艾滋病

Acquiredimmunedeficiencysyndrome

獲得性免疫缺陷綜合征2020/11/31概述2020/11/32

艾滋病（AIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndr--ome，AIDS）的簡稱，由人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸和血液傳播，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（CD4+T淋巴細胞），使機體免疫功能受損，最后并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤。2020/11/33病原學2020/11/34

目前已知的人類免疫缺陷病毒有兩個型，即HIV-1和HIV-2。兩者均能引起艾滋病。后者主要局限分布于西部非洲，且毒性較弱，引起的艾滋病程長，癥狀較輕。前者是引起全球艾滋病流行的病原。兩者均為單鏈RNA病毒，分類上屬于逆轉錄病毒科，慢病毒亞科。2020/11/35

HIV既有嗜淋巴細胞性又有嗜神經細胞性，主要感染CD4+T淋巴細胞，也能感染單核巨嗜細胞、B細胞和小神經膠質細胞、骨髓干細胞等。

HIV病毒對熱敏感，56。C30分鐘能滅活25%以上濃度的酒精0.2%次氯酸鈉及漂白粉能滅活病毒。但對0.1%甲醛溶液、紫外線和γ射線不敏感。2020/11/36流行病學2020/11/37傳染源：

病人和無癥狀病毒攜帶者，特別是后者。病毒主要存在于血液、精子、子宮和陰道分泌物中。其他體液如唾液、眼淚和乳汁中亦含病毒，均具有傳染性。2020/11/38傳播途徑：性傳播：同性戀、異性戀血液傳播：藥癮者共用注射器，輸血醫護人員被污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染。母嬰傳播：胎盤/產程中/產后/喂奶其他途徑：器官移植、人工受精等2020/11/39高危人群：

男同性戀者，性亂交者，靜脈藥癮者，血友病和多次輸血者。2020/11/310吸毒人員：43.9%既往有償采供血人群：

24.1%異性傳播人群：19.8%（其中暗娼占4%）男同性戀人群：11.1%愛滋病感染人群分布圖2020/11/311

我國愛滋病流行現狀艾滋病疫情地區差異大艾滋病疫情繼續呈上升趨勢傳播途徑仍以吸毒傳播為主，但性傳播、母嬰傳播的比例呈上升趨勢艾滋病發病和死亡持續增加艾滋病由高危人群向一般人群擴散的態勢仍在繼續。女性感染者比例上升2020/11/312發病機制2020/11/3132020/11/314HIV病毒感染對免疫的影響1、周圍血

（1）循環淋巴細胞顯著減少，往往低于100/mm3（正常1500-4000/mm3)。

（2）T淋巴細胞中則以輔助細胞（T4）減少為主，抑制細胞（T8）相對增加，T4與T8的比例下降（正常人T4/T8比例為1.75-2.1，而艾滋病患者中其比例<1.0）。這一點是診斷艾滋病的免疫學依據。

2020/11/315HIV病毒感染對免疫的影響2、T細胞功能下降

（1）臨床出現條件性感染和腫瘤；

（2）遲發型變態反應性的皮膚試驗轉陰；

（3）體外試驗證實非特異性有絲分裂原刺激時，T細胞反應性降低，

（4）T細胞的細胞毒下降；

（5）產生白細胞介素-2和r一干擾素少。

2020/11/316HIV病毒感染對免疫的影響3、B細胞功能失調

（1）多克隆性高球蛋白血癥；

（2）對新抗原的刺激不產生應有的抗體反應。

4、自然殺傷細胞活性下降

其中T4的受損是造成本病免疫缺陷的關鍵。

2020/11/317病理2020/11/318淋巴結和胸腺等免疫器官：（1）反應性病變：濾泡增殖性淋巴結。（2）腫瘤性病變：卡波濟肉瘤（Kaposi’ssarcoma）和其他淋巴瘤。中樞神經系統病變：包括神經膠質細胞的灶性壞死，血管周圍炎性浸潤和脫髓鞘改變等。2020/11/319圖注：Kaposis肉瘤皮膚活組織檢查石蠟切片H-E染色光鏡（4×10）（10×10）（10×40）可見腫瘤組織中有許多新形成的血管，血管擴張，內皮細胞腫大突出于管腔內，紅細胞外溢，含鐵血黃素沉積。腫瘤由成纖維細胞、上皮樣細胞淋巴細胞組成，并有大小不等、染色較深的圓形、橢圓形，細胞。2020/11/320臨床分期2020/11/321HIV感染后潛伏期較長，一般認為2-10年左右可以發展為愛滋病。HIV侵入人體后可分為四期。Ⅰ期急性感染期Ⅱ期無癥狀感染期Ⅲ期持續性全身淋巴結腫大綜合征（PGL）Ⅳ期愛滋病期2020/11/322Ⅰ期急性感染期

小部分病人可以出現發熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關節痛和淋巴結腫大，類似血清病癥狀。此時血液中可以檢出HIV及p24抗原。CD4/CD8比例倒置，同時可出現血小板減少。一般癥狀持續3-14d后自然消失。2020/11/323Ⅱ期無癥狀感染期

臨床上沒有任何癥狀。血清中能檢出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此階段可持續2-10年或更長。2020/11/324Ⅲ期持續性全身淋巴結腫大綜合征（PGL）

主要表現為除腹股溝淋巴結以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結腫大。其特點是淋巴結腫大直徑在1cm以上，質地柔韌，無壓痛，無粘連，能自由活動活檢為淋巴結反應性增生。一般持續腫大3個月以上，部分患者淋巴結腫大1年后逐步消散，亦有再次腫大者。2020/11/325Ⅳ期艾滋病期本期可出現5種表現：體質性疾病：即發熱、乏力、不適、盜汗厭食、體重下降、慢性腹瀉和易感冒等癥狀，除全身淋巴結腫大外，可有肝脾腫大神經系統癥狀：頭痛、癲癇、進行性癡呆下肢癱瘓等嚴重的臨床免疫缺陷（機會性病原體感染）繼發腫瘤：Kaposi肉瘤、非霍奇金病等。免疫缺陷并發的其他疾?。喝缏粤馨托蚤g質性肺炎等。2020/11/326臨床分類2020/11/327A類包括原發臨床HIV感染（即急性HIV

感染）、無癥狀HIV感染和持續性全身淋巴結腫大綜合征。B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現，包括繼發細菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤口腔毛狀白斑，復發性帶狀皰疹，肺結核，特發性血小板減少性紫癜等。C類包括出現神經系統癥狀。各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發腫瘤及并發的其他疾病。2020/11/328臨床分級2020/11/329HIV感染的每一分類又可分為3級：1級CD4+T淋巴細胞＞0.5*109/L，總淋巴細胞數＞2.0*109/L。2級CD4+T淋巴細胞（）*109/L，總淋巴細胞數（）*109/L。3級CD4+T淋巴細胞＜0.2*109/L，總淋巴細胞數＜

1.0*109/L2020/11/330臨床表現2020/11/331肺部

70%-80%的艾滋病患者可經歷一次或多次肺孢子蟲肺炎。其臨床主要表現為慢性咳嗽及短期發熱，呼吸急促和紫紺，動脈血氧分壓降低。僅少數病人肺部能聞及羅音。肺部X線征為間質性肺炎。痰或支氣管肺灌洗液等應用六甲烯四胺銀染色印片或改良亞甲藍染色可快速診斷。2020/11/332

圖注：從艾滋病患者支氣管活組織取材，姬姆薩染色，鏡下見到藍黑色小點，為卡氏肺囊蟲。60%艾滋病病人發展成肺囊蟲癥性肺炎，通常在兩年內死亡。

2020/11/333胃腸系統口腔和食管：念珠菌病，皰疹病毒和巨細胞病毒感染較為常見，主要癥狀為吞咽疼痛和胸骨后燒灼感，診斷依靠食管鏡。胃腸道：其粘膜常受皰疹病毒、隱孢子蟲、鳥分支桿菌和卡氏肉瘤的侵犯臨床表現為腹瀉和體重減輕。肛周：皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎。肝臟：肝腫大和ALT升高。2020/11/334上圖注：在上腭部的出血性浸潤性斑塊亦是Kaposis肉瘤常見的體征，這種肉瘤常常侵犯胃腸道。下圖注：在腸壁上見到大小不等的出血性浸潤斑。該圖表明Kaposis肉瘤已累及腸壁。2020/11/335左圖注：艾滋病合并隱球孢子蟲病，在小腸壁絨毛表面呈現黑點。右圖注：肛門周圍有大小不等的出血性結節性病損。該部位病損說明了Kaposis肉瘤對胃腸道的親和性。2020/11/336神經系統

本病出現神經系統癥狀者可達30%-70%。其中包括：機會性感染：如腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進行性多病灶腦白質病、巨細胞病毒腦炎和格林-巴利綜合征。機會性腫瘤：如原發中樞淋巴瘤和轉移性淋巴瘤。HIV感染：愛滋病癡呆綜合征、無菌性腦膜炎等。診斷依靠腦脊液檢查+顱腦CT。2020/11/337皮膚粘膜Kaposi肉瘤常侵犯下肢皮膚和口腔粘膜，表現為紫紅色或深藍色浸潤斑或結節，可融合成大片狀，表面出現潰瘍并向四周擴散。其他常見的有念珠菌口腔感染，口腔毛狀白斑（hairyleucoplakia）。此外，外陰皰疹病毒感染、尖銳濕疣等均較常見。2020/11/338上圖注：腋窩、胸部、背部有米粒大、黃豆大、豌豆大的紅色和紫紅色出血性斑、丘疹及結節。此為典型的Kaposis皮膚損害。下圖注：前胸上部、頸部Kaposis肉瘤，呈現條狀出血性病損，似項鏈樣分布。

2020/11/339上圖注：左側胸部有大小不等的深紫紅色結節性病損，大部分病損中心有出血斑。該圖為典型的Kap--osis肉瘤皮膚損害。下圖注：左鼻翼、左面頰有結節性紅色腫物，其上有出血斑。鼻及面頰為Kaposis肉瘤常見部位。

2020/11/340眼部

常見的有巨細胞病毒性視網膜炎，弓形蟲視網膜脈絡膜炎，眼底棉絮狀白斑，眼部卡氏肉瘤常侵犯眼瞼，瞼板腺、淚腺和結膜、虹膜等。2020/11/341

圖注：下眼瞼緣有一結節，在結節上有出血斑。該病損在非洲

Kaposis肉瘤中為常見型。2020/11/342實驗室檢查2020/11/343常規檢查：貧血、白細胞計數降低，常發現尿蛋白。免疫學檢查：

T細胞絕對計數及CD4+T細胞計數均下降CD4/CD8＜1.0。有絲分裂原皮膚實驗常呈陰性反應。β2微球蛋白和新蝶呤升高。血清學檢查：

HIV抗體（ELISA、WB）或HIV抗原陽性。2020/11/344

所謂“窗口期”（windowperiod），是指從患者感染HIV到形成抗體所需的時間。一般感染HIV-1后產生血清抗體的平均時間為45日或更短。通過輸血感染者出現血清抗體陽性的時間為2-8周。性交感染者出現血清抗體陽性的時間為2-3周。窗口期內患者也具有傳染性。少數人窗口期長達六個月。因此一個人如果有了一次“高危行為”，應該在三個月后立即去做艾滋病病毒抗體檢測。何謂“窗口期”2020/11/345

所謂“潛伏期”（latentperiod），是指從患者感染HIV到出現艾滋病癥狀和體征的時間。兒童平均12月，成人平均29個月，個別患者可超過5年，最長達14.2年，最短僅6日（輸入血液制品而感染的急性病例）。潛伏期患者是重要的傳染源。何謂“潛伏期”2020/11/346

母嬰傳播也稱圍生期傳播，即感染HIV的母親通過胎盤、產道、產后母乳哺養時傳染給新生兒。母嬰傳播幾率約為15%-30%。到目前為止母嬰傳播（MTCT）是15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑。大部分感染了艾滋病病毒的嬰幼兒會在3歲以前死亡。關于“母-嬰垂直傳播”2020/11/347診斷2020/11/348流行病學資料：

有性亂交、靜脈藥癮、輸血制品等。臨床表現：以下2項以上具備者

①體重下降10%以上。

②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上。

③間歇或持續發熱1個月以上。

④全身淋巴結腫大。

⑤反復出現帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。

⑥口咽念珠菌感染。實驗室檢查：HIV抗體、HIVRNA2020/11/349鑒別診斷2020/11/350特發性CD4+T淋巴細胞減少癥：

鑒別主要依靠HIV病原學檢查。繼發性CD4+T淋巴細胞減少癥：

主要見于腫瘤和自身免疫性疾病，經化療或免疫抑制劑治療后。詳細詢問病史有助于鑒別。2020/11/351預后2020/11/352

部分HIV感染者，無癥狀感染期可達10年以上。一旦進展為愛滋病，預后不良，平均存活期為12-18個月。2020/11/353治療2020/11/354抗HIV治療治療原則：監測血漿病毒濃度和CD4+T細胞計數。在明顯的免疫缺陷出現前實施抗病毒治療。至少應用兩種藥物聯合治療。（主張雞尾酒）治療藥物：1.核苷類逆轉錄酶抑制劑：齊多夫定/雙脫氧胞苷雙脫氧肌苷/拉米夫定/司他夫定2.非核苷類逆轉錄酶抑制劑：奈非雷平/loviride3.蛋白酶抑制劑：沙奎那韋/英地那韋/奈非那韋利托那韋2020/11/355免疫治療

目前用于臨床的有α-干擾素、IL-2、丙種球蛋白、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及粒細胞集落刺激因子等。2020/11/356并發癥的治療1.卡氏肺囊蟲肺炎：復方新諾明（TMP-SMZ）是首選藥。每日用量TMP15-20mg/kg，SMZ75-100mg/kg，分3-4次，靜注或口服，連續14-21日。2.卡氏肉瘤：AZT+α-IFN，或博來霉素+長春新堿+阿霉素。3.隱孢子蟲感染：螺旋霉素4.弓形蟲?。郝菪?/p>