(diào)整。常用的鎮(zhèn)靜水平主觀評估方法有Comfort或Comfort?B、Richmond躁動?鎮(zhèn)靜量表，客觀評估常用腦電雙頻指數(shù)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的動態(tài)評估應(yīng)嚴格遵守個體化治療方案，避免過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少并發(fā)癥最有效的方法。呼吸抑制和低血壓、醫(yī)源性戒斷綜合征、譫妄等是常見的并發(fā)癥，需要采取相應(yīng)的防治策略。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的防治鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評估與調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估方法PART03自述量表的應(yīng)用自述量表適用于能對疼痛進行自我描述的兒童，如數(shù)字疼痛分級評分、視覺模擬評分和Wong?Baker面部疼痛量表，由患兒使用量表對疼痛進行自我評估。行為和生理學評估適用于無疼痛自我描述能力的嬰幼兒或有生理缺陷的兒童，如FLACC評分、修訂版FPS評分、CRIES評分和Comfort?B評分，由醫(yī)護人員根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)和生命體征進行客觀評估。行為和生理學評估方法疼痛評估Comfort或Comfort?B評分根據(jù)多個參數(shù)評定分值，總分不同范圍分別代表鎮(zhèn)靜過度、滿意和不足。主觀評估方法腦電雙頻指數(shù)是一種使用數(shù)字化腦電圖監(jiān)測技術(shù)的客觀評估方法，以0~100分表示腦電活動度，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65~85分，適用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況?？陀^評估方法鎮(zhèn)靜評估常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術(shù)PART04阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療PICU患兒急性手術(shù)和醫(yī)療疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，但使用時需注意其不良反應(yīng)和超說明書用藥問題。非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）對多種類型的輕中度疼痛有效，在以阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案中加用可改善術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物需求量。常用鎮(zhèn)痛藥物苯二氮?類藥物苯二氮?類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘等特性，但長時間使用大劑量與譫妄發(fā)生相關(guān)，需謹慎使用。α2?腎上腺素受體激動劑α2?腎上腺素受體激動劑如右美托咪定可用于長時間鎮(zhèn)靜，具有一定的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且較少引起呼吸抑制。常用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合用藥技術(shù)阿片類藥物聯(lián)合苯二氮?類或α2?腎上腺素受體激動劑持續(xù)靜脈輸注是臨床最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)，聯(lián)合用藥可使用最小劑量的藥物而取得最佳療效。01區(qū)域或局部麻醉技術(shù)區(qū)域或局部麻醉技術(shù)用于清創(chuàng)、動靜脈導(dǎo)管的置入、腰椎穿刺、胸引導(dǎo)管置入等操作，以含利多卡因的局部滲貼膏、乳膏等最常用。02患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)是由醫(yī)護人員確定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度自己調(diào)節(jié)給藥速度，以達到最佳鎮(zhèn)痛效果，適用于7歲及以上非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下有認知能力的兒童。03非藥物治療非藥物治療如按摩、音樂療法可以減輕疼痛、焦慮、降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需求，還可改善睡眠質(zhì)量。在實施侵入性操作之前，為<12月齡嬰兒提供口服蔗糖的非營養(yǎng)性吸吮也有鎮(zhèn)靜作用。04預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合不同機制的藥物和技術(shù)，可達到理想的鎮(zhèn)痛效果，不同藥物的協(xié)同作用既保證了有效鎮(zhèn)痛，同時最大限度地降低了不良反應(yīng)風險。05常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題及優(yōu)化策略PART05大多數(shù)注冊藥品沒有2歲以下和12歲以上兒童用藥記錄，推薦的使用劑量也來源于有限的指南和臨床試驗，因此兒童大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥屬超說明書用藥。使用部門應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)授權(quán)備案，應(yīng)用時需權(quán)衡利弊并充分告知。超說明書用藥問題兒科姑息鎮(zhèn)靜是對疾病終末期患兒進行的鎮(zhèn)靜，國際上尚無兒科姑息鎮(zhèn)靜的治療策略。采用個性化的治療，如何以個體化的最佳劑量達到最大療效是未來研究的目標。兒科姑息鎮(zhèn)靜的挑戰(zhàn)尚缺乏對神經(jīng)發(fā)育遲緩患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的研究，修訂的FLACC量表、非交流兒童疼痛檢查表可用于發(fā)育遲緩兒童的疼痛評估，但是否適用于PICU尚需進一步研究。神經(jīng)發(fā)育遲緩患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜困境鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題實施以患兒和家庭為中心的護理、減少環(huán)境噪聲、改善睡眠條件、避免藥物和物理束縛、允許早期活動，可能對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標產(chǎn)生重大影響。在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜決策時應(yīng)考慮患兒或家庭的需求、價值取向，保持家屬充分知情，并鼓勵其積極參與患兒護理。優(yōu)化環(huán)境和早期活動加強多學科協(xié)