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文檔簡介
中華護理學(xué)會團體標準
T/CNAS04—2019
住院患者身體約束護理
Nursingcareforinpatientswithphysicalrestraint
2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施
中華護理學(xué)會發(fā)布
T/CNAS04-2019
住院患者身體約束護理
1范圍
本標準規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。
本標準適用于各級各類醫(yī)院的注冊護士,其他醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。
2規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文
件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
WS/T367—2015醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范
3術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
3.1
身體約束physicalrestraint
使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體,限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及
自己身體的某部位。
3.2
最小化約束minimizingrestraint
最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動。
3.3
約束替代restraintalternative
可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施,如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。
3.4
約束用具restraintdevice
用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具,如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。
4縮略語
下列縮略語適用于本文件。
GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)
RASS:Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)
1
T/CNAS04-2019
5基本要求
5.1應(yīng)遵循最小化約束原則,當約束替代措施無效時實施約束。
5.2應(yīng)遵循患者有利原則,保護患者隱私及安全,對患者提供心理支持。
5.3約束過程中應(yīng)動態(tài)評估,醫(yī)護患三方應(yīng)及時溝通,調(diào)整約束決策。
6約束評估
6.1應(yīng)評估患者是否需要約束(見附錄A)。
6.2應(yīng)告知患者或監(jiān)護人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容,共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下,可先實
施約束,再行告知。
6.3應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑,選擇約束方式和用具(見附錄B)。
7約束實施
7.1約束時應(yīng)執(zhí)行查對制度,并進行身份識別。
7.2約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。
7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度,約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜,約束部位應(yīng)給予
皮膚保護。
7.4約束用具應(yīng)固定在患者不可及處,不應(yīng)固定于可移動物體上。
7.5約束中宜使用床檔,病床制動并降至最低位。
7.6應(yīng)動態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,及
時通知醫(yī)師。
7.7記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時間、實施者等。
8約束解除
8.1約束解除指征
a)患者意識清楚,情緒穩(wěn)定,精神或定向力恢復(fù)正常,可配合治療及護理,無攻擊、拔管行為或
傾向;
b)患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力;
c)支持生命的治療/設(shè)備已終止;
d)可使用約束替代措施。
8.2如多部位約束,宜根據(jù)患者情況逐一解除并記錄。
8.3約束用具應(yīng)專人專用,一次性約束用具使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理,重復(fù)使用的約束用具使用后應(yīng)按
產(chǎn)品說明書處理,并符合WS/T367要求。
2
T/CNAS04-2019
附錄A
(資料性附錄)
約束前評估內(nèi)容
A1.意識狀態(tài)
評估內(nèi)容評分
運動能力6分按吩咐運動
5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)
4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)
3分異常屈曲(去皮層狀態(tài))
2分異常伸展(去腦狀態(tài))
1分無反應(yīng)
語言能力5分正常交談
4分胡言亂語
3分只能說出單詞(不適當?shù)模?/p>
2分只能發(fā)音
1分不能發(fā)音
睜眼能力4分自發(fā)睜眼
3分能通過語言吩咐睜眼
2分通過疼痛刺激睜眼
1分不能睜眼
注:總分15分:正常清醒;12~14分:輕度意識障礙;9~11分:中度意識障礙;
4~8分:昏迷;3分:深昏迷
A2.肌力
0級:肌肉無任何收縮,完全癱瘓
1級:肌肉輕微收縮,但不能產(chǎn)生動作
2級:肢體收縮可引起關(guān)節(jié)活動,但不能對抗地心引力,即不能抬起
3級:肢體能對抗重力抬離床面,但不能抵抗阻力
4級:肢體能做對抗外界阻力的運動,但未達到正常
5級:肌力正常,運動自如
注:肌無力指肌力分級≤3級
A3.行為
有攻擊性(+4分):有暴力行為
非常躁動(+3分):試圖拔出管道
躁動焦慮(+2分):身體劇烈移動,無法配合治療
不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動
清醒平靜(0分):清醒自然狀態(tài)
3
T/CNAS04-2019
昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒,但可保持清醒超過十秒
輕度鎮(zhèn)靜(-2分):無法維持清醒超過十秒
中度鎮(zhèn)靜(-3分):對聲音有反應(yīng)
中度鎮(zhèn)靜(-4分):對身體刺激有反應(yīng)
昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應(yīng)
A4.治療/設(shè)備
治療/設(shè)備類型內(nèi)容
支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀
胱造瘺),氣管插管/切開導(dǎo)管、機械通氣,三腔二囊管,肺動脈導(dǎo)
管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏,動脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、
連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管、中心靜脈
導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等
非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管,氧氣面罩或鼻
導(dǎo)管、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶,鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管,
外周靜脈置管等
4
T/CNAS04-2019
附錄B
(資料性附錄)
約束方式和用具的選擇
患者情況約束方式約束用具
患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套
患者躁動、有攻擊性行為四肢約束
溫馨提示
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