第二講_疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)一、病史采集發(fā)病得原因與誘因:疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯得原因。病程疼痛得特征既往史個(gè)人史與家族史

二、體格檢查頭面部及頸項(xiàng)部檢查一般檢查特殊檢查

椎間孔擠壓試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)引頸試驗(yàn)斜角肌試驗(yàn)二、體格檢查肩及上肢檢查一般檢查肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)范圍特殊試驗(yàn)搭肩試驗(yàn)肱二頭肌抗阻試驗(yàn)腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)——網(wǎng)球肘屈肌緊張?jiān)囼?yàn)——高爾夫球肘拇指屈收試驗(yàn)

二、體格檢查腹、背、腰、骶、臀部檢查一般檢查特殊檢查:俯臥位檢查俯臥位檢查仰臥位檢查仰臥位檢查1

仰臥位檢查2

髖及下肢檢查一般檢查特殊檢查髖及下肢特殊檢查1

髖及下肢特殊檢查2

第二節(jié)影像學(xué)檢查與診斷一、X線檢查1、脊柱平片檢查1)、正位片腰椎正側(cè)位片2)、側(cè)位片頸椎片3)、左右斜位片腰椎斜位片4)、前屈后伸位片(動(dòng)力位片)二、CT檢查三、MRI檢查四、ECT檢查五、超聲檢查大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)第三節(jié)常用實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液檢查二、紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR)三、抗鏈球菌素O試驗(yàn)(ASO)四、類風(fēng)濕因子檢查(RF)五、血尿酸檢查(UA)六、C-反應(yīng)蛋白檢查(CRP)第四節(jié)其她輔助檢查肌電圖檢查(EMG)腦電圖檢查(EEG)第三講疼痛得藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥

臨床應(yīng)用得此類藥物有兩大類●阿片類生物堿:嗎啡、可待因等

●人工合成類:度冷啶、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥得臨床應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物就是治療頑固性痛癥,特別就是癌痛得主要手段。選擇適當(dāng)?shù)盟幬铩┝俊⒔o藥間隔等,多數(shù)患者可獲良效應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物,如慢性疼痛常伴有焦慮、失眠、憂郁、惡心、嘔吐等。●癌痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則。●對(duì)傳入神經(jīng)阻滯痛一般無(wú)效。如神經(jīng)或脊柱得損傷。●骨痛屬阿片半反應(yīng)性疼痛,單用效果不佳,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用NSAID。●神經(jīng)壓迫痛亦屬阿片半反應(yīng)性疼痛,單用效果不充分,應(yīng)輔助皮質(zhì)激素或放療。麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理●具有選擇性鎮(zhèn)痛作用,緩解疼痛得同時(shí)意識(shí)與其她感覺(jué)不受影響。●鎮(zhèn)靜作用明顯,能消除因疼痛引起得焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應(yīng),顯著提高疼痛得耐受力。●對(duì)持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好。●使用不當(dāng)可形成心理依賴。●主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等。●禁忌癥有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘顱腦損傷等。應(yīng)用嗎啡類藥物得注意事項(xiàng)

●建立長(zhǎng)期規(guī)劃,保持穩(wěn)定有效鎮(zhèn)痛血藥濃度。●常規(guī)用藥期間出現(xiàn)得突發(fā)痛,以速效鎮(zhèn)痛劑對(duì)抗。●可預(yù)見(jiàn)性突發(fā)痛(如廁、入浴等),臨時(shí)應(yīng)用速釋劑。●注意聯(lián)合用藥。如骨痛、神經(jīng)痛等。●常規(guī)備預(yù)防惡心、便秘藥物,如胃復(fù)安、蕃瀉葉等。●醫(yī)囑要有靈活性,一定范圍內(nèi)可據(jù)鎮(zhèn)痛需求增加劑量。●門診患者應(yīng)告知家屬詳細(xì)記錄鎮(zhèn)痛情況、副作用、劑量、間隔等。NSAID藥理特點(diǎn)●具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕得作用。●種類繁多,多數(shù)具有不同得化學(xué)結(jié)構(gòu)。●共同作用基礎(chǔ)—抑制環(huán)化加氧酶,減少體內(nèi)前列腺素得生物合成。●具有中等程度得鎮(zhèn)痛作用。●對(duì)慢性鈍痛效果好。如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等。●對(duì)創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效。●作用部位在外周,不產(chǎn)生欣快癥、無(wú)成癮性,臨床應(yīng)用極為廣泛。NSAID不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng):最常見(jiàn),臨床被迫停藥得主要原因。表現(xiàn)為上腹不適,惡心嘔吐等。大劑量可引起胃潰瘍及無(wú)痛性胃出血。2、凝血障礙:抑制血小板聚集,長(zhǎng)期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成。3、過(guò)敏反應(yīng):

部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克。4、水楊酸反應(yīng):

劑量過(guò)大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)異常甚至精神錯(cuò)亂。NSAID進(jìn)展前列腺素合成酶環(huán)氧酶(COX)

COXⅠ→構(gòu)成型酶,正常存在于組織中,如胃腸道

COXⅡ→誘導(dǎo)性酶,在炎癥時(shí)產(chǎn)生。尋找COXⅡ選擇性抑制劑,應(yīng)就是此類藥物今后努力得方向,并就是NSAID得研究熱點(diǎn)。不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)得爭(zhēng)鳴目前常用鎮(zhèn)痛藥物得比較●NSAID·外周鎮(zhèn)痛劑臨床一線鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達(dá)25%,長(zhǎng)期應(yīng)用欠妥。療效得影響,應(yīng)用受到限制。●阿片類藥物·中樞鎮(zhèn)痛劑治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用得危險(xiǎn)。副作用。應(yīng)用受到控制。疼痛輔助藥物合理應(yīng)用輔助藥物能明顯提高治療效果,常用得藥物有:

抗憂郁藥、抗痙攣藥、α2受體激動(dòng)劑、皮質(zhì)激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、交感神經(jīng)阻滯藥、NMDA受體拮抗劑、抗心律失常藥等。鎮(zhèn)痛藥物得應(yīng)用技巧●急性疼痛

要求迅速鎮(zhèn)痛,應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑。●慢性疼痛

●應(yīng)選長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。●充分了解作用、副作用、使用方法。●重視伴隨癥狀得治療。●適時(shí)進(jìn)行藥物得切換。

思考與分析【病例介紹】患者女性,37歲,已婚,搞財(cái)會(huì)工作10余年。主訴:頸、胸、腰背多發(fā)疼痛3年,加重3個(gè)月。現(xiàn)病史:患者于3年前勞累后出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛,以酸脹為主,易疲勞,休息后可緩解,平躺加重,常于夜間疼痛,影響睡眠,不伴有麻木感。半年后,疼痛延伸至頸背部,并多發(fā)壓痛,不能睡軟床,夜間常痛醒,晨起加重,活動(dòng)后無(wú)明顯緩解,并出現(xiàn)雙側(cè)頭皮間斷性麻木,伴有頭昏、頭暈、耳鳴。患病期間服用中藥、非甾體類抗炎藥治療,效果不佳。自患病以來(lái),精神狀態(tài)差,睡眠差,飲食尚可,二便正常,體重未見(jiàn)明顯減輕,目前VAS7~8分。查體:神清,痛苦面容,四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)頸椎旁多處壓痛,肩胛間區(qū)壓痛明顯,胸椎旁壓痛并向胸3~10雙側(cè)肋區(qū)放射樣痛感,雙側(cè)腰部肌肉大面積壓痛,直腿抬高試驗(yàn)陰性,四肢腱反射對(duì)稱存在,四肢感覺(jué)正常,病理征未引出。輔助檢查:頸椎MRI示:頸椎間盤退行性改變;腰椎MRI示:L4~S1椎間盤突出;胸椎MRI示胸椎間盤未見(jiàn)異常。RF、ASO、HLA-B27陰性,ESR、CRP正常。診斷

頸腰背部肌筋膜疼痛綜合癥

處理

1、沖擊波大面積肌筋膜松解術(shù)

2、局部理療

3、藥物治療