C05團體標準T/CACM12952019代替ZYYXH/'T4222012中醫整脊科臨床診療指南頸椎管狹窄癥clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofspinalorthopedicsinTCMcervicalspinalstenosis2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM12950192前言本指南按照GB,/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T4222012中醫整脊常見病診療指南·頸椎管狹窄癥,與ZYYXH/T4222012相比主要技術變化如下: 修改了范圍(見1,2012年版的1); 修改了術語和定義(見2,2012年版的2); 修改了診斷(見3,2012年版的3); 增加辨證分型(見4.3); 修改了藥熨法(見5.2.1.1,2012年版的5.2.1.1); 修改了正脊骨法(見5.2.2.1,2012年版的5.2.2.1); 修改了牽引調曲法(見5.2.2.2,2012年版的5.2.2.2); 修改了辨證論治(見5.2.3.1,2012年版的5.2.3.1); 修改了其他藥物(見5.2.3.3,2012年版的5.2.3.3); 刪除了注意事項(2012年版的5.3); 增加了預防與調攝(見5.3); 增加了療效評定(見6)。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位:貴陽中醫學院第一附屬醫院。本指南參加起草單位:臺州路橋醫院、常州市中醫院、河南省中醫院、潮州市中心醫院、深圳市中醫院、洛陽正骨醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京昌平區光明骨傷醫院、北京中醫藥大學推拿學院、甘肅省中醫院、上海江東醫院、唐山市人民醫院、廣西民族醫院、解放軍105醫院、定遠省總醫院。本指南主要起草人:郭禮躍、應有榮、張有偉、黃維探、黃彥昌、陳劍俊、韋以宗、黃俊卿、林廷章、林遠方、宋永偉、王建軍、于天源、趙道洲、韋春德、陳文治、譚樹生、任鴻、吳成如等。本指南于2012年10月首次發布,2019年1月第一次修訂。21T/CACM129501922012年發布的《中醫整脊常見病診療指南》對于規范常見脊柱勞損病的中醫臨床診斷、治療,為臨床中醫師提供常見脊柱勞損病整脊常規處理策略與方法,全面提高常見脊柱勞損病中醫臨床療效和科研水平方面發揮了重要作用。但臨床中發現缺乏療效評定方法,且尚存定義不夠準確,鑒別診斷不夠完善等問題,基于以上原因對該指南進行補充、修訂、完善。本次修訂的文獻研究基于循證醫學收集的證據、古代和現代文獻評價、指南相關的研究成果、重點專科診療方案、重點學科建設成果等,按照指南相關內容進行統計、分析、總結。其中調查問卷參照德爾菲法進行專家調查。同時,本次修訂工作開展了同行一致性評價及質量方法學評價,避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的阻礙,最大程度保證了指南的規范性、科學性及可行性。22T/CACM12950192中醫整脊科臨床診療指南頸椎管狹窄癥本指南規定了頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評定。本指南適用于頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評定。發育性頸椎管狹窄不屬于本指南范疇。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。頸椎管狹窄癥cervicalspinalstenosis頸椎管狹窄癥是指由于外傷、勞損等因素,引起椎曲紊亂,導致椎間盤突出、黃韌帶增厚,使該平面椎管空間變窄,頸脊髓受壓、血液循環障礙而引起的綜合征。頸椎管狹窄癥既往文獻稱"脊髓型頸椎病",屬于中醫"痿證""痹證"范疇。3診斷發病年齡多在40歲以上,常有慢性勞損因素,或有外傷史。主要表現為慢性進行性四肢感覺及運動障礙。自覺下肢麻木,肌肉發緊,步態不穩,頭重腳輕,有踩棉花樣感覺;或上肢發抖、無力,手指精細運動功能障礙;胸部或腹部有束帶感;或心悸、睡眠欠佳、頭暈、頭痛;嚴重者有痙攣性不全癱,甚至大小便障礙。頸部僵硬,后伸、側屈及旋轉活動受限,棘突旁有壓痛。上肢可出現一側或兩側感覺減退,肌力下降,持物不穩,精細動作困難。肱二、三頭肌腱反射亢進,Hoffmann征陽性。下肢感覺、運動障礙為其首發癥狀,單側或雙側下肢麻木、沉重感,步態不穩,下肢多有感覺障礙,深感覺存在;或下肢肌張力增高,呈不完全性痙攣性癱瘓;膝、跟腱反射亢進,踝、髕陣攣陽性,肌痙攣側的Babinski征陽性。感覺障礙平面不規則,軀干部常從第二或第四肋以下感覺障礙,部分患者有大小便功能障礙。如出現痛覺、溫覺與觸覺分離現象,多為脊髓半側受壓所致,即半切綜合征。頸椎X片上可見椎間隙狹窄,鉤椎關節不對稱;頸椎曲度減小、變直或反弓,呈ll~v級,或椎體呈階梯狀改變,或椎體后緣骨贅形成,或有韌帶鈣化;椎間孔變小、關節突關節重疊等。腰椎X線片見腰椎曲度變小及側彎,椎曲呈ⅢV級。3.1.2.3.2CT檢查可以顯示椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化、多個椎間盤突出、黃韌帶增厚等。顯示多個椎間盤突出,椎管節段性狹窄,或有后縱韌帶鈣化或黃韌帶增厚等。23T/CACM12950192243.1.2.3.4肌電圖檢查神經體感電位(SEP)潛伏期平均值延長者為傳導障礙,提示脊髓、神經壓迫性損害。頸椎管狹窄癥的診斷首先是臨床癥狀和脊髓刺激或受損的體征,其次是相應的影像學改變,兩者缺一不可,但更重要的是臨床癥狀和體征。3.2鑒別診斷凡有脊髓刺激或者損害的病變均需與頸椎管狹窄癥相鑒別。3.2.2脊髓腫瘤在疾病的早期,單憑癥狀、體征、X線攝片,頸椎椎管內腫瘤和頸椎管狹窄癥難以鑒別。脊髓腫瘤一般癥狀呈進行性發展,到了晚期則可出現四肢完全性癱瘓及大小便失禁等表現,進展速度比頸椎管狹窄癥要快得多。頸椎管狹窄癥除非發病后頸部受到外傷,較少出現完全性癱瘓的情況。X線攝片可見椎管擴大或椎間孔變大。MRI檢查能確定椎管內腫瘤的診斷。3.2.3脊髓空洞癥好發于20~30歲男性,感覺分離為其重要的特征,即痛溫覺減退或消失,而觸覺存在。X線攝片正常,MRI檢查可直接發現脊髓上有空洞形成。3.2.4肌萎縮性脊髓側索硬化癥本病可有廣泛的上運動神經元和下運動神經元損害的各種表現,呈進行性發病,但無感覺障礙及括約肌障礙,罕見智能及精神障礙;有肌束顫動;肌電圖檢查可出現前角病變的典型改變;頸椎X線攝片無改變;腰穿奎氏試驗通暢;脊髓碘油造影無梗阻。3.2.5后縱韌帶骨化癥本病可與頸椎管狹窄癥合并存在。其X線側位片上可見椎體后方相當于后縱韌帶部位有密度增高骨化影,大小形態不一。CT檢查能準確了解后縱韌帶骨化的形態、成熟度、位置、范圍、對脊髓的壓迫等情況。3.2.6頸椎骨折脫位、寰樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結核、骨腫瘤等X線攝片或CT檢查即可明確診斷。4辨證4.1肝陰不足證頭暈目眩,胸悶心悸,睡眠不寧,四肢麻木、顫抖、無力,面色蒼白。舌質淡紅,舌苔白,脈弦細、無力。4.2督脈陽虛證四肢發冷,疲倦,自汗,便濾、尿頻。舌質淡紅,舌苔白膩,脈虛無力。4.3氣滯血瘀證頸部及(或)四肢疼痛,疼痛呈刺痛樣,部位固定不移,夜間尤甚。舌質紫暗,苔薄,脈弦細、澀。5治療理筋,調曲,練功,以上病下治為主。5.2治療方法5.2.1理筋療法5.2.1.1藥熨法(推薦級別:D)將活血化瘀、溫經通絡的中藥打成粗粉,加酒、醋各半拌勻,紗布包裹,加熱后在頸胸背部進行T/CACM1295019225膏摩藥熨,熱熨致皮膚潮紅,緩解肌肉緊張粘連。藥熨時溫度以患者適應為宜,避免燙傷;所用藥物盡量選擇對皮膚刺激性小的,藥熨后如局部皮膚有紅點、出現過敏者,需停用本法。5.2.1.2針刺法(推薦級別:D)選用頸夾脊穴和胸椎華佗夾脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴針刺調壓;四肢穴位按循經取穴。可配合電針治療,每日1次,每次30分鐘。5.2.2正脊調曲療法5.2.2.1正脊骨法(推薦級別:D)以提胸過伸法及胸腰旋轉法為主,以調整胸、腰椎椎體旋轉。癥狀緩解后適當選用牽頸折頂法。禁用旋轉類手法。5.2.2.2牽引調曲法(推薦級別:D)采用上病下治方法為主,重點采用四維調曲法調整腰曲。癥狀緩解后可酌情行頸椎牽引。急性期不宜用頸椎牽引法。上述理筋、調曲療法每日1~2次,10天一個療程,休息1日,再行第二個療程。一般需要治療3個療程,椎曲改善后,脊髓神經功能恢復需較長時間。如經整脊治療3個療程無效,或癥狀進行性加重,應選用其他治療。急性期不宜做頸部推拿。5.2.3藥物療法治法:滋陰養肝,祛風除濕。主方:勞傷丸(《傷科方書》)或天麻丸(《醫》)等方加減。(推薦級別:D)5.2.3.1.2督脈陽治法:補腎填精,通調督脈,強筋健骨。主方:腎氣丸(《金匱要略》)或補腎熟干地黃丸(《圣濟總錄》)等方加減。(推薦級別:D)5.2.3.1.3氣滯血瘀證治法:理氣活血,舒筋止痛主方:身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。(推薦級別:D)5.2.3.2中成藥(推薦級別:D)選用補益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成藥,如頸復康顆粒、仙靈骨葆膠囊。頸部貼敷活血舒筋類膏藥,如消痛貼膏等。在腱反射亢進、脊髓水腫壓迫嚴重時使用。內服或注射激素類藥物,請嚴格按照藥品說明書使用,避免并發癥。可以擴張血管,改善脊髓的血液供給。5.2.4練功療法選用"健脊強身十八式"第五式至第十五式和第十八式之一進行鍛煉,以利肌肉功能恢復。5.3預防與調攝 注意休息,經常變換姿勢,避免肌肉勞損。 經常自我推拿按摩頸部,可以活血化瘀,疏通經脈,緩解癥狀。 保證良好的坐姿,糾正不適當的睡姿,選用高低合適的枕頭。 頸背部保暖。T/CACM12950192 飲食應以清淡為主,辛辣之食物容易導致上火、炎癥的發生,誘發頸椎管狹窄。6療效評定主要癥狀體征消失,頸曲恢復達Il級或I級,能正常生活和工作。隨訪兩年無復發。主要癥狀體征明顯好轉,頸曲改善1級或1級以上,上肢運動肌力恢復達4級,下肢步態改善,Hoffmann征和膝腱反射弱陽性。或治愈后隨訪有復發者。癥狀體征和頸曲均無改善。頸椎管狹窄癥相關的療效性評價指標尚乏。對脊柱傷病,國外有改良的Macnab療效評定標準、北美脊柱外科學會oswestry療效評分和日本JOA評分標準。國內中華骨科學會脊柱學組在1994年制訂"腰背痛手術評分標準",但這些標準局限于癥狀體征,無影像學的量化指標。為此,在參考上述各種評分標準的基礎上,擬定頸椎管狹窄癥百分評定標準法。療效評分表見附錄A,評分80分以上為治愈,60~79分為臨床治愈,40~59分為改善,40分以下為無效。26T/CACM1295019227附錄A頸椎管狹窄癥療效評分表(資料性附錄)主癥評分四肢運動功能四肢癱瘓0分站立困難,需人扶持,或步態不穩,易跌倒5分四肢麻木,腳落地似踩棉感或細小動作失靈或胸部有束帶感10分手足無力,下肢發緊,或手動作笨拙15分四肢活動正常20分次癥頸部活動度頸部活動功能喪失,或因疼痛不敢活動0分頸部活動障礙,活動度受限約60"1分頸部活動有障礙,活動疼痛可忍受,活動度受限約30。60。3分頸部活動部分障礙,活動度受限約10"-~30"4分活動正常5分體征感覺檢查完全無感覺0分深感覺存在1分有痛覺及部分觸覺2分痛覺和觸覺完全3分痛、觸覺完全,且有兩點區別覺,但距離較大4分感覺完全正常5分肌力檢查肌肉完全麻痹,通過觀察及觸診,肌肉完全無收縮力0分患者主動收縮肌肉時,雖然有收縮,但不能帶動關節活動2分肌肉活動可帶動水平方向關節活動,但不能對抗地心引力3分對抗地心引力時關節仍能主動活動,但不能對抗阻力6分能對抗較大的阻力,但比正常者為弱8分正常肌力10分腱反射反射強亢進0分反射亢進5分反射單側亢進10分反射正常15分T/CACM12950192主癥評分病理反射反射亢進0分反射出現5分反射單側出現10分反射正常15分影像學檢查X線檢查(椎曲分級)弓形面積10.5~16cm2,形態:正常20分弓形面積5.5~10cm2,形態:減小15分弓形面積0.5~5cm2,形態:顯著減小或上弓下曲或下弓上曲10分弓形面積0.5cm2以下,形態:變直5分弓形面積負數或>16cm2,形態:反弓0分CT或MRI檢查治療前受壓硬膜囊容積超3mm以上0分治療后硬膜囊容積增容lmm2分治療后硬膜囊容積增容2mm以上5分說明:頸椎椎管狹窄癥CT或MRI顯像與臨床癥狀體征相關性不大,因為目前CT或MRI都是臥位投影,但人類站立位與臥位時頸腰的椎曲不一致。因此,CT或MRI椎管容積占分數比列稍低,而X線照片椎曲和腱反射、病理反射比分較高。28T/CACM12950192參考文獻L1]ZYYXHT4174412012,中醫整脊常見病診療指南S].北京:中國中醫藥出版社,2012.2]Ajaykrishnan,BharatR.Dave,Arunkumarkambar,etal.coexistinglulmbarandcervicalstenosis(tandemspinalstenosis):aninfrequentpresentation.Ret