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文檔簡介
中華護理學會團體標準
T/CNAS04—2019
住院患者身體約束護理
Nursingcareforinpatientswithphysicalrestraint
2019-11-10發布2020-01-01實施
中華護理學會發布
T/CNAS04-2019
住院患者身體約束護理
1范圍
本標準規定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。
本標準適用于各級各類醫院的注冊護士,其他醫療機構可參照執行。
2規范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文
件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
WS/T367—2015醫療機構消毒技術規范
3術語和定義
下列術語和定義適用于本文件。
3.1
身體約束physicalrestraint
使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體,限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及
自己身體的某部位。
3.2
最小化約束minimizingrestraint
最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動。
3.3
約束替代restraintalternative
可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施,如環境改變、巡視、傾聽、陪伴等。
3.4
約束用具restraintdevice
用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具,如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。
4縮略語
下列縮略語適用于本文件。
GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)
RASS:Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)
1
T/CNAS04-2019
5基本要求
5.1應遵循最小化約束原則,當約束替代措施無效時實施約束。
5.2應遵循患者有利原則,保護患者隱私及安全,對患者提供心理支持。
5.3約束過程中應動態評估,醫護患三方應及時溝通,調整約束決策。
6約束評估
6.1應評估患者是否需要約束(見附錄A)。
6.2應告知患者或監護人或委托人約束的相關內容,共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下,可先實
施約束,再行告知。
6.3應根據評估結果和醫囑,選擇約束方式和用具(見附錄B)。
7約束實施
7.1約束時應執行查對制度,并進行身份識別。
7.2約束用具的使用應遵循產品使用說明。
7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度,約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜,約束部位應給予
皮膚保護。
7.4約束用具應固定在患者不可及處,不應固定于可移動物體上。
7.5約束中宜使用床檔,病床制動并降至最低位。
7.6應動態觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現并發癥,及
時通知醫師。
7.7記錄約束的原因、部位、用具、執行時間、實施者等。
8約束解除
8.1約束解除指征
a)患者意識清楚,情緒穩定,精神或定向力恢復正常,可配合治療及護理,無攻擊、拔管行為或
傾向;
b)患者深度鎮靜狀態、昏迷、肌無力;
c)支持生命的治療/設備已終止;
d)可使用約束替代措施。
8.2如多部位約束,宜根據患者情況逐一解除并記錄。
8.3約束用具應專人專用,一次性約束用具使用后應按醫療廢物處理,重復使用的約束用具使用后應按
產品說明書處理,并符合WS/T367要求。
2
T/CNAS04-2019
附錄A
(資料性附錄)
約束前評估內容
A1.意識狀態
評估內容評分
運動能力6分按吩咐運動
5分對疼痛刺激產生定位反應
4分對疼痛刺激產生屈曲反應
3分異常屈曲(去皮層狀態)
2分異常伸展(去腦狀態)
1分無反應
語言能力5分正常交談
4分胡言亂語
3分只能說出單詞(不適當的)
2分只能發音
1分不能發音
睜眼能力4分自發睜眼
3分能通過語言吩咐睜眼
2分通過疼痛刺激睜眼
1分不能睜眼
注:總分15分:正常清醒;12~14分:輕度意識障礙;9~11分:中度意識障礙;
4~8分:昏迷;3分:深昏迷
A2.肌力
0級:肌肉無任何收縮,完全癱瘓
1級:肌肉輕微收縮,但不能產生動作
2級:肢體收縮可引起關節活動,但不能對抗地心引力,即不能抬起
3級:肢體能對抗重力抬離床面,但不能抵抗阻力
4級:肢體能做對抗外界阻力的運動,但未達到正常
5級:肌力正常,運動自如
注:肌無力指肌力分級≤3級
A3.行為
有攻擊性(+4分):有暴力行為
非常躁動(+3分):試圖拔出管道
躁動焦慮(+2分):身體劇烈移動,無法配合治療
不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動
清醒平靜(0分):清醒自然狀態
3
T/CNAS04-2019
昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒,但可保持清醒超過十秒
輕度鎮靜(-2分):無法維持清醒超過十秒
中度鎮靜(-3分):對聲音有反應
中度鎮靜(-4分):對身體刺激有反應
昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應
A4.治療/設備
治療/設備類型內容
支持生命的治療/設備顱內壓監測或留置腦室引流管、胸腔導管、T管、恥骨上導尿管(膀
胱造瘺),氣管插管/切開導管、機械通氣,三腔二囊管,肺動脈導
管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏,動脈導管、體外膜肺氧合管路、
連續腎臟替代治療管路、脈搏指數連續心排量監測導管、中心靜脈
導管、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物(血管活性藥物)等
非支持生命的治療/設備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管,氧氣面罩或鼻
導管、監護導聯、脈搏血氧儀、血壓袖帶,鼻胃管、氣囊導尿管,
外周靜脈置管等
4
T/CNAS04-2019
附錄B
(資料性附錄)
約束方式和用具的選擇
患者情況約束方式約束用具
患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套
患者躁動、有攻擊性行為四肢約束
溫馨提示
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