醫(yī)院醫(yī)技科室制度匯編

一、病理科工作制度匯編

1、病理科總體工作制度

1、病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞

病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展

教學、培訓病理醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用

病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進

行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)

于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨

床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾

病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2、所有活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及病員姓

名，連同申請單及時送病理科。送檢臟器和較大的標本，不要切開

和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。做快速冰凍切片時，一般應在前一

日與病理科聯(lián)系。凡各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新

鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以

免污染，混淆診斷。

3、病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學

診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊

資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

4、病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主

要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊

要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。

因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須

真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。

5、臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的

真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應

是標本的全部。

6、病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中

華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學分冊》的有關(guān)要求，

努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。

7、病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效

的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各

項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

8、病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學分冊》有

關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學

診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。

9、病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨慶技術(shù)操作規(guī)范-病理學分

冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色

片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真

實無誤。

10、病理切片編號應長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。

活檢大體標本一般保存半月。活體組織檢查應于五日內(nèi)發(fā)出報告。

院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑本人或家屬身份證到醫(yī)務

科辦理批準手續(xù)后主可借出。

2、病理科質(zhì)量管理制度

一、病理診斷

1、取材時嚴格核對編號、聯(lián)號、標，如有不符應及時與臨床聯(lián)

系，并報告上級醫(yī)師，如查對結(jié)果屬臨床差錯，本科不得改動。

2、取材時要正確詳細描述、記錄，有教學科研價值標本應交專

人制作。

3、活體標檢查標本應于5日內(nèi)出報告，特殊疑難病除外，應及

時與臨床聯(lián)系，快速活檢報告隨時發(fā)。

4、病理報告書寫正規(guī)，條理清晰，字跡清楚工整，無錯別字，

無涂改得。

5、執(zhí)行復驗制度，住院醫(yī)師初驗，常規(guī)外檢切片、脫落細胞遇

有疑難病例請值班主治醫(yī)師復驗，主治醫(yī)師如有疑難，請主任醫(yī)師

或副主任醫(yī)師復驗，實行三級復驗制。

6、疑難病例科內(nèi)討論及院外會診制度，為提高科內(nèi)各級人員業(yè)

務水平，每周五下午在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，進行討論學習，有不同意

見或有科研價值的送外院會診。

出報告后7天內(nèi)將診斷結(jié)果登記在登記本上，漏登漏記錯記處罰當

事人。

7、收存切片，申請單要核對切片數(shù)，并及時整理、歸檔、做索

引卡，切片資料長期保存，如有差錯處罰當事人。

8、嚴格執(zhí)行借片制度和檔案管埋制度，違者如標本、蠟塊及申

請單等丟失、資料丟失，處罰當事人。

9、使用儀器設備和藥品有專人負責，定人定點保養(yǎng)，違反操作

規(guī)程，損壞者酌情處理。

10、下班前不用的電源切斷，關(guān)好門窗，確保工作正常進行，

不出事故，出事故酌情處理。

3、病理標本接收核對制度

1.從手術(shù)室送來的標本要有專人接收，經(jīng)核對無誤后在接收本

上簽字。

2.同時接受同一患者的申請單和標本。

3.認真核對每例申請單與送栓標本及其標志（姓名，送檢單位

和送檢日期等的標記）是否一致；對于送檢的微小標本，必須認真

核對送檢容器上內(nèi)或濾紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時，

應立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。

4.認真檢查標本的標志是否牢附于放置標本的容器上。

5.認真杳閱申請單的各項目是否填寫清楚，包括：（1）患者基

本情況，床位，住院號，送檢日期，取材部位，手術(shù)所見，既往病

史和臨床診斷等。

6.下列情況的申請單和標本不接收：

(1)申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科。

(2)申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合。

(3)標本上無有關(guān)患者姓名，科室標志。

(4)申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。

(5)申請單中漏填重要項目。

(6)標本嚴重自溶，腐敗，干涸等。

(7)標本過小，不能或難以制作切片。

(8)其它可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。

4、病理診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類

及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述,

全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。

必要時應向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師

復查。

3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢

的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變

描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片

等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師

會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要

密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片

過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應多取材，并應請示科主任或提請全科會診及院外

專家會診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨檢、相

關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理

診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有

關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印

件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診

意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供

臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，

一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、

補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染

性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以

口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診

斷報告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)

師和患方人員提供有病埋醫(yī)師簽名的空白病埋學診斷報告書。

5、病理科實驗室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。

3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急

需，須經(jīng)科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常

后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢,

按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設備出現(xiàn)故障要及時報告技術(shù)組長及科主任，并與設備

科聯(lián)系。

7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，

避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，

避免相互污染。

8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養(yǎng)。

9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

6、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理

常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技

術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水

機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進

行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，

并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，

嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要

保證常規(guī)切片、快速或冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切

片應每日14:00以前出片。

5.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告

登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

6.嚴格執(zhí)行省及市物價部門的收費標注。

7.每季度由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采

購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人

負責，嚴格管理。

7、取材室工作制度

1、取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、

各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計算機、組織脫水機等。

2、取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材

板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外

線消毒燈。

3、取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、

電子稱、活動標本臺。

4、病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、

塑料標本筐。

5、取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做

到在取材前和取材后看不見標本。

6、取材醫(yī)師及技術(shù)人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作

程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

7、取材臺上的各種電器開關(guān)：排風、照明、聚光燈病理標本貯

存柜的排風開關(guān)應在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴禁以

污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。

8、取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回

該標本的標本袋中。

9、取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)

所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10、取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，

不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

11、使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。

粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。

12、取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標

本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈

以備下次取材時使用。

13、取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

14、取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄

臺的污染。

15、取材結(jié)束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材

臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺

的排風口處進行沖洗。

16、取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜

間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關(guān)

閉。

17、病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、

F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術(shù)標本。B柜為存放

廢棄標本O

18、病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設在A柜的右上角，使用

標本柜或取材，應事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應關(guān)閉電源開

關(guān)。

19、標本接受人員在接受手術(shù)室送來的當日手術(shù)標本，清點無

誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內(nèi)。

20、取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，

并將標本放入標本筐內(nèi)。

21、取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應

及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯

存柜下層的托盤。

22、各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標

本O

23、取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一

般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

8、病理檔案室管理工作制度

1、檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理

人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料

室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，月可進入檔案室進行查閱。

2、檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防

鼠等項安全設備和安全措施。

3、檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物

品及其他雜物，確保暢通無阻。

4、檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5、每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳

物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。

6、檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。

對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

7、不定期對庫房〃八防〃設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，

確保檔案的存放安全。

8、檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和

維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。

9、要保持檔案設備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。

10、檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它

用。

11、檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關(guān)閉，確

保設備的安全。

12、認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。

13、統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。

14、檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號

入冊。

15、檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，

及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查咳對。

16、本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標準規(guī)

定的職責和管理內(nèi)容。

17、定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

9、病理科消毒隔離制度

1、大體標本檢查室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2、處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及

時沐浴，注意自身安全保護。

3、大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性（例如結(jié)核等）標本

需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4、隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。

5、大體標本檢查室大體標本檢查臺需定期進行紫外線及消毒液

消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6、對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用

垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

10、病理科查對制度

1、接收標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、

年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一

致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。

如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)

師或患者核實后再送檢。

2、取材前，技術(shù)員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序

并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對標本

的姓名、病理號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，

無誤后再取材。

3、標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在

工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術(shù)員再

次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上

簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及交接

單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。

4、技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及

交接單再次核對。

5、制片后，切片與申請單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片

等特殊情況，在接交單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。

6、醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與

臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7、診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年

齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全

者，可用"〃號標E月。

11、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度

1、建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治

醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病

理診斷和復查工作。

2、滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告,

對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其

以上資職人員簽發(fā)。

3、特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

4、經(jīng)三級復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或

安排外院會診。

5、院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

6、報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。

7、病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、擴1人員在登記簿簽

收。

8、病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。

必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批

同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。

12、病理科會診制度

1、診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會

診，并可組織全科討論。

2、若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

3、定期請外院專家會診。

4、由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

5、接受外院的病埋會診時，由會診的病埋醫(yī)師簽發(fā)會診意見，

并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6、加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在

《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

13、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1.每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

(1)隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1)告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。

4)簽發(fā)報告人親筆簽名。

(2)隨機抽取5份快速或冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切

片,檢查是否符合率，90%、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原

因。

(3)隨機抽取10份細胞學與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢

杳符合率及報告發(fā)出是否及時，并杳找分析原因。

(4)隨機抽取10例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率,

并查找分析原因。

2、以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，

提出整改措施。

14、病理科差錯事故登記制度

1、病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范

-病理學分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。

2、嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯

事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。

3、一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況,

情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導匯報。

4、要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方

法，以減少損失，

5、及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教

訓制定避免發(fā)生類似事件措施。

6、根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，，視情節(jié)

嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7、建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分

析總結(jié)上報。

8、定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

15、病理科安全管理制度

1、依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管

理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、丸行本規(guī)定。

2、貫徹預防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防

管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗

誰負責。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知

識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時二艮警、及時撲救。

3、科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物

品，設有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫(yī)院的

危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照〃醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫

登記制度〃。

4、本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房

和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使月有

效。

5、本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實

到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設安全

檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日

填寫。

6、全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)

操作規(guī)范一病理學分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，

做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。

7、科內(nèi)貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。

16、病理科危急報告制度(及應急工作預案)

1、快速或冷凍切片機：

(1)、如果遇到快速處理儀或冷凍切片機不能使用時，應及時

向科主任和醫(yī)務處匯報。

(2)、如遇到快速處理或冷凍組織難切時，應向技師說明情況,

及時調(diào)整。

2、組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看

組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否

干燥，然后采用手工程序脫水。

3、組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹

慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院

里。

4、檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。

5、病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及

節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按規(guī)定安排

執(zhí)行。

6、周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為

工

7、節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為

主。

8、如有特殊情況，值班醫(yī)師應向科主任及時匯報，以便及時安

排調(diào)整。

17、病理科醫(yī)療安全制度

1、病理診斷工作應遵循真實客觀的原則。

2、病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓，

方可進行臨床病理診斷工作。

3、病理科技術(shù)人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專

業(yè)技術(shù)培訓，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作°

4、病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)

人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。

5、回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。

6、病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

7、病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）

全部裝入標本袋中。

8、病理科工作人員不應在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時評

價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9、病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復印（必要

時經(jīng)病理科中任符字同意方可復印）o對復印復制的病理文字檔案

應進行登記。

10、借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并

按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病

理科觀看手術(shù)標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負

責解釋手術(shù)標本。

18、病理科安全保衛(wèi)工作制度

"防范勝于救災，責任重于泰山〃，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本

的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中

的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落

實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全

意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關(guān)

法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細

則。

一、病理科安全負責人職責

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職

工所屬鹵位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項安全管理規(guī)

章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管

我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。

二、安全責任內(nèi)容

1、科室防范部位，各房間的安全責仟人由科中仔委托個人分管

（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗,

水電、保管好室內(nèi)的儀器設備及安全工作°

2、配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火

宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無

法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3、設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，

尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器

材。經(jīng)常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。

4、教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入

保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑

事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破

案件。

5、教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出

注意自身保護。

6、發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后

積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。

7、與病理科所有職工簽訂安全責任書。

8、進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。

9、每日安全責任人檢查安全工作落實情況。

10.制定病理科責任及安全預案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足

之處及時整理。

19、病理科試劑采購與管理制度

1、病理科常規(guī)化學試劑的定購由技術(shù)組長負責。于每季最后一

個月20號前制定采購計劃，并填寫《病理科化學試劑定購計劃表》，

經(jīng)科主任同意簽字后，報院長批購。

2、所購的試劑必須為正規(guī)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。

定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，

應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。

3.特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或

公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。

4、化學試劑應根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐

蝕性，揮發(fā)性的試劑應分區(qū)存放。

5、染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于

4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶

外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6、配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護;

易揮發(fā)及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易

燃易爆試劑的配制應遠離火源。

7、試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制

完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標符，并注明配制日期。

8、濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗

體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行配制，加完抗體后

及時將抗體放回冰箱內(nèi)。

9、使用抗體前應查閱抗體的有效期。

20、病理科人員培訓制度

一、病理診斷人員送出培訓

(-)人員要求：1、具有良好的醫(yī)德醫(yī)風并熱愛病理診斷工作。

2、身體健康，無傳染性疾病。3、全日制臨床醫(yī)學本科以上學歷。

4、培訓時間不少于一年。

(二)培訓內(nèi)容：1、全面了解病理科的各項工作章程及制度。

2、參加技術(shù)室工作1個月，全面了解正規(guī)病理常規(guī)切片、術(shù)中快速

冰凍切片、快速石蠟切片及細胞學制片的制作程序和質(zhì)量要求。3、

簽發(fā)病理診斷報告，必須經(jīng)上級指導醫(yī)生同意和簽字，不得獨目簽

發(fā)病理報告，否則承擔相應的法律責任并中止進修。4、進修人員需

在指導老師帶領(lǐng)下參加常規(guī)病理外檢工作的取材、診斷、描述及病

理報告的完成，并在參與取材一個月后，獨立完成上述工作。5、熟

悉術(shù)中快速冰凍病理診斷的過程、要求、適應癥，并能初步做出病

理診斷。6、全年需閱讀常規(guī)病理切片1萬例以上，冰凍切片1千例

以上。7、能獨立完成常見疾病的診斷，初步掌握疑難病例的處理原

則和方法，并能根據(jù)實際情況選擇適當?shù)拿庖呓M化項目和其他特殊

檢查。

二、科內(nèi)人員培訓

1.病理科根據(jù)教學、科研及臨床病理工作任務，按規(guī)劃對各類

人員進行臨床病埋培訓，使其病埋診斷能力達到各職稱級別標準。

2.根據(jù)現(xiàn)有人員病理診斷能力與病理診斷基礎，實行以老帶新

的培訓原則。

3.根據(jù)醫(yī)院病理科質(zhì)量建設的需要，選派具有中級職稱以上的

醫(yī)師，到國內(nèi)知名醫(yī)院進行進修培訓I。

4.國內(nèi)舉辦的專業(yè)性病理診斷及技術(shù)短期培訓班，選派中級職

稱以上人員參加學習。

21、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度

病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。如遇

以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進行隨時的溝通：

1、臨床醫(yī)師要嚴格填寫病檢申請單中的各項信息，切勿自行切

開留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標本及臟器，不得提前將病灶挖出，確

保送檢材的真實性、完整性和可靠性，如切除二個以上部位的標本

需分容器盛裝或分別標示清楚。

2、病理醫(yī)師診斷過程中有與臨床診斷不符合的情況，要及時與

臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床

醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中。

3、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變；惡性腫

瘤出現(xiàn)切緣陽性；送檢標本與送檢單不符；某些病例需要臨床醫(yī)師

提供詳細的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理

科醫(yī)師應隨時與臨床醫(yī)師溝通。

4、由于某些原因（包括深切片、重新取材、脫鈣、疑難病例會

診等）延遲取材制片，不能如期簽發(fā)病理報告時應以口頭或書面的

形式告知臨床醫(yī)師病理診斷的情況及延期簽發(fā)報告的原因。

5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進行充分溝通，定期召開

臨床病理討論會。并進行詳細的備案。有完整資料證實上述制度得

到有效執(zhí)行。

22、病理診斷審核制度

病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。

1、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。

1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取

材部位、門診號和（或）住院號。

2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。

3）報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。

4）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國

際通用的規(guī)范術(shù)語。

2、有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì),

需要重新審查。

3、病理診斷報告應在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本

除外。

4、嚴禁出具假病埋診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病

理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。

5、原始樣品過小或在采集過程中擠后嚴重，或取材代表性不夠

（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的

匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

6、病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出三90%,病理報告書內(nèi)容

與格式書寫合格率390%。

7、有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。

23、病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度

1、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的

形式進行修改。

2、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即

通知臨床醫(yī)生。

3、每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改

的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

4、有完整資料證實卜述制度得到有效執(zhí)行。

5、發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到

人。由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫

組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）

延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理

學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明

遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。

24、院際病理切片會診制度

1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負責接受院際的病理學會診。

2、對診斷時間較久的病例，考慮當時對疾病的認知程度、當時

的技術(shù)條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。

3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。

4、需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷

時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同

意。

5、電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報

告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)

師有明確的授權(quán)，落實到人。

6、會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。

25、病理檔案的借閱與查閱制度

1、病理檔案資料為病理科長期或〃永久性〃保存資料，是病理

科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。

2、病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢

申請單、報告單存艱；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查

申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；快速或

冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化記本；特染/重切醫(yī)

囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、

切片；病理外檢蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本

和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢的病理大體標本。病理科專用的圖

書；各種學術(shù)會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工

作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價值的醫(yī)學資料，病理科按照

《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。

3、上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行

查閱和借閱。

4、查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含

蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查

閱手續(xù)，用后及時歸還原處。

5、借閱：因工作需要，本科人員使用上述檔案資料2個工作日

以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室莊檔案管理人員辦理借閱手

續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用

者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱

及使用。

6、借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案

室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7、院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病埋科檔案資料者，僅限于

查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行

查閱。

8、院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意上

報院醫(yī)務科批準并辦理相應手續(xù)，并對復制復印的檔案進行登記。

9、院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)

定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領(lǐng)導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不

可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10、借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清

潔，嚴防損壞和丟失。

11、本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查

閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾

紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12、醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床

醫(yī)學總結(jié)、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)

作意見，方可利用病理檔案資料。

13、療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理

診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，

原則上不借閱和查閱。

14、病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸

檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

26、病理科預防差錯事故制度（措施）

一、有專人驗收標本。核對每一例病理申請單與標本對應無誤

（注意患者的姓名、年齡、送檢單位等），對于一些微小的標本，

必須認真核對送檢容器內(nèi)是否確有組織及其數(shù)量，對申請單與標本

不符者、標本上無患者姓名、各項填寫不清及標本嚴重自溶、腐敗、

干涸等一定拒收或和患者解釋清楚。

二、已驗收無誤的申請單馬上錄入登汜本和計算機內(nèi)，嚴防病

理號錯編、錯登，并馬上在標本上標注新編病理號及患者姓名。健

全驗收人員和取材人員的標本交接班制度。

三、病理制片過程中操作要規(guī)范，在包埋及染色過程中應禁止

發(fā)生混淆，整個制片過程的每一步都要認真操作，確保制片過程無

、=

O

四、病理診斷醫(yī)師閱片前應認真閱讀申請單提供的各項資料，

必要時一定要和臨床大夫了解更多臨床情況。閱片應全面細致，對

切片與大體標本或臨床不符者一定要及時處理，不能馬虎。對一些

疑難病例，一定要反復取材切片并及時杳閱有關(guān)文獻資料綜合分析,

必要時請上級醫(yī)師協(xié)助診斷，難以診斷的及時送上級醫(yī)院會診。

五、術(shù)中進行診斷（快速或冰凍），病理醫(yī)師在術(shù)前要了解病

情，做到心中有數(shù)，避免錯誤診斷。有時某些病變的良惡的確難以

鑒別，不可輕易診斷，待常規(guī)切片出來時再作判斷。

27、病理切片借閱審批管理制度

切片是否借出及借出辦法，由醫(yī)院作出規(guī)定，可有以下兩種處

理方式：

1、一般情況下，原切片不予外借。蠟塊為無法復制的重要檔案,

原則上不得外借。

2、如醫(yī)院（或科室）規(guī)定為不同意借出切片，則應由病理科以

彩色圖文報告或會診形式，滿足病人的需要。

3、病員因轉(zhuǎn)診或外地會診需要借片者，應填寫借片單，按醫(yī)院

規(guī)定辦理借片手續(xù)后，由病理科復制所需之切片，并經(jīng)原簽發(fā)報告

人和科主任核對后方可借出。

4、會診單位確需作特染或免疫組化時，可借出重切之蠟片（白

片），或由會診單位病理科向原診斷單位病理科直接商借，并由借

方負責歸還。

5、申請借用切片的患方人員必須：（1）出示病理報告及患者

本人或借閱人身份證等有效證件；（2）填寫借片申請單并簽名；

（3）支付規(guī)定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時退還。

（4）歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。

6、切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。

7、借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月

以內(nèi)）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金,

并承擔相應責任。

8、除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）

是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，

一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

28、疑難病例診專家會診制度

1、原則上，凡遇疑難病例或可以需要專家會診的病例，應及時

提出會診。但出外會診前必須經(jīng)過切片復查和科室疑難病理討論。

2、切片復查和科室疑難病理討論，診斷醫(yī)師應積極準備有關(guān)資

料，認真匯報病史、體檢、檢驗檢查結(jié)果，明確提出討論目的，并

在疑難病例討論本上記錄討論的詳細內(nèi)容。參與討論人員應認真審

核病史及體檢資料，依據(jù)專業(yè)知識發(fā)表意見，并對討論內(nèi)容保密。

3、切片復查應在科內(nèi)進行，特別是惡性診斷必須得到兩個診斷

醫(yī)師同意。

科室疑難病理討論一一科內(nèi)會診：莊診斷醫(yī)師提出，上級醫(yī)師

同意，由科室盡快安排時間進行討論，召集有關(guān)醫(yī)務人員參加c意

見綜合后由科中仟或高級醫(yī)師確定診斷和處理意見，并做好記錄。

4、結(jié)合討論意見，科主任確認是否為疑難病理，是否需要院外

專家會診，為患者及家屬提供參考意見。

5、若確需外院專家會診，根據(jù)病理切片借閱制度借出并做好記

錄，會診結(jié)束后記錄會診意見。若需要做特殊染色或免疫組織化學

染色等處埋可以借出白片。

6、會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。

主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

7、必要時，對院外會診結(jié)果可以詢問有關(guān)專家，共同討論，以

便達到提高業(yè)務水平的目的。

29、病理科資料管理制度

病理資料是國家財產(chǎn)，屬醫(yī)院所有、病理科管理。主要用途為:

作為日常工作需要的查閱、核實當前病人的病變情況與以往的關(guān)系,

為臨床和病人提供更準確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進修生

和研究生等的學習資料；作為工作人員和研究生的課題資料等C病

理科對資料實行專人負責，規(guī)范化、制度化管理，有嚴格的借閱手

續(xù)和使用規(guī)定，要認真遵守，嚴格執(zhí)行。

一、病理科資料管理規(guī)定：

1.病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟

失。平時注意按病理編號排序，活檢、冰凍及細胞申請單按250張

為一本保存，定期整理、裝訂成冊，便于長期保管便用。提倡編制

索引。活檢，尸檢病理診斷，均可及時分別編制索引卡，便二查

閱。

2.裝訂成冊的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴

禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技

術(shù)室負責人員妥善保管，按序號存放，嚴禁損壞（嚴禁被耗子咬損

檔案蠟塊）和丟失（不允許個人長期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)

問題及時向科主任反映，并查找原因，適當解決。嚴重時追查責任,

或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。

3.病理科文字檔案資料包括活檢申請單、快速、冰凍申請單、

細胞學申請單；活檢登記本、快速或冰凍登記本和細胞登記本等，

允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱，但需管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科

工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁復印（可以摘錄）。

有醫(yī)學鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導批文，另行處理。

4.特殊或典型的大體標本，應制作裝瓶，陳列與標本櫥內(nèi)，以

備教學、科研之用。尸檢標本，可有選擇地長期保存。切片、蠟塊

應永久依次保存，以便查找、核實和科研教學再利用。細胞學涂片,

陽性例，可疑例等應長期保留（提倡保存全部的病例涂片）。

5.病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù);

蠟塊原則上一律不許外借，有重要用途者尤其是存在醫(yī)療糾紛傾向

病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導批準，方可借用。

6.病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技

術(shù)人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟

塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再

利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。

二、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項：

1.病埋科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放

回原處，安順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他

情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)

（限期）歸還。

2.病理科工作人員使用日常切片后，要及時按安順序放回原處；

復習、利用檔案中部分切片要告知管理人員，用后及時按順序全部

歸還。

3.外界借用日常或檔案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片的

診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方

可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時提供所去會診單位

的診斷意見；切片損壞切片押金不退。

4.病理科工作中使用后的蠟塊，要及時處理、按順序歸檔保存。

使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準。挑選蠟塊和使用后歸位，

要保護蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準的科內(nèi)人員課題，可免費使用

蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費支持，有賞使用病理蠟塊；并避免

蠟塊中組織用完，留有再利用余地。

30、病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進制度、措施

病理質(zhì)量安全管理1:病理部門布局、設施、設備、工作流程

和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

改進措施：

(1)依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設,

促進人員結(jié)構(gòu)合理化。

(2)進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術(shù)項目符

合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

(2)健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情

況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設上不斷

補充、完善。

(3)加強科室新業(yè)務新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃

和記錄，建立員工培訓檔案。

病理質(zhì)量安全管理2:建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開

展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。

改進措施：

(1)嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否

相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病

房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

(2)嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師

和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記

錄〃。

(3)嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

(4)加強病埋報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。

(5)加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確

編寫病理號的工作。

(6)嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天

預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意

書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。

(7)科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄o

每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分

析、總結(jié)、講評、改