男科醫院退費協議書范本?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（男科醫院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方男科醫院接受了相關醫療服務，現因[具體退費原因]，經雙方友好協商，就退費事宜達成如下協議：一、服務內容及費用明細甲方在乙方男科醫院接受的服務項目及對應費用如下：1.[服務項目1]：費用為人民幣[X]元。該服務項目具體描述為[詳細說明該服務項目的具體內容、治療手段、預期效果等]。2.[服務項目2]：費用為人民幣[X]元。其詳細內容包括[對該服務項目的具體情況進行闡述]。3.......（如有多個服務項目，依次詳細列出）以上各項服務費用總計人民幣[X]元。二、退費原因說明甲方陳述并經乙方確認，退費原因為[詳細說明退費原因，如服務未達到預期效果、醫療服務存在瑕疵、自身病情變化無需繼續該服務等]。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還相應費用。有權對退費過程中乙方的操作進行監督，確保退費流程合規、公正。2.義務向乙方提供真實、準確的個人信息及與服務相關的病歷資料、繳費憑證等，以便乙方核實退費情況。配合乙方完成退費手續的辦理，按照乙方要求簽署相關文件、提供必要的協助。（二）乙方權利與義務1.權利有權對甲方提出的退費申請進行審核，根據本協議及相關規定決定是否同意退費以及退費的具體金額。有權要求甲方提供必要的證明材料以核實退費原因及退費金額的合理性。2.義務在收到甲方退費申請及相關材料后，應在[具體工作日]內進行審核，并將審核結果書面通知甲方。若審核通過，應按照本協議約定及時辦理退費手續，將應退款項支付至甲方指定的賬戶。對甲方提供的個人信息及病歷資料等予以保密，不得泄露給任何第三方。四、退費金額及支付方式（一）退費金額經雙方協商一致，乙方同意退還甲方的費用金額為人民幣[X]元。該金額是根據甲方實際接受的服務情況、退費原因以及相關法律法規的規定確定的。具體計算方式如下：1.對于已實際發生且甲方已享受的服務項目，按照該服務項目收費標準的[X]%計算已發生費用（如因甲方原因導致部分服務無法進行但乙方已產生相應成本的，該部分成本應從退費金額中扣除）。2.將甲方支付的總費用減去已發生費用，得出應退費用金額。（二）支付方式乙方應在本協議生效后的[具體工作日]內，通過以下方式將應退款項支付至甲方指定的賬戶：1.銀行轉賬開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.其他方式（如有）：__________________甲方應確保提供的收款賬戶信息準確無誤，如因甲方提供信息錯誤導致退費延遲或無法成功支付，乙方不承擔任何責任。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或隱瞞與退費相關的重要事實，乙方有權拒絕退費申請，并要求甲方承擔因此給乙方造成的全部損失（包括但不限于乙方為甲方提供服務已產生的成本、因退費事宜導致的業務損失、法律糾紛處理費用等）。2.如甲方未按照本協議約定配合乙方辦理退費手續，導致退費延遲或無法完成的，乙方有權暫停辦理退費事宜，并要求甲方按照應退費用金額的[X]%支付違約金。若甲方在乙方通知后的[具體工作日]內仍未完成配合手續，乙方有權解除本協議，且無需退還已收取的任何費用，同時甲方應按照應退費用金額的[X]%支付違約金給乙方。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間進行審核或未及時通知甲方審核結果，每逾期一日，應按照應退費用金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方審核通過后未按照約定的時間和方式支付應退款項，每逾期一日，應按照應退費用金額的[X]%向甲方支付違約金。如逾期超過[具體工作日]，甲方有權解除本協議，并要求乙方除支付應退款項外，還應按照應退費用金額的[X]%支付違約金，同時承擔甲方因主張權利而產生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：____________