中國卒中患者高血壓管理專家共識（2024）解讀匯報人：2025-04-28目錄CATALOGUE卒中合并高血壓概述診斷標準與風險評估治療原則與目標設定藥物選擇與方案優化長期管理與隨訪監測爭議與未來研究方向01卒中合并高血壓概述PART基于全球卒中患者高血壓管理證據的更新，結合中國人群特點（如高鹽飲食、高血壓知曉率低等），填補了國內缺乏系統性指導文件的空白。共識整合了最新臨床試驗（如INTERACT3）和Meta分析結果，強調個體化降壓策略。共識發布背景與意義循證醫學需求針對卒中急性期與長期管理的血壓控制矛盾（如缺血性卒中溶栓前后的血壓閾值差異），提出分層管理框架，避免過度降壓導致的腦灌注不足或高血壓繼發的再出血風險。臨床實踐規范化由北京高血壓防治協會、中國卒中學會聯合制定，涵蓋神經科、心血管科及重癥醫學專家意見，推動院內多學科協作流程標準化。多學科協作推動卒中患者中合并高血壓比例高達53%，顯著高于非高血壓人群，凸顯高血壓是卒中的核心危險因素。高血壓主導卒中風險近半數卒中患者伴高血壓，提示血壓管理應作為卒中一級預防和二級干預的關鍵靶點。防控重點明確47%非高血壓卒中患者占比仍高，需關注其他危險因素的協同防控，完善綜合管理策略。數據警示差距卒中流行病學關聯數據血壓管理臨床價值急性期降壓目標長期二級預防特殊人群管理出血性卒中建議24小時內收縮壓降至130-140mmHg（GRADE1A證據），缺血性卒中溶栓前需<185/110mmHg，血管再通后維持<180/105mmHg以避免再灌注損傷。合并頸動脈狹窄（>70%）患者降壓需謹慎（目標值較常規放寬10-15mmHg），合并心衰者優先選擇利尿劑+ARNI聯合方案，腎功能不全患者避免使用腎毒性降壓藥（如非選擇性β受體阻滯劑）。推薦家庭血壓監測（HBPM）結合動態血壓評估，目標值為<130/80mmHg（合并糖尿病或蛋白尿患者需更低）；ACEI/ARB類藥物可降低卒中復發率19%（PROGRESS研究）。02診斷標準與風險評估PART血壓分級診斷標準診室血壓分級根據2024版指南，診室血壓≥140/90mmHg即診斷為高血壓，并細分為1級（140-159/90-99mmHg）、2級（160-179/100-109mmHg）和3級（≥180/110mmHg）。當收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，以較高者為準。多場景血壓監測特殊人群標準除診室外，家庭血壓≥135/85mmHg或24小時動態血壓≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg）均可作為診斷依據，強調多維度評估以提高診斷準確性。針對卒中患者，急性期血壓管理需結合基線血壓和神經功能狀態，如缺血性卒中溶栓治療前需將血壓控制在<185/110mmHg。123快速血壓監測卒中發作后1小時內需完成首次血壓測量，后續每15-30分鐘監測一次，重點關注血壓波動與神經癥狀的關聯性。卒中急性期評估流程病因學評估結合影像學（CT/MRI）區分出血性與缺血性卒中，出血性卒中需更嚴格控制血壓（目標值通常<140/90mmHg），而缺血性卒中需權衡腦灌注與再出血風險。靶器官損害篩查立即檢查心電圖、腎功能及眼底，評估高血壓是否導致心肌缺血、腎功能不全或視網膜病變，這些因素將直接影響降壓策略的選擇。血壓指標高達90，顯著高于其他維度，提示血壓管理是卒中預防的最關鍵干預靶點。血壓風險突出血糖(85)和血脂(80)風險緊隨其后，需加強代謝綜合征的綜合管理以降低卒中風險。代謝指標次之吸煙史(70)和運動習慣(65)風險相對較低，表明通過生活方式干預可獲得顯著風險降低空間。行為因素可控風險分層模型應用03治療原則與目標設定PART血壓控制總體目標降低卒中復發風險長期預后改善個體化靶目標設定嚴格控制血壓可顯著減少卒中復發率，尤其對出血性卒中患者需避免血壓波動過大。根據卒中類型（缺血性/出血性）及合并癥（如腎功能不全）動態調整目標值，如急性期缺血性卒中建議收縮壓<140mmHg。平穩降壓有助于保護靶器官功能，降低心腦血管事件遠期發生率。急性期分層管理：結合患者臨床特征（如年齡、卒中類型、并發癥）制定階梯式管理方案，確保治療精準性和安全性。出血性卒中：發病2小時內啟動降壓，收縮壓>220mmHg時需積極干預（目標值<140mmHg）。缺血性卒中：溶栓患者維持收縮壓<180mmHg，非溶栓患者允許血壓適度偏高（<220/120mmHg）。高危患者（如合并糖尿病）需強化降壓至<130/80mmHg，中低危患者可放寬至<140/90mmHg。慢性期風險分級：動態監測與調整：通過24小時動態血壓監測評估療效，及時優化藥物方案。分層管理實施策略非藥物干預措施限鹽與膳食調整：每日鈉攝入量<5g，增加鉀、鈣攝入（如蔬菜、低脂乳制品），推薦DASH飲食模式。運動處方：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免靜態久坐行為。生活方式干預限鹽與膳食調整：每日鈉攝入量<5g，增加鉀、鈣攝入（如蔬菜、低脂乳制品），推薦DASH飲食模式。運動處方：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免靜態久坐行為。生活方式干預04藥物選擇與方案優化PART一線降壓藥物推薦鈣通道阻滯劑（CCB）如氨氯地平、硝苯地平控釋片，適用于多數卒中合并高血壓患者，尤其對亞洲人群降壓效果顯著，且對鹽敏感性高血壓有良好控制作用。其機制是通過阻斷血管平滑肌鈣離子通道，減少外周血管阻力。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）如培哚普利、雷米普利，推薦用于合并糖尿病、慢性腎病或心力衰竭的卒中患者，可降低蛋白尿并改善血管內皮功能。需監測血鉀及腎功能，警惕干咳副作用。如纈沙坦、氯沙坦，作為ACEI的替代選擇，適用于不耐受ACEI的患者，具有相似的靶器官保護作用，且咳嗽不良反應更少。123聯合用藥組合原則ACEI/ARB+CCB三聯方案（A+C+D）利尿劑+RAAS抑制劑優先推薦此組合，協同降壓的同時可減少單藥高劑量相關的不良反應（如CCB導致的水腫）。例如氨氯地平聯合培哚普利，適用于合并動脈硬化的老年患者。如氫氯噻嗪聯合纈沙坦，適用于鹽敏感性高血壓或容量負荷過重的患者，但需注意監測電解質紊亂（低鉀、低鈉）及尿酸水平。對難治性高血壓可考慮ACEI/ARB+CCB+利尿劑，但需個體化調整劑量，避免過度降壓導致腦灌注不足。特殊人群調整要點首選長效CCB或小劑量利尿劑，降壓目標可放寬至<150/90mmHg，避免過快降壓引發體位性低血壓或腦缺血。需評估認知功能及跌倒風險。老年患者（≥65歲）優選ARB/ACEI，但需根據eGFR調整劑量（如eGFR<30mL/min時禁用噻嗪類利尿劑）。嚴重腎衰患者可選用CCB或α-β受體阻滯劑。合并腎功能不全者發病72小時內謹慎降壓，除非血壓≥220/120mmHg或合并溶栓/取栓治療。推薦靜脈用拉貝洛爾或尼卡地平，避免血壓波動過大。急性缺血性卒中急性期05長期管理與隨訪監測PART根據患者年齡、合并癥及藥物耐受性制定個性化降壓方案，優先選擇長效制劑（如ARB、CCB）以減少服藥次數，提高患者依從性。依從性提升方法個體化用藥方案通過定期患教會、圖文手冊或數字化平臺（如APP推送）向患者及家屬普及高血壓與卒中的關聯性，強調規律用藥的必要性及漏服風險。健康教育強化建立家庭血壓監測記錄表，由社區醫生定期隨訪核查數據，并通過家屬參與提醒服藥，形成多層級監督網絡。家庭-社區聯動監督卒中后1周內需完成24小時動態血壓監測（ABPM），評估血壓晝夜節律及晨峰現象，每周重復1次直至血壓穩定。動態血壓監測頻率急性期患者每3個月進行1次ABPM，重點關注夜間血壓（>120/70mmHg提示風險），若合并糖尿病或慢性腎病則縮短至每月1次。穩定期患者藥物種類或劑量變更后2周內需復查ABPM，驗證降壓效果并識別潛在低血壓事件。調整治療方案后并發癥預警機制靶器官損害篩查再卒中風險評估癥狀性低血壓識別每6個月通過超聲心動圖（左室肥厚）、尿微量白蛋白（腎功能）及眼底檢查（視網膜病變）評估靶器官損傷進展。建立電子預警系統，當家庭自測血壓<90/60mmHg或主訴頭暈、乏力時自動觸發隨訪，調整用藥方案。結合ABCD2評分（年齡、血壓、臨床特征等）和頸動脈斑塊穩定性檢測，對高風險患者啟動強化降壓（目標<130/80mmHg）及抗栓治療。06爭議與未來研究方向PART當前爭議焦點解析急性期降壓目標值爭議目前對于缺血性卒中急性期血壓管理的最佳目標值尚未達成共識，部分研究支持快速降壓至140/90mmHg以下，而另一些證據表明過度降壓可能加重腦灌注不足，尤其對存在大血管狹窄的患者需謹慎。出血性卒中強化降壓的時效性特殊人群管理策略分歧雖然INTERACT2研究支持早期強化降壓（<140mmHg），但關于治療時間窗（6小時內vs24小時內）及不同血腫體積患者的差異化目標仍存在爭議，需更多影像學標志物指導個體化決策。針對合并房顫、慢性腎病或顱內外動脈狹窄的卒中患者，血壓控制閾值是否應調整、抗凝與降壓藥物聯用方案等缺乏高級別證據，現有指南推薦多基于專家經驗。123新型治療技術展望基于可穿戴設備的連續血壓監測技術正在臨床試驗階段，通過機器學習算法可預測血壓波動趨勢，實現卒中急性期血壓的實時動態調控，未來可能顛覆傳統間歇性測量模式。智能化血壓監測系統針對血腦屏障特異性調控的新型降壓藥物（如S1P受體調節劑）正處于動物實驗階段，其既能降低血壓又可減輕卒中后繼發性腦損傷，有望解決當前降壓與腦保護難以兼顧的困境。靶向神經血管單元保護劑通過全基因組關聯分析（GWAS）識別卒中患者血壓調控相關基因位點，為ACEI/ARB/CCB等藥物的個體化選擇提供分子依據，目前已有多個跨國隊列研究正在推進。基因組指導的精準降壓建立多學科協作管理網絡建議三級醫院牽頭組建包含神經科、心內科、康復科的卒中血壓管理團隊，制定