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文檔簡介

中華護理學會團體標準

T/CNAS04—2019

住院患者身體約束護理

Nursingcareforinpatientswithphysicalrestraint

2019-11-10發布2020-01-01實施

中華護理學會發布

T/CNAS04-2019

住院患者身體約束護理

1范圍

本標準規定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。

本標準適用于各級各類醫院的注冊護士,其他醫療機構可參照執行。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

WS/T367—2015醫療機構消毒技術規范

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

身體約束physicalrestraint

使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體,限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及

自己身體的某部位。

3.2

最小化約束minimizingrestraint

最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動。

3.3

約束替代restraintalternative

可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施,如環境改變、巡視、傾聽、陪伴等。

3.4

約束用具restraintdevice

用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具,如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。

4縮略語

下列縮略語適用于本文件。

GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)

RASS:Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)

1

T/CNAS04-2019

5基本要求

5.1應遵循最小化約束原則,當約束替代措施無效時實施約束。

5.2應遵循患者有利原則,保護患者隱私及安全,對患者提供心理支持。

5.3約束過程中應動態評估,醫護患三方應及時溝通,調整約束決策。

6約束評估

6.1應評估患者是否需要約束(見附錄A)。

6.2應告知患者或監護人或委托人約束的相關內容,共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下,可先實

施約束,再行告知。

6.3應根據評估結果和醫囑,選擇約束方式和用具(見附錄B)。

7約束實施

7.1約束時應執行查對制度,并進行身份識別。

7.2約束用具的使用應遵循產品使用說明。

7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度,約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜,約束部位應給予

皮膚保護。

7.4約束用具應固定在患者不可及處,不應固定于可移動物體上。

7.5約束中宜使用床檔,病床制動并降至最低位。

7.6應動態觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現并發癥,及

時通知醫師。

7.7記錄約束的原因、部位、用具、執行時間、實施者等。

8約束解除

8.1約束解除指征

a)患者意識清楚,情緒穩定,精神或定向力恢復正常,可配合治療及護理,無攻擊、拔管行為或

傾向;

b)患者深度鎮靜狀態、昏迷、肌無力;

c)支持生命的治療/設備已終止;

d)可使用約束替代措施。

8.2如多部位約束,宜根據患者情況逐一解除并記錄。

8.3約束用具應專人專用,一次性約束用具使用后應按醫療廢物處理,重復使用的約束用具使用后應按

產品說明書處理,并符合WS/T367要求。

2

T/CNAS04-2019

附錄A

(資料性附錄)

約束前評估內容

A1.意識狀態

評估內容評分

運動能力6分按吩咐運動

5分對疼痛刺激產生定位反應

4分對疼痛刺激產生屈曲反應

3分異常屈曲(去皮層狀態)

2分異常伸展(去腦狀態)

1分無反應

語言能力5分正常交談

4分胡言亂語

3分只能說出單詞(不適當的)

2分只能發音

1分不能發音

睜眼能力4分自發睜眼

3分能通過語言吩咐睜眼

2分通過疼痛刺激睜眼

1分不能睜眼

注:總分15分:正常清醒;12~14分:輕度意識障礙;9~11分:中度意識障礙;

4~8分:昏迷;3分:深昏迷

A2.肌力

0級:肌肉無任何收縮,完全癱瘓

1級:肌肉輕微收縮,但不能產生動作

2級:肢體收縮可引起關節活動,但不能對抗地心引力,即不能抬起

3級:肢體能對抗重力抬離床面,但不能抵抗阻力

4級:肢體能做對抗外界阻力的運動,但未達到正常

5級:肌力正常,運動自如

注:肌無力指肌力分級≤3級

A3.行為

有攻擊性(+4分):有暴力行為

非常躁動(+3分):試圖拔出管道

躁動焦慮(+2分):身體劇烈移動,無法配合治療

不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動

清醒平靜(0分):清醒自然狀態

3

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昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒,但可保持清醒超過十秒

輕度鎮靜(-2分):無法維持清醒超過十秒

中度鎮靜(-3分):對聲音有反應

中度鎮靜(-4分):對身體刺激有反應

昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應

A4.治療/設備

治療/設備類型內容

支持生命的治療/設備顱內壓監測或留置腦室引流管、胸腔導管、T管、恥骨上導尿管(膀

胱造瘺),氣管插管/切開導管、機械通氣,三腔二囊管,肺動脈導

管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏,動脈導管、體外膜肺氧合管路、

連續腎臟替代治療管路、脈搏指數連續心排量監測導管、中心靜脈

導管、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物(血管活性藥物)等

非支持生命的治療/設備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管,氧氣面罩或鼻

導管、監護導聯、脈搏血氧儀、血壓袖帶,鼻胃管、氣囊導尿管,

外周靜脈置管等

4

T/CNAS04-2019

附錄B

(資料性附錄)

約束方式和用具的選擇

患者情況約束方式約束用具

患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套

患者躁動、有攻擊性行為四肢約束

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