ECMO患者相關并發癥的應急處理流程演講人：醫學生文獻學習出血01一、概述性質：ECMO過程中最常見、具威脅性且難處理的并發癥之一?臨床表現?直接表現：血液通過切口滲出至體表或流至體腔?間接表現：血紅蛋白濃度進行性降低、靜脈引流量下降、中心靜脈壓降低、脈壓降低、心率增快一、概述常見出血部位?主要部位：插管位置?術后情況：外科手術后患者，手術野易出血?其他部位：因全身性凝血功能障礙及應激反應，顱內、胃腸道、尿道、氣管等部位也可能出血二、原因凝血機制紊亂。外科性出血。其他原因：在ECMO期間，患者出現嚴重的應激反應，可表現為胃腸出血。三、出血的預防適度抗凝：ECMO期間需平衡抗凝，抗凝不足易致血栓，過度則引發出血。抗凝不足時小劑量追加肝素，直至達到ACT要求。?定時監測ACT：因ACT監測儀穩定性和患者個體差異，需密切觀察，定時監測并控制ACT。?藥物應用：ECMO期間適當使用前列環素類或抑肽酶等藥物，減少術后出血，防止血栓形成。?血小板監測與補充：ECMO期間血小板消耗嚴重，維持血小板在50×10?/L以上，低于該水平及時補充。四、活動性出血預防處理流程操作規范：啟動ECMO后，除非必要，維持原有靜脈通路，避免新靜脈通路、皮下及肌內注射。護理時保護黏膜，防止吸痰、放置鼻胃管和口腔護理等操作導致損傷出血。?加強外科止血：避免插管并發癥，細致處理手術創面止血。轉流中插管處明顯出血時，重新暴露，采用電灼、結扎血管、局部使用纖維蛋白膠等措施控制出血。四、活動性出血預防處理流程平衡凝血機制?監測評估：監測ACT、凝血和血小板功能、血小板計數、血漿纖維蛋白原含量等，評估凝血狀況。?成分補充：轉流中血小板計數低于50×10?/L或血漿纖維蛋白原低于1.0g/L時，進行相應補充。四、活動性出血預防處理流程平衡凝血機制?調整抗凝：調整肝素維持用量，循環支持時ACT控制在150-180s高危出血患者，纖維蛋白原濃度維持在1.5g/L以上，ACT控制在140-160s。肝素誘導性血小板減少癥患者，選用阿加曲班和重組水蛭素等替代藥物抗凝。?其他措施：運用涂層ECMO系統，減輕對肝素依賴及凝血機制影響；ECMO插管前按100mg/kg靜脈輸注氨基己酸，過程中按30mg/(kg?h)靜脈輸注，減輕纖溶出血并發癥。溶血02一、概述定義：應用ECMO期間，排除出血、血液稀釋等原因，血色素下降幅度>2g/dL，且血漿游離血紅蛋白>5mg/dL的情況。?臨床表現：血紅蛋白濃度下降、血漿游離血紅蛋白濃度上升（>100mg/dL）、血紅蛋白尿。?危害：ECMO過程中常見且嚴重的并發癥，可引發多種不良事件，影響患者生存和生活質量。?一、概述發病率：報道發病率在5%-18%。?影響因素：溶血程度通常隨輔助流量增加、輔助時間延長、紅細胞比容增加而加重。二、原因剪切力因素?紅細胞受高強度剪切力時會立即碎裂引發溶血。?在ECMO期間，即便低強度、周期性的剪切力，也能致使紅細胞發生漸進性溶血。?ECMO系統非生物材料表面影響?溶血與ECMO膜和/或管道相關。管道或膜中的血栓會激活補體、白細胞、血小板或凝血因子，進而促進凝血障礙，使紅細胞黏附在纖維蛋白上溶解。更換膜或管道后血漿游離血紅蛋白水平下降，可證實該理論。?非生物材料表面能通過血液中變性蛋白、補體等物質，改變紅細胞膜通透性，導致紅細胞腫脹、僵硬，變形能力降低，在外力作用下易破損，縮短紅細胞壽命。?二、原因離心泵頭血栓影響?離心泵長時間使用，其軸心處易產生血栓，致使離心泵轉動不穩定，或血栓在泵內轉動，直接對紅細胞造成機械性損傷。?靜脈血引流問題?ECMO過程中，若靜脈引流負壓過大，或是循環管路打折不暢，會顯著增加靜脈引流負壓，從而破壞紅細胞引發溶血。三、預防和處理預防措施?控制輔助流量和血細胞比容：ECMO期間避免不必要的高流量輔助，維持血細胞比容在0.30-0.35，減少紅細胞破壞風險。?控制靜脈引流負壓：將靜脈引流負壓控制在不超過300mmHg，靜脈引流量不足時，通過維持有效循環血量保證引流通暢，防止過度負壓。?縮短ECMO時間：提高心肺輔助效率，及時評估患者心肺功能恢復情況，盡可能縮短ECMO輔助時長。三、預防和處理處理措施?堿化尿液及維持尿量：出現血紅蛋白尿時，使用堿性藥物堿化尿液，維持尿量＞3mL/(kg?h)，減輕游離血紅蛋白對腎臟的毒性。?更換ECMO裝置：術中密切監測血漿游離血紅蛋白濃度，若出現無其他原因的嚴重溶血，且ECMO裝置內有血栓形成，及時更換局部或整套裝置。神經系統并發癥03一、概述主要病癥：中樞神經系統損傷是ECMO失敗重要原因，尤其對嬰幼兒影響大，主要包括缺血性卒中、腦出血、癲癇、全腦缺血-缺血缺氧性腦病、腦死亡等。不同模式風險差異：與V-VECMO相比，V-AECMO因直接動脈灌注及頸部血管插管，更易引發腦組織出血、供血不足或腦梗死。一、概述患病現狀：目前ECMO導致急性腦損傷的確切患病率尚不明確，且腦損傷監測常延遲，導致神經系統并發癥易被低估。?應對方向：醫務人員在臨床實踐與研究中，應對接受ECMO的患者進行標準化神經系統功能監測及評估，以便早期識別并及時干預。二、原因栓子栓塞?栓塞機制：ECMO期間，ECMO系統人工裝置產生的空氣、血凝塊或異物等栓子，經動脈插管進入體循環動脈系統，造成腦血管栓塞，引發局部出血。?加重因素：ECMO期間血液肝素化抗凝及患者凝血系統功能異常，使腦組織局部出血易發展為廣泛性出血，導致嚴重腦組織損傷。二、原因全身性缺血或缺氧?基礎狀況：需ECMO支持的患者因呼吸或/和循環功能嚴重障礙，術前存在全身性缺血、缺氧及代謝性酸中毒。?損傷因素：ECMO過程中，非生理性循環、血管插管位置不當、血液稀釋、氧合器氣體交換不良等，可能加重腦組織損傷或引發新的缺血缺氧性腦損傷缺血缺氧的腦組織在恢復供血時，還可能出現缺血-再灌注或缺氧-再氧合損傷。二、原因凝血功能異常?關鍵影響：凝血功能異常是腦出血及腦梗死的重要誘因。?變化原因：血液與大量人工材料表面接觸及抗凝治療，導致患者ECMO期間凝血系統功能不穩定。?早期預兆：ACT、血小板計數和血漿纖維蛋白原濃度等結果出現異常改變，預示腦部并發癥可能發生過度血液稀釋不僅影響凝血功能，還會促進腦組織水腫。三、預防措施安全的血管插管?選擇合適直徑的血管插管，運用安全插管技術。?啟動ECMO后，借助超聲或X線檢查確認插管位置，評估局部血流狀態。?對可能存在腦組織灌注不良的患者，及時調整插管位置，或建立額外的灌注、引流通道。三、預防措施維持循環、氣體交換及內環境穩定?合理選擇輔助血流量，適時調整心血管活性藥物用量與循環血容量，維持動脈血壓穩定，避免血壓異常波動。?密切監測動靜脈血氧飽和度與腦氧飽和度，及時糾正低氧血癥和代謝性酸中毒，通過提高供氧濃度和輔助血流量保障組織循環灌注。?關注氧合器氣體交換功能，確保有效氣體交換；保持正常頭位，利于顱內血供；經頸內靜脈向腦端插管，減輕腦出血風險。?充分鎮靜，減少躁動和癲癇發生，降低腦組織氧耗；容量補充時注意膠體滲透壓，維持COP接近生理值。三、預防措施穩定凝血功能策略?密切監測凝血系統功能，術中定期檢測ACT、血小板功能、血小板計數和血漿纖維蛋白濃度。?調整肝素用量，使ACT處于安全穩定范圍；術中維持血小板計數不低于100×10?/L

，及時補充缺乏的凝血因子。?無創性神經監測?應用腦電圖、經顱超聲多普勒、腦氧飽和度監測等多種神經監測評估工具，密切觀察中樞神經系統功能。?撤除鎮靜劑后，每日由ICU醫生和護士進行神經系統檢查，包括格拉斯哥昏迷指數量表評分、各項反射檢查、睜眼和瞳孔檢查等，嚴密監測瞳孔大小及光反應性。四、處理措施神經系統損傷的治療?針對中樞神經系統損傷類型和程度，進行出血和凝血功能調整、腦組織脫水處理，采用超濾、利尿藥物及插管引流等措施，條件允許時盡快開展高壓氧治療。?終止ECMO?若ECMO術前患者已存在明顯腦損傷，放棄使用ECMO治療。?術中出現中樞神經系統嚴重受損，如明顯腦出血、出血范圍擴大，或經臨床及物理學檢查顯示腦組織不可逆損傷、腦死亡的患者，停止ECMO支持。心臟壓塞04一、概述定義：心臟壓塞是由心包壓力增加導致所有心腔壓縮的病癥，是ECMO期間潛在的罕見且危及生命的并發癥。?發生率：在ELSO登記的心臟ECMO中，1985-2010年出血性心臟壓塞的歷史發生率為1.8%。對臨床表現及治療的影響：ECMO可能改變心臟壓塞的臨床表現與治療方式。有報道顯示，接受V-AECMO的患者，心臟壓塞典型的血流動力學結果不易出現，易造成治療延遲。二、原因主要原因：胸腔內出血，在胸腔和（或）心包腔引流不暢時可引發心臟壓塞。相關因素：對于心臟手術后的患者，ECMO期間血壓過度升高會增加出血，進而增加心臟壓塞的發生機會。二、原因主要表現：出現ECMO期間進行性加重的Beck三聯癥，即靜脈壓升高、動脈壓下降、心臟跳動微弱及心音遙遠。動脈血氧分壓上升、脈壓縮小和混合靜脈血氧飽和度下降及ECMO流量不能維持。最終影響：嚴重影響循環血流動力學的穩定。三、預防與處理合理控制ECMO輔助流量：輔助流量受循環血容量和回心血量影響，轉流時需補充容量、調整靜脈回流。V-AECMO期間，嚴重心功能不全需提高灌注流量，但易增加心臟后負荷。輔助流量應在維持循環及氣體交換穩定的前提下不過高，并依循環、呼吸功能改善及時降低。?控制正性肌力藥物使用：啟動ECMO后，循環功能穩定時盡量減少正性肌力藥物。以心臟輔助為主的患者，通過控制灌注流量維持動脈血壓，減少心臟做功，促進心臟功能恢復。三、預防與處理及時處理心臟壓塞：懷疑心臟壓塞立即處理，如在超聲引導下置入心包腔引流管，必要時開胸探查。胸腔內出血多且術后難止血的患者，可采取延時關胸，避免心臟壓塞影響循環。?糾正電解質濃度異常：ECMO預充時維持預充液正常鈣離子濃度，期間監測血漿鈣離子濃度，補充庫血時補鈣劑糾正低鈣血癥；密切監測血漿鉀離子濃度，通過調整補鉀濃度、利尿、透析、糾正酸中毒等維持正常水平。三、預防與處理主動脈內球囊反搏及心室輔助：左心功能不全病例可配合使用主動脈內球囊反搏，減輕左心后負荷、改善心臟舒張期灌注嚴重心功能不全且可能需輔助超2周的患者，條件允許時將ECMO過渡到心室輔助，減少并發癥。下肢缺血并發癥05一、概述ECMO相關性下肢遠端肢體缺血損傷是因置入ECMO插管，導致下肢血流量不足或血栓形成，使插管血管遠端肢體低灌注、缺血缺氧，出現皮膚溫度低、蒼白、花斑、發紺、發黑甚至肢體壞死。V-AECMO相關性下肢缺血并發癥發生率超20%，且多為重度。二、肢體狀況判斷標準肢體缺血判斷：V-AECMO治療患者多處于氣管插管、持續鎮靜鎮痛狀態，無法自主活動與表達。以6P征中的“皮膚蒼白和皮溫下降”，結合動脈插管側肢體皮溫下降、外觀蒼白或花斑、末梢再充盈時間延長、單側肌肉僵硬等為診斷依據聯合多普勒超聲檢查，若肢體遠端灌注壓力＜50mmHg，判定為缺血。?肢體過度灌注判斷：主要依據臨床表現，如肢體過度充血、腫脹、后期低氧，甚至出現骨筋膜室綜合征。三、預防下肢缺血并發癥護理流程監測下肢灌注：嚴密評估體外膜肺插管遠端肢體，包括遠端脈搏、顏色、溫度，檢查發紺、花斑、壞疽等；對清醒可溝通患者評估肢體感覺及活動能力，判斷是否存在6P征。?監測氧飽和度：采用近紅外光譜技術連續監測雙側下肢氧飽和度。?加強下肢護理：適當制動并抬高下肢，促進血液回流，防止瘀血做好下肢保暖。三、預防下肢缺血并發癥護理流程及時檢查評估：發現高度缺血損傷表現（如足背動脈搏動消失、肢體末端冰涼蒼白、足趾發黑），及時行彩色多普勒超聲檢查評估下肢血流。?建立側支循環：插管側肢體嚴重缺血時，在動脈插管側足背動脈建立遠端動脈灌注管增加下肢灌注，觀察穿刺處滲血情況，警惕假性血管瘤。?警惕血栓形成：用聽診器聽泵的聲音變化，觀察體外循環管路檢查血管鞘及連接管有無打折、受壓，必要時用生理鹽水或肝素生理鹽水沖管。三、預防下肢缺血并發癥護理流程用藥護理：協助醫生在股淺動脈灌注管內泵入抗凝劑，遵醫囑用擴管藥物，減少縮血管藥物應用。?加強指標監測：密切關注心肺功能嚴重受損患者的肝功能和尿量，每日監測肝腎功能，發生急性腎功能衰竭及時采取連續腎臟替代治療等措施。?緊急情況處理：明確下肢動脈血栓形成致缺血壞死，做好ECMO下機及動脈血栓取栓術準備確診筋膜腔室綜合征，配合做好切開處理術前準備。三、預防下肢缺血并發癥護理流程操作建議：插管時借助超聲、X線攝影和/或透視觀察血管、導線、套管，避免導管相關性并發癥；強化評估ECMO插管肢體遠端動脈，關注缺血性損傷體征。ECMO相關性低體溫06一、定義ECMO