中華護理學(xué)會團體標準

T/CNAS04—2019

住院患者身體約束護理

Nursingcareforinpatientswithphysicalrestraint

2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施

中華護理學(xué)會發(fā)布

T/CNAS04－2019

住院患者身體約束護理

1范圍

本標準規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。

本標準適用于各級各類醫(yī)院的注冊護士，其他醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T367—2015醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

身體約束physicalrestraint

使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和（或）觸及

自己身體的某部位。

3.2

最小化約束minimizingrestraint

最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動。

3.3

約束替代restraintalternative

可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。

3.4

約束用具restraintdevice

用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。

4縮略語

下列縮略語適用于本文件。

GCS：格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）

RASS：Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RichmondAgitation-SedationScale）

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T/CNAS04－2019

5基本要求

5.1應(yīng)遵循最小化約束原則，當約束替代措施無效時實施約束。

5.2應(yīng)遵循患者有利原則，保護患者隱私及安全，對患者提供心理支持。

5.3約束過程中應(yīng)動態(tài)評估，醫(yī)護患三方應(yīng)及時溝通，調(diào)整約束決策。

6約束評估

6.1應(yīng)評估患者是否需要約束（見附錄A）。

6.2應(yīng)告知患者或監(jiān)護人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實

施約束，再行告知。

6.3應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具（見附錄B）。

7約束實施

7.1約束時應(yīng)執(zhí)行查對制度，并進行身份識別。

7.2約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。

7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納1～2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予

皮膚保護。

7.4約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動物體上。

7.5約束中宜使用床檔，病床制動并降至最低位。

7.6應(yīng)動態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及

時通知醫(yī)師。

7.7記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時間、實施者等。

8約束解除

8.1約束解除指征

a）患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護理，無攻擊、拔管行為或

傾向；

b）患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力；

c）支持生命的治療/設(shè)備已終止；

d）可使用約束替代措施。

8.2如多部位約束，宜根據(jù)患者情況逐一解除并記錄。

8.3約束用具應(yīng)專人專用，一次性約束用具使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的約束用具使用后應(yīng)按

產(chǎn)品說明書處理，并符合WS/T367要求。

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T/CNAS04－2019

附錄A

（資料性附錄）

約束前評估內(nèi)容

A1.意識狀態(tài)

評估內(nèi)容評分

運動能力6分按吩咐運動

5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)

4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)

3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）

2分異常伸展（去腦狀態(tài)）

1分無反應(yīng)

語言能力5分正常交談

4分胡言亂語

3分只能說出單詞（不適當?shù)模?/p>

2分只能發(fā)音

1分不能發(fā)音

睜眼能力4分自發(fā)睜眼

3分能通過語言吩咐睜眼

2分通過疼痛刺激睜眼

1分不能睜眼

注：總分15分：正常清醒；12~14分：輕度意識障礙；9~11分：中度意識障礙；

4~8分：昏迷；3分：深昏迷

A2.肌力

0級：肌肉無任何收縮，完全癱瘓

1級：肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作

2級：肢體收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起

3級：肢體能對抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力

4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但未達到正常

5級：肌力正常，運動自如

注：肌無力指肌力分級≤３級

A3.行為

有攻擊性（+4分）：有暴力行為

非常躁動（+3分）：試圖拔出管道

躁動焦慮（+2分）：身體劇烈移動，無法配合治療

不安焦慮（+1分）：焦慮緊張但身體輕微移動

清醒平靜（0分）：清醒自然狀態(tài)

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T/CNAS04－2019

昏昏欲睡（-1分）：沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒

輕度鎮(zhèn)靜（-2分）：無法維持清醒超過十秒

中度鎮(zhèn)靜（-3分）：對聲音有反應(yīng)

中度鎮(zhèn)靜（-4分）：對身體刺激有反應(yīng)

昏迷（-5分）：對聲音及身體刺激都無反應(yīng)

A4.治療/設(shè)備

治療/設(shè)備類型內(nèi)容

支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管（膀

胱造瘺），氣管插管/切開導(dǎo)管、機械通氣，三腔二囊管，肺動脈導(dǎo)

管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏，動脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、

連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管、中心靜脈

導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物（血管活性藥物）等

非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻

導(dǎo)管、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，

外周靜脈置管等

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T/CNAS04－2019

附錄B

（資料性附錄）

約束方式和用具的選擇

患者情況約束方式約束用具

患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套

患者躁動、有攻擊性行為四肢約束