內科泌尿系統考試復習輔導

第一單元尿液檢查

一、血尿

（一）概念血尿是指尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查紅細胞＞3個/高倍視野。

需經顯微鏡才能確定者稱鏡下血尿，尿液呈洗肉水樣或血色者稱肉眼血尿。血

尿應先與紅色尿（血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物致紅色尿等）及假性血尿（如：

月經污染尿）相鑒別。

（二）血尿的常見原因泌尿系統任何部位的出血都可造成血尿，臨床可分為腎

小球源性血尿和非腎小球源性血尿，前者見于各種。腎小球腎炎，后者常見于

泌尿系統感染、結核、結石、創傷及腫瘤。

（三）腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別腎小球源性血尿的特征是：

全程血尿、無痛性血尿、尿中無凝血，可見紅細胞管型、變形紅細胞為主（〉70%）

以及伴有其他腎小球疾病表現。尿三杯試驗可以幫助判斷是否為全程血尿。患

者在一次排尿過程中，收集初、中、終各段的尿液鏡檢紅細胞。初段血尿提示前

尿道病變，終末血尿提示膀胱三角區、后尿道、精囊、前列腺病變，全程血尿

提示膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

二、蛋白尿

（一）概念成人尿蛋白量超過150mg/d稱為蛋白尿，超過3.5g/d稱為大量

蛋白尿。

（二）分類臨床上可分為生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器質性疾病

引起的蛋白尿。根據發病機制，后者還可分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白

尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及組織性蛋白尿。根據尿蛋白的選擇性還可

分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿，前者見于微小病變腎病和早期糖尿病腎

病，后者見于其他各種腎小球疾病。

三、管型尿

（…）概念管型是由蛋白在腎小管腔內凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以

偶見透明管型，若易見到透明管型（＞1個/低倍視野）或見到其他管型，則

被稱為管型尿。

（-）管型的分類見表15-1。表15-1管型的分類

第二單元腎小球疾病

第一節概述

一、原發性腎小球疾病的臨床與病理分類

1.原發性腎小球疾病的臨床分類原發性腎小球疾病的臨床分類（1）急性腎小

球腎炎。）急性腎小球腎炎。（2）急進性腎小球腎炎。）急進性腎小球腎炎。

（3）慢性腎小球腎炎。）慢性腎小球腎炎。（4）隱匿性腎小球腎炎。）隱

匿性腎小球腎炎。（5）腎病綜合征。）腎病綜合征。

2.原發性腎小球疾病的病理分類依據世界衛生組（年制訂的腎小球疾病病理學

分類標準：依據世界衛生組（WH0）1995年制訂的腎小球疾病病理學分類標準：）

（1）輕微病變性腎小球腎炎（圖）輕微病變性腎小球腎炎（）。（2）

局灶性節段性病變。）局灶性節段性病變。（3）彌漫性腎小球腎炎：）彌漫

性腎小球腎炎：1）膜性腎?。▓D5-4-4）02）增生性腎炎：①系膜增生性腎

小球腎炎（圖5-4-2）。②毛細血管內增生性腎小球腎炎（圖5-3-1）0③系膜

毛細血管性腎小球腎炎（圖5-4-3）。④新月體性腎小球腎炎（圖5-3-2）。3）

硬化性腎小球腎炎。（4）未分類的腎小球腎炎

微小病變隸屬于輕微腎小球病變，局灶性腎小球腎炎和局灶性節段性腎小球硬

化均隸屬于局灶性節段性腎小球病變。盡管腎小球疾病的臨床和病理類型之間

有一定聯系，盡管腎小球疾病的臨床和病理類型之間有一定聯系，但腎活檢仍

是確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要手段，正確的病理診斷又必須與

臨床密切結合。理類型和病變程度的必要手段，正確的病理診斷又必須與臨床

宓?］刃在人

第二香%性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾

病。其特點為急性起病，患者出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓血尿、血尿蛋

白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質血癥。多見鏈球菌感染后，而其他

細菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。以下主要介紹鏈球菌感染后急于鏈球菌感

染鏈球菌感染性腎小球腎炎。

一、病因和發病機制本病常因B溶血性鏈球菌致腎炎菌株（常見為A組12

型等）感染所致，常見于上呼溶血性鏈球菌“致腎炎菌株致腎炎菌株”（型等）

吸道感染（常為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多見膿皰瘡）等鏈球菌感染后。

本病主要是由感染所誘發的免疫反應引起，鏈球菌的致病抗原（至今未明），通

過循環免疫復合物或原位免疫復合物形成，誘發免疫炎癥反應導致腎臟病變。

二、臨床表現多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅感染后1?3周起病。

本病起病較急，病情輕重不一。預后大多良好，?？稍跀翟聝扰R床自愈。本病

典型者具有以下表現：L尿異常兒乎全部患者均有腎小球源性血尿腎小球源

性血尿，約40%患者可有肉眼血尿，常為起病首腎小球源性血尿發癥狀和患者

就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數患者（〈20%患者）可呈腎病綜合征范

圍的大量蛋白尿。此外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多，并常有顆粒管型

和紅細胞顆粒管型和紅細胞管型等。管型

2.水腫80%以上患者有水腫，常為起病的初發表現，典型表現為晨起眼瞼水腫或

伴有下肢輕度可凹性水腫，少數嚴重者可波及全身。

3.高血壓約80%患者出現一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關，利尿后

血壓可逐漸恢復正常。少數患者可出現嚴重高血壓、甚至高血壓腦病。

4.腎功能異常起病早期可因腎小球濾過率下降、水鈉潴留而尿量減少，少數患

者甚至少尿。僅有極少數患者可表現為急性腎衰竭，易與急進性腎炎相混淆。下

降，周內漸恢復正常，

5.免疫學檢查異常起病初期血清補體C3下降，于8周內漸恢復正常，對提示

本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍?”滴度可升高，提示其近期內曾有

過鏈球菌感染滴度可升高，很大?；颊哐蹇规溓蚓苎氐味瓤缮咛崾?/p>

其近期內曾有過鏈球菌感染。

三、診斷和鑒別診斷于鏈球菌感染后1?3周發生血尿、蛋白尿、水腫和高血

壓，甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現，伴血清補體C3下降，病情

于發病8周內可逐漸減輕至完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。需要

鑒別的有：1.以急性腎炎綜合征起病的其他腎小球疾?。?）其他病原感染后

急性腎炎：許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于

多種病毒感染極期或感染后3?5天,病毒感染后急性腎炎多數臨床表現較輕,

常不伴血清補體降低，腎功能一般正常，臨床過程自限。（2）系膜毛細血管

性腎炎：臨床上除表現急性腎炎綜合征外，經常伴腎病綜合征，病變持續無

自愈傾向。50%?70%患者有持續性低補體血癥，8周內不恢復。（3）系膜增

生性腎炎（IgA及非IgA腎病）：患者血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎

病患者疾病潛伏期短，可在感染后數小時至數日內出現肉眼血尿，血尿可反復

發作，部分患者血清IgA升高。2.急進性腎小球腎炎除急性腎炎綜合征外，

常以早期出現少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現急性腎

衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時做腎活檢以明確診斷。3.全身系統性疾病

腎臟受累系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫瘢腎炎等可呈現急性腎炎綜合征，但

多伴有其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查，可資鑒別。當臨床診斷困

難時，急性腎炎綜合征患者需考慮進行腎活檢以明確診斷、指導治療。腎腎活

檢的臨床指征為：活檢的臨床指征為：周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化

者；①少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者；個月而無好轉趨勢

者；②病程超過2個月而無好轉趨勢者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。③

急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

四、治療原則本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應予透析，待

其自然恢復。本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應予透析，待

其自然恢復。不宜應用激素及細胞毒類藥物。用激素及細胞毒類藥物

1.一般治療急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后

逐步增加活動量。急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復

正常后逐步增加活動量急性期應予低鹽（每日3g以下）飲食。明顯少尿的急

性腎衰竭者需限制液體入量。氮質血癥時應限制蛋白質攝入，以優質動物蛋白

為主。

2.治療感染灶以往主張病初注射青霉素10?14天，但其必要性現有爭議。反

復發作的慢性扁桃體炎，待病情穩定后應考慮做扁桃體摘除，術前、術后兩周需

注射青霉素。

3.對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預防心腦并發癥的發生。通常利尿治療有

效。利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。

4.透析治療少數發生急性腎衰竭而有透析指征時，應及時透析以幫助患者度過

急性期。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復，--般不需要長期維持

透析。

1.按照病理學分類新月體性腎小球腎炎屬于OA.硬化性腎小球腎炎B.膜性腎

病C.增生性腎炎D.局灶性節段性病變E.彌漫性腎小球腎炎『正確答案』C『答

案解析』依據世界衛生組（WH0）1995年制訂的腎小球疾病病理學分類標準：（1）

輕微病變性腎小球腎炎（2）局灶性節段性病變（3）彌漫性腎小球腎炎：1）

膜性腎病2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎。②毛細血管內增生性腎

小球腎炎。③系膜毛細血管性腎小球腎炎。④新月體性腎小球腎炎。3）硬化性

腎小球腎炎。（4）未分類的腎小球腎炎

2.確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要手段是（）A.腎功能B.肌酎

清除率C.尿蛋白分析

D.臨床癥狀E.腎活檢『正確答案』E3.不屬于急性腎小球腎炎常見癥狀的

是（）A.血尿B.可凹性水腫C.高血壓D.發燒E.少尿『正確答案』D4.提示

急性腎小球腎炎患者發病前曾患過猩紅熱的化驗指標是OA.血沉B.抗鏈“0”

C.血清補體D.C反應蛋白E.尿紅細胞『正確答案』B5.除溶血性鏈球菌以外

的其他病毒感染后急性腎炎，化驗特點是（）A.血尿明顯B.蛋白尿明顯C.血

沉增快D.常有伴有補體降低E.抗鏈“0”陰性『正確答案』E『答案解析』許

多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于多種病毒感染極

期或感染后3?5天，病毒感染后急性腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補

體降低，腎功能一?般正常，臨床過程自限。6.系膜毛細血管性腎炎常表現為

（）A.腎病綜合征B.惡性高血壓C.補體正常D.急性腎衰E.低膽固醇血癥

『正確答案』A『答案解析』系膜毛細血管性腎炎：臨床上除表現急性腎炎綜

合征外，經常伴腎病綜合征，病變持續無自愈傾向。50%?70%患者有持續性低

補體血癥，8周內不恢復。7.急性腎小球腎炎治療中不包括（）A.臥床休息B.

注射青霉素C.激素

D.利尿、降血壓E.透析I1正確答案』C

急進性腎小球腎炎第三節急進性腎小球腎炎

輔導要點：（1）概念（了解）（2）常見病因（了解，難點，抓住關鍵點）（3）

診斷與鑒別診斷（熟悉）（4）治療（掌握）

一、概念急進性腎小球腎炎（急進性腎小球腎炎（RPGN）指在腎炎綜合征（血

尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎上）指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫

和高血壓）短期內出現少尿、無尿，腎功能急驟進展，短期內到達尿毒癥的一

組臨床綜合征。短期內出現少尿、無尿，腎功能急驟進展，短期內到達尿毒癥

的組臨床綜合征。本病的病理改變特征為腎小囊內細胞增生、纖維蛋白沉積，

又名新月體性腎炎。該病病情危重、病理改變特征為腎小囊內細胞增生、纖維

蛋白沉積，又名新月體性腎炎預后差，但如能早期明確診斷并根據各種不同的

病因及時采取正確的治療，可明顯改善患者的預后。

二、常見病因及RPGN分型RPGN分為三種類型，具有不同的腎臟病理改變：①

I型又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在抗GBM抗體，免疫熒光為IgG

及C3沿腎小球毛細血管壁呈線條樣沉積，電鏡下腎小球內無電子致密物沉積，

約占RPGN中20%o②II型又稱免疫復合物型，血中存在循環免疫復合物，免

疫熒光為IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區和毛細血管壁，光鏡下可見腎小球

內皮細胞和系膜細胞增生，約占RPGN中40%o③m型在免疫熒光上為少或無

免疫復合物型，而光鏡下?？梢娔I小球節段性纖維素樣壞死，80%患者血中存

在抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，該型約占RPGN中40%。應注意RPGNI

型中約30%可同時ANCA陽性。我國ANCA陽性的RPGN中pANCA多于cANCA,

其特異性靶抗原分別為髓過氧化物酶（MP0）和蛋白酶3（PR3）,分別多見于顯微

鏡下多動脈炎和韋格納肉芽腫這兩種血管炎。急診檢測血清中抗GBM抗體和

ANCA往往可以在腎活檢之前明確診斷，對早期、及時明確診斷及治療具有重要

意義。

三、診斷與鑒別診斷臨床上出現急性腎炎綜合征伴急性腎衰竭應懷疑到本病，

但本病的確診需依靠病理診斷，本病的病理改變特征為腎小囊內細胞增生、纖

維蛋白沉積，又名新月體性腎炎，我國目前采用的新月體性腎炎的診斷標準為

腎穿刺標本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）

形成。L引起少尿型急性腎衰竭的非腎小球病（1）急性腎小管壞死常有明確

的腎缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞等誘因，臨床上以腎小管損害為主，一般

無急性腎炎綜合征。（2）急性過敏性間質性腎炎常有用藥史，可有過敏史，多

有腎小管和腎間質損害的表現，如與腎功能下降不平行的貧血（貧血相對較重）、

腎性糖尿、低血鉀和酸中毒。腎活檢可明確診斷。（3）梗阻性腎病常突發或

急驟出現無尿，無急性腎炎綜合征表現，B超、膀胱鏡檢查和逆行尿路造影可

證實梗阻的存在。2.引起急進性腎炎綜合征的其他腎小球疾?。?）繼發性腎

炎：系統性紅斑狼瘡腎炎和過敏性紫瘢腎炎均可引起新月體性腎炎。（2）重癥

毛細血管內增生性腎小球腎炎和重癥系膜毛細血管性腎小球腎炎等臨床上可呈

急進性腎炎綜合征。常需腎活檢協助診斷。

四、治療原則RPGN進展快，如能早期診斷，及時予以強化免疫抑制治療，可改

善患者預后。進展快，如能早期診斷，及時予以強化免疫抑制治療，改善患者

預后甲潑尼龍沖擊療法（/（kg?次）（一般1.甲潑尼龍沖擊療法（MP）:甲

潑尼龍靜脈點滴10?15mg/（次）（一般500?甲潑尼龍沖擊療法）甲潑尼

龍靜脈點滴?/（?lOOOmg）,每天或隔日1次共3?4次為一個療程）,

每天或隔日），?次為一個療程。必要時可再用1?2個療程。接著應用接

著應用/（kg?d）（?60mg/d）并于數周后逐漸減量）（40~口服潑尼松Img

/（/（）（/）并于數周后逐漸減量。該方法適用于所有三種類型的RPGN,

但對II、HI型效果較好。常見的副作用有水鈉潴留、高血壓、m糖升高、消化

道出血和感染等。常用藥物為環磷酰胺（/（kg7）（一般100?150mg/d）,）

（一般2.細胞毒藥物:常用藥物為環磷酰胺（CTX）2mg/（常用藥物為環磷酰

胺）/（）（?/）,左右。也可應用CTX靜脈沖擊。該藥物對H、III型

效果較為肯定。常見的副作用為總量8g左右肝功能損害、骨髓抑制、消化道

癥狀、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其他細胞毒藥物還有鹽酸氮芥、

硫唾喋吟和霉酚酸酯（MMF）等。3.血漿置換（PE）:強化血漿置換指每天或隔

天應用新鮮血漿或5%自蛋白將患者血漿置換出2?4L,是I型RPGN的首選治

療方法的首選治療方法。一般患者需置換10次左右方可使抗體轉陰。是然

而在I型RPGN患者出現無尿，血肌酎〉600umol/L,腎活檢中85%的腎小球

有大新月體時則不再建議應用血漿置換，除非患者出現肺出血時用于挽救生命。

對于威脅生命的肺出血，特別是ANCA相關的RPGNIH型，血漿置換控制肺出血

的作用較為肯定、迅速。血漿置換的主要副作用為感染、出血、溶血及低血鈣

等。4.其他:大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可短期控制免疫炎癥反應。常用劑量為

0.4g/（kg-d）,連續應用3~5天。但因其費用昂貴，目前一般主要用于患

者一般情況較差、有明顯感染性疾病而不能耐受強化免疫抑制療法者。對于慢

性腎功能不全、尿毒癥的治療則同?般患者如保護殘余腎功能，預防感染、避免

應用腎毒性藥物，必要時開始血液凈化療法。病情平穩后半年可考慮腎移植。

對于I型RPGN應在血清抗GBM抗體轉陰后半年方可進行腎移植以避免移植后

復發。LIII型RPGN患者常有A.ANAB.ASOC.ANCAD.ENA抗體E.抗GBM抗

體『正確答案』C2.I型乂稱抗腎小球基底膜抗體型的RPGN患者常有A.ANA

B.ASOC.ANCAD.ENA抗體E.抗GBM抗體f正確答案』E3.急進性腎小球腎炎

治療的主要措施是A.嚴格臥床休息B.積極利尿和降血壓C.血液凈化療法D.

予以強化免疫抑制治療E.腎移植『正確答案』D（4-5題共用題干）A.甲潑

尼龍沖擊療法B.環磷酰胺（CTX）C.血漿置換D.大劑量免疫球蛋白E.硫唾喋

吟4.適用于所有三種類型的治療方法是『正確答案』A5.I型RPGN的首選治

療方法是『正確答案』C

第四節慢性腎小球腎炎

輔導要點：（1）臨床表現（熟練掌握）（2）診斷與鑒別診斷（熟練掌握）（3）

治療（熟練掌握）指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現，起病方

式不同，病情遷延，緩慢進展，終將發展為慢性腎衰竭的一組疾病。

一、臨床表現呈多樣性，主要表現為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎

功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進入尿毒癥。

二、診斷和鑒別診斷本病為臨床診斷，需符合以下診斷指標：蛋白尿和（或）

血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者；若為單純性蛋白尿，

尿蛋白大于lg/d者；在除外繼發性腎小若為單純性蛋白尿，若為單純性蛋

白尿/球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，即可診斷本病。球腎炎和遺傳性腎小

球腎炎后，即可診斷本病應與下列疾病鑒別：1.繼發性腎小球腎炎狼瘡性腎

炎、過敏性紫瘢腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎等。2.高血壓腎損害一

般先有多年高血壓，然后，出現蛋白尿（一?般不是大量蛋白尿）、腎功能不全，

血尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟）。3.其他腎小球腎炎隱

匿性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎。4.Alport綜合征5.慢性腎盂腎炎

三、治療1.飲食限鹽，腎功能不全者還應控制蛋白攝入量及限磷（見慢性腎功

能不全節）。2.積極控制血壓（1）理想的血壓控制目標為130/80mmHg以下

（若尿蛋白大于lg/d,應小于125/75mmHg）o（2）在無禁忌證的情況下，

首選具有保護腎臟的藥物ACEI或ARBo3.血小板解聚藥物，療效不肯定。4.

避免勞累、感染、妊娠及應用腎毒性藥物。5.大量蛋白尿且腎功能正?；颊叩?/p>

治療同腎病綜合征。第五節腎病綜合征輔導要點：（1）診斷標準（熟練掌

握）（2）繼發性腎病綜合征的常見原因及主要特點（熟悉）（3）糖皮質激素

的應用（熟練掌握）（4）其他治療（了解）（5）并發癥的防治（熟悉）腎

病綜合征可分為原發性、繼發性兩大類。任何年齡均可發生，男性患者多于女性。

系由多種病因、不同發病機制致多種不同病理類型的腎小球病變引起。表1腎

病綜合征的分類和常見病因

一、診斷標準1.尿蛋白定量超過3.5g/d。尿蛋白定量超過/。2.血漿白

蛋白低于30g/L。血漿白蛋白低于/。3.水腫。水腫。水腫4.高脂

血癥。高脂血癥。高脂血癥其中1、2兩項為診斷所必需。、兩項為診斷

所必需。

二、繼發性腎病綜合征的原因及主要特點不同年齡發生繼發性腎病綜合征的原因

不完全相同。全相同。1.青少年繼發性腎病綜合征的原因及特點（1）過敏

性紫瘢腎炎：好發于青少年。有典型的皮膚紫瘢，關節痛，腹痛，黑便（消化

道出血）。多于上述癥狀出現后四周內發現血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續

性或為一過性，伴不同程度的蛋白尿甚至表現為腎病綜合征。診斷中應注意

詢問有無過敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎活檢免疫病理檢查以IgA沉積為

主。（2）系統性紅斑狼瘡腎炎：好發于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有

多系統受累的表現。常表現為發熱，皮膚損害，關節痛，心血管、呼吸系統、

血液系統及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發或突出表現者。腎臟受累病理

變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現。輕者只表現為蛋白尿，也可表現為

腎病綜合征，嚴重者可有少尿、無尿、腎功能急劇惡化表現為急進性腎炎。免

疫學檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度

增高，補體C3降低，有診斷意義，腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。（3）

乙肝病毒相關腎炎：可發生在任何年齡，但在年輕人中多見。乙型肝炎患者同時

有腎炎表現，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。2.中、老年繼發性腎病綜

合征的原因及特點（1）糖尿病腎?。号R床上糖尿病腎病多見于病程10年以上

的糖尿病患者，故腎病多發生在中老年。最早臨床表現是水腫和蛋白尿。從微

量的白蛋白尿逐漸發展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底

改變可助診斷。（2）腎淀粉樣變：是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，

腎活檢有腎內淀粉樣物質沉積。多年后出現臨床表現，主要為持續性蛋白尿，

病變嚴重者尿蛋白可達20g/d,大部分表現為腎病綜合征。腎外表現在原發

性淀粉樣變患者可有舌、消化道及心臟受累等表現。繼發性淀粉樣變常發生在

慢性化膿性感染性疾病、結核、惡性腫瘤等，此時腎臟受累的表現常被原有的

疾病所掩蓋，直到出現腎病綜合征才能發現。（3）骨髓瘤性腎?。合岛冒l于中

老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株細胞免疫球蛋白的惡性疾

病。臨床上以骨、造血系統、腎損害為突出表現?；颊哂泄峭?、扁骨X線片常

可見溶骨表現，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白

可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。因多種因素引起腎臟損

害，大部分表現為腎小管功能受損，亦可表現為腎病綜合征。這些特征性臨床

表現有助于鑒別診斷。

三、糖皮質激素的應用1.糖皮質激素治療作用機制通過抑制免疫反應及免疫介

導的炎癥反應減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制

醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。2.糖皮

質激素的使用原則糖皮質激素的使用原則（1）開始用量要足用量要足：常用

藥物是潑尼松，Img/（kg-d）,常用量為每日40?60mg清用量要足晨頓服。

（2）足量用藥時間要夠長時間要夠長：視病情及初治或復治者決定足量用藥時

間，一般為6?8時間要夠長周（短期治療有效者，亦應堅持此期限），必要時

可延長到12周。（3）治療有效者要緩慢減藥緩慢減藥：足量用藥有效，用

藥時間夠長且病情穩定患者，可每2緩慢減藥周減藥1次，每次減少原用藥

量的10%?20虬當減到每日用藥量為20mg左右時應更加緩慢減少每日的

用藥量，每日或隔日減少半片即2.5mg?？傊?，每日用藥量越少，減藥量越少，

有的患者需應用更長時間。速度越慢?？偗煶桃话悴簧儆?年，有的患者需應

用更長時間總療程一般不少于3.糖皮質激素治療后的反應患者用藥后可出現

三種不同結果：（1）激素敏感用藥后病情緩解。（2）激素依賴用藥后有效但

于減藥過程中經常出現病情反復。（3）激素無效。以上第2及第3情況可

以加用或改用其他免疫抑制藥物以提高療效。對于肝功能異常者，應改用等量

潑尼松龍。個別患者可能需要靜脈用藥。4.糖皮質激素的副作用：長期應用激

素的患者易發生感染（一般細菌和結核桿菌）、藥物性糖尿、骨質疏松（個別患

者有股骨頭壞死）、肥胖、高血壓等，應密切觀察，及早發現，及時處理。

四、免疫抑制劑及其他治療1?細胞毒藥物：常與糖皮質激素合用以緩解患者對

激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單獨應用。環磷酰胺：肝功能

無異常者常選用。用量為2mg/（kg-d）,每日1?2次或隔日靜脈注射200mgo

累積用量為6?8g。用藥期間注意觀察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性

肝損害），特別是在開始用藥后的7?10天。此外還可引起脫發（可逆性）、性

腺抑制、惡心等胃腸道反應，個別患者可發生出血性膀胱炎。2.環加素A及

霉酚酸酯：直接對抗輔助性T細胞。霉酚酸酯抑制淋巴細胞鳥喋吟核甘酸的

經典合成途徑，可以作為二線免疫抑制藥物，對于個別難治性腎病綜合征患者

可考慮試用，但仍需密切觀察其副作用如骨髓抑制及消化道反應等，用藥前應

慎重權衡利弊。3.一般及對癥治療：嚴重水腫患者應臥床休息，限鹽飲食（每

日鹽攝人量1?3g）。蛋白質攝入量每日每千克體重1g優質蛋白，熱入量要充

分。適當利尿。血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素H受體拮抗劑、鈣離子

通道阻滯劑等均有減少尿蛋白的報道，可以起到延緩腎功能惡化的作用，對有

高血壓的腎病綜合征患者亦有治療效果。

五、并發癥的防治腎病綜合征患者的治療效果和預后與并發癥的發生與否有密

切聯系，故應積極防治。1.感染腎病綜合征患者體內各種蛋白質從尿中丟失致

患者免疫功能降低。糖皮質激素及免疫抑制劑的應用更使患者易發生感染。但

預防性抗菌藥物的應用對患者無益且可誘發真菌二重感染故不宜應用。應從生

活、環境各方面保護患者并密切觀察病情及時發現感染，并應用強有力而無腎

毒性的抗菌藥物治療。2.血栓和栓塞并發癥腎病綜合征患者發生腎靜脈血栓形

成及系統性血管血栓及栓塞并發癥并非少見。大量利尿和血漿膠體滲透壓降低

可致血容量不足，有關凝血及纖溶因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當

血漿白蛋白低于20g/L時提示有高凝狀態，應給予抗凝治療。3.急性腎衰竭極

少數腎病綜合征患者可出現急性腎衰竭，這可能與有效血容量不足、腎毒性藥

物的使用及特發性因素等有關。及時正確處理大多數患者可以恢復。除一般

支持療法外必要時可采取血液透析治療以維持生命并有益于腎臟病變的恢復。

4.脂肪代謝紊亂致心血管并發癥腎病綜合征患者除高血壓外，脂質代謝紊

亂也是促進心血管病變的危險因素?？刹捎弥?、西藥物期望糾正血脂異常，但

在腎病綜合征未得到緩解前很難有明顯效果。

第六節IgA腎病

輔導要點：（1）概念及診斷依據（了解）（2）臨床表現（掌握）

一、概念及診斷依據IgA腎?。↖gA）是20世紀60年代末由Berger和

Hinglais最先描述的以系膜區顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病

理改變的一粗腎小球疾病，為一免疫病理學診斷名稱，病理表現多種多樣，臨

床表現包括從無癥狀血尿直至急進性腎小球腎炎（RPGN）的多種形式，是腎小

球源性血尿最常見的原因。IgA是腎內科常見病之一，在東亞及南亞多發，占

原發性腎小球疾病的20%?4096。本病的確診強調依靠腎活檢標本的免疫病理學

檢查，同時必須除外肝硬化、過敏性紫瘢、系統性紅斑狼瘡等繼發性IgA沉積

的疾病后才能診斷。

二、臨床表現可以表現出原發性腎小球疾病的各種臨床表現。隱匿性腎小球腎

炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進性腎小球腎炎，10%?20%的患者在10

年內發展為慢性腎衰竭。典型患者可有如下臨床特點：L年輕人常見，80%分

布在16?35歲。2.發病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數小時至1周內出

現血尿。3.血尿突出，近100%有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常

與上呼吸道、腸道感染相平行。4.約40%患者可有一過性血IgA增高。

【習題】習題】1.若為單純性蛋白尿，要診斷慢性腎炎，其尿蛋白每天排出量

應大于A.1gB.1.5gC.2gD.2.5gE.3g『正確答案』A2.慢性腎炎的主要臨床

表現是A.高血壓B.水腫C.持續蛋白尿D.腎功能不全E.病情遷延f正確答

案』C（3-6題共用題干）A.高血壓數年后出現腎功能不全B.糖尿病患者出現

蛋白尿C.長期無癥狀蛋白尿D.除蛋白尿外，還有發燒，關節痛E.反復尿路感

染后腎功能不全3.糖尿病腎病r正確答案」B4.高血壓腎損害「正確答案』A

5.狼瘡性腎炎「正確答案』D6.慢性腎盂腎炎「正確答案」E7.慢性腎炎患者

若尿蛋白大于lg/d,則血壓應控制在A.140/90mmHg以下B.135/85mmHg以下

C.130/75mmHg以下D.125/75mmHgE.小于125/75mmHg『正確答案』E8.慢

性腎炎患者存在高血壓，首選以下哪類降壓藥A.利尿劑B.b-受體阻滯劑C.鈣

離子拮抗劑D.血管緊張素轉換酶抑制劑E.血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊

張素II受體拮抗劑r正確答案』E9.與腎病綜合征診斷無關的是A.大量蛋白尿

B.低白蛋白血癥C.水腫D.低補體血癥E.高脂血癥「正確答案』D10.大量蛋

白尿是指24小時尿蛋白超過A.2.5gB.3.5gC.3.0gD.4.0gE.4.5gf正確答

案』B11.低白蛋白血癥是指血漿白蛋白低于A.10g/LB.15g/LC.20g/LD.25g/L

E.30g/L『正確答案』E12.不屬于繼發性腎病綜合征的腎臟疾病是A.過敏性紫

瘢腎炎B.乙肝病毒相關腎炎C.IgA腎病D.腎淀粉樣變E.骨髓瘤性腎病『正

確答案』C13.關于骨髓瘤性腎病的論述，不正確的是A.尿本周蛋白陽性B.血

清單株球蛋白增高C.蛋白電泳有M帶D.腎小管功能不受損E.可表現為腎病

綜合征（正確答案』D14.關于腎淀粉樣變的論述，錯誤的是A.主要為持續性

蛋白尿B.是一種全身性疾病C.大部分表現為腎病綜合征D.可繼發于慢性化膿

性感染性疾病E.不累及消化道及心臟『正確答案』E15.某腎病綜合征患者已

經接受激素治療2個月，每日強的松用量為60mg,稍一減量，病情反復，而

且出現向心性肥胖，你下一步計劃A.再治療2個月B.逐漸將激素減量C.改用

環磷酰胺

D.加用環磷酰胺E.加用環磷酰胺或者環他素A『正確答案』E16.糖皮質

激素的副作用不包括A.水腫B.感染C.藥物性糖尿D.骨質疏松E.高血壓『正

確答案』A17.治療腎病綜合征時環磷酰胺的累積用量為A.2~4gB.4~6gC.6~

8gD.8?10gE.10?12g「正確答案」C18.血漿白蛋白低于多少g/L時提示有

高凝狀態，應給予抗凝治療A.10B.15C.20D.25E.30『正確答案』C19.無

癥狀的腎小球源性血尿，首先考慮A.急性腎小球腎炎B.IgA腎病C.慢性腎小

球腎炎D.狼瘡性腎炎E.腎盂腎炎『正確答案』B20.關于IgA腎病的論述，

錯誤的是A.以系膜區顯著性IgA沉積為特征B.確診以腎活檢C.是腎小球源

性血尿最常見的原因。D.必須除外繼發性IgA沉積的疾病后才能診斷E.主要

表現為隱匿性腎小球腎炎「正確答案』E

小結：小結：IgA腎病（IgA）以系膜區顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖

為主要病理改變的一組腎小球疾病，為一免疫病理學診斷名稱，病理表現多種

多樣，臨床表現包括從無癥狀血尿直至急進性腎小球腎炎（RPGN）的多種形式,

是腎小球源性血尿最常見的原因?？梢员憩F出原發性腎小球疾病的各種臨床表

現。隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進性腎小球腎炎，

10%?20%的患者在10年內發展為慢性腎衰竭。泌尿、

第三單元泌尿、男性生殖器感染

1.急性腎盂腎炎2.慢性腎盂腎炎3.急性膀胱炎4.無癥狀細菌尿5.前列

腺炎

（1）診斷與鑒別診斷（2）治療（1）診斷標準（2）治療（1）臨床表

現（2）治療（1）臨床表現（2）治療（1）臨床表現（2）治療第一節急

性腎盂腎炎

一、診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷：診斷依據：（重要）①典型的臨床

表現（發熱+腰痛+膀胱刺激征），（發熱+腰痛+膀胱刺激征）1.發熱：突然發

生寒戰、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。

熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續1周左右。2.

腰痛：單側或雙側腰痛，有明顯的腎區壓痛、肋脊角叩痛。3.膀胱刺激癥狀（感

染途徑不一樣，出現時間不一樣）A.上行感染所致者：起病時即出現尿頻、尿

急、尿痛、血尿，以后出現全身癥狀。B.血行感染者（與之相反）：先有全身

癥狀，常由高熱開始，而膀胱刺激癥狀隨后出現，有時不明顯。②尿液檢查

有白細胞、紅細胞、蛋白、管型和細菌，5③尿細菌培養每毫升尿有菌落10以

上，④血白細胞計數升高，中性粒細胞增多明顯。?鑒別診斷：下尿路感染。

臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不

易區別。?鑒別點：下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現，并常有下腹

部不適、酸脹，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現，下尿路感染以膀

胱刺激癥狀為主要臨床表現很少有寒戰、發熱等全身癥狀。

二、治療1.全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達1.5L以上。

注意飲食易消化、富含熱量和維生素。2.抗菌藥物治療①SMZTMP：對除綠膿

桿菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。②喳諾酮類藥物：抗菌譜廣、作用強、毒性

少，除不宜用于兒童及孕婦外，臨床已廣泛應用。③青霉素類藥物。④頭銜

菌素。去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及

對青霉素過敏⑤去甲萬古霉素去甲萬古霉素病人的革蘭陽性球菌感染。亞胺

培南一西拉司丁鈉（泰能）抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺亞胺培南一西拉司丁

鈉（亞胺培南一西拉司丁鈉泰能）菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內感

染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。這兩種尤適用于難治性院內感染及免疫缺陷者的

腎盂腎炎。這兩種尤適用于難治性院內感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎3.對癥治

療a）堿化尿液：應用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸檬酸鉀，降低酸性尿液對膀胱

的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。b）解痙止痛：Ca離子通道拮抗劑維拉帕米

（異搏定）或鹽酸黃酮哌酯（泌尿靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。

第二節慢性腎盂腎炎

一、診斷標準（重要）：診斷標準（重要）：1.診斷慢性腎盂腎炎須有誘因條件,

即易感因素的存在，如尿路畸形、尿路梗阻、機體免疫力低下或應用腎上腺皮

質激素等；2.反復發作時間超過半年半年；半年3.并且有以下三條中的一條:

①靜脈腎盂造影：有腎盂腎盞狹窄變形者；②腎外形：表面凹凸不平、兩腎

大小不等；③持續性腎小管功能受損，濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和

滲透壓降低、腎小管酸化功能減退。

二、治療單純抗菌治療無明顯的效果，必須同時去除引起反復感染的誘因。單

純抗菌治療無明顯的效果，必須同時去除引起反復感染的誘因?？咕幬锟蛇x

用兩種有效藥物聯合使用2-4周，仍有復發者換用其他兩種藥物繼續治療，

如此輪換應用2—4個月，如癥狀不明顯、尿菌陽性，可采用低劑量抗菌療法，

即每晚睡前排尿后服用一種抗菌藥物、一次藥量，連續半年到一年，可望消除

菌尿。

第三節急性膀胱炎

一、臨表1.局部膀胱刺激征：臨床表現發病突然，有尿痛、尿頻、尿急，嚴重

者數分鐘排尿一臨床表現發病突然，臨床表現發病突然有尿痛、尿頻、尿急,

次，且不分晝夜。排空后仍感到尿未排盡。病人常訴排尿時尿道有燒灼感，甚至

不敢排尿。常見終末血尿，有時為全血尿，甚至有血塊排出。可有急迫性尿失

禁。2.全身癥狀：不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當并發急性腎盂腎炎或前列

腺炎、附睪炎時才有高熱。

二、治療1.常規治療：多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。

顛茄、阿托品膀胱區熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。2.抗菌藥：復方磺胺甲

嗯哇、頭抱菌素類、喳諾酮類等。3.預防：絕經期后婦女：雌激素替代療法以

維持正常的陰道內環境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發

生。

第四節無癥狀性細菌尿

一、臨表：臨表：無癥狀細菌尿是一種隱匿型尿路感染，即患者有細菌尿而無

任何尿路感染癥狀，其發患者有細菌尿而無任何尿路感染癥狀，患者有細菌尿

而無任何尿路感染癥狀病率隨年齡的增長而增加，超過60歲的婦女，可達

10%o細菌尿可來自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。

二、治療：注意！不是所有的患者都需要治療。治療：1）一般婦女不予治療;

老年人不予治療。2）妊娠婦女必須治療，這對保護母嬰均有好處。3）學齡

前兒童要予以治療。一般主張用抗菌藥物單次大劑量治療。以后復查中段尿細

菌定量培養，如仍為真性菌尿，應作感染部位定位診斷。若為上尿路感染則宜

采用小劑量長療程治法。前列腺炎（重點）第五節前列腺炎（重點）注意：

本部分的臨表部分著重從三個方面去把握：癥狀+直腸指診+前列腺按摩液檢查。

-、急性細菌性前列腺炎（一）臨床表現1.癥狀：發病突然，有寒戰和高熱，

尿頻、尿急、排尿痛會陰部墜脹痛寒戰和高熱，會陰部墜脹痛?？砂l生排寒

戰和高熱尿頻、尿急、排尿痛。會陰部墜脹痛尿困難或急性尿潴留。臨床上往

往伴發急性膀胱炎。2.直腸指檢：前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光

滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。3.前列腺液：無！為什么？感染蔓延可引起

精囊炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺故禁忌作前列腺按摩或穿刺！按

摩或穿刺！（二）治療積極臥床休息，輸液，應用抗菌藥物及大量飲水，并使

用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿潴留，避免經尿道導尿

引流，應用恥骨上套管穿刺造疹。

二、慢性前列腺炎（重要?。┞郧傲邢傺祝ㄖ匾。┞郧傲邢傺追譃榧毦?/p>

和非細菌性。（一）慢性細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎病人沒有急性炎

癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌;克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等,

也可由淋球菌感染，主要是經尿道逆行感染所致。1.臨床表現1）癥狀（5大

癥狀，重要！）（1）排尿改變及尿道分泌物：尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道

不適或灼熱。排尿后和尿道口“便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道

口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。尿道口滴白"（2）疼痛：會陰部、下

腹隱痛不適。（3）性功能減退：可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。（4）精神

神經癥狀：出現頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。（5）

并發癥：可表現變態反應如虹膜炎、關節炎、神經炎、肌炎、不育等并發癥：并

發癥可表現變態反應如虹膜炎、關節炎、神經炎、肌炎、不育等。2）直腸指

檢：前列腺呈飽滿、增大、質軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小，變硬、不

均勻，有小硬結。前列腺按摩獲送檢。3）前列腺液檢查：前列腺液白細胞＞10個

/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。4）B超：顯示前列腺組

織結構界限不清、混亂，可提示前列腺炎。2.治療：首選紅霉素、復方磺胺嗯

唾、多西環素（強力霉素）等具有較強穿透力的抗菌藥物。綜合治療可采用：（1）

熱水坐浴及理療（如離子透入）可減輕局部炎癥，促進吸收。（2）前列腺按摩,

每周1次，以引流炎性分泌物。（3）忌酒及辛辣食物，避免長時間騎、坐，

有規律的性生活。（4）中醫治療應用活血化瘀和清熱解毒藥物。（二）慢性

非細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎屬此類，發病可能與性生活無規律、勃

起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有

關。過量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。1.臨床表現：1）癥狀：

類似慢性細菌性前列腺炎，不同是沒有反復尿路感染發作不同是沒有反復尿路

感染發作。臨床上具有慢性不同是沒有反復尿路感染發作前列腺炎的癥狀，尤

其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養無細菌生長，稱為前

列腺痛。2）直腸指檢：前列腺梢飽滿，質較軟，有輕度壓痛。3）前列腺液：

白細胞＞10個/高倍視野，但多次細菌涂片及培養都找不到細菌。用特殊的檢

測方法有時可獲得關于衣原體、支原體的佐證。2.治療：綜合治療。1）致病

原為衣原體、支原體：米諾環素、多西環素及堿性藥物。2）其他：紅霉素、甲

硝唾等。a-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。此外，每日1次熱水坐浴；每

周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好

的療效。第四單元腎結核本單元考點：（1）病理（2）臨床表現（3）診

斷（4）治療泌尿、男生殖系統結核是全身結核病的一部分，其中最主要是腎

結核。