火火團中醫內科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施本指南依照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、貴陽中醫學院第一附屬醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、福建寧德市中醫院，福建龍巖市中醫院、甘肅省中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、廣西柳州市中醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院。本標準主要起草人：黃恒青、王敏、陳蘇寧、陳遠能、李學軍、稅典奎、田旭東、唐志鵬、張方東、章浩軍。胃緩常見于西醫學“胃下垂”病。有關胃緩的記載最早來源于《靈樞·本臟》:“脾應肉堅大者胃厚，肉胭么者胃薄。肉胭小而么者胃不堅；肉胭不稱身者胃下不堅者，胃緩。”《實用中醫內科學》(1985年6月第一版)一書首次把“胃緩”定為病名，正式歸入脾胃病證類。中國傳統醫學在幾千年的臨床實踐中，對胃緩的治療積累了豐富缺乏統一的最佳診療方案，辨證分型仍無統一標準，不利于臨床借鑒、應用及我國胃緩診治的實際狀況，深入總結研究古今文獻胃緩的發病學規律、病因調護等，學習應用古今中醫藥治療胃緩的理論和方法，深入探討胃緩中醫診療方案，篩選安全、有效、合理的治療方法、藥物，在臨床實踐中加以驗證，完善、優化形成中醫防治胃緩臨床診療指南，本指南為國家中醫藥管理局立項的“2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門中華中醫藥學會，在中醫臨床指南制修訂專家總指導組和中醫消化科本指南由中華中醫藥學會組織，在中醫臨床指南制修訂專家總指導組和指導、監督下實施，文獻評價小組確定篩選證據的標準，并通過檢索多個準的文獻，并進行文獻質量評價及證據分級，根據證據級別達成專家組共識中醫內科臨床診療指南胃緩本指南提出了胃緩的診斷、辨證、治療、療效評價和預防調護建議。本指南適用于18周歲以上人群胃緩的診斷和防治。本指南適用于中醫脾胃病科、中西醫結合消化病科和中醫內科臨床從業醫師使用。西醫消化科從業醫師和其他學科中醫師也可參照本指南中的相關內容。對于中醫診斷為“胃緩”及西醫診斷為“胃下垂”等疾病均可考慮本指南辨證論治。2定義下列術語和定義適用于本指南。多因稟賦薄弱、飲食失調、七情內傷、勞倦過度等，使中氣虧虛并下陷，固護升舉無力，以脘腹墜脹為主，或有疼痛，食后或站立時為甚的疾病[1-2]。相當于西醫的胃下垂。3.1.1中醫病名診斷胃緩是指以脘腹墜脹或有疼痛為主癥，伴有倦怠乏力、納食欠佳、惡心噯氣、體瘦肌削等表現的病證。3.1.2中醫證候診斷主癥：a)脘腹痞滿，隱隱作墜疼痛；b)舌質紅或有裂紋，少津少苔；c)饑不欲食；d)口干咽燥。主癥：a)脘腹墜脹冷痛，喜溫喜按；b)遇冷或勞累后加重；c)畏寒肢冷；d)得食痛減，食后腹脹。次癥：a)倦怠乏力；b)食欲不振；c)大便溏薄，或完谷不化；d)腰膝冷痛；e)舌淡，邊有齒痕，苔薄白；f)脈沉細或遲。證候確定：主癥2項(第a)項必備)加次癥2項。3.2西醫診斷3.2.1診斷原則本病西醫診斷參照《江紹基胃腸病學》5];X射線鋇餐診斷參考《江紹基胃腸病學》S]及《胃下垂X線鋇餐診斷標準的探討》6;超聲診斷：參考《超聲診斷學》7及《實用腹部超聲診斷學》8,上述診斷最后均通過專家共識法確定。癥狀：輕度胃下垂多無明顯癥狀。中度以上胃下垂患者則可表現為不同程度的上腹部飽脹感，食后尤甚，并可見噯氣、厭食、便秘、腹痛等癥狀。腹脹可于餐后、站立過久和勞累后加重，平臥時減輕。此外患者常有消瘦、乏力、低血壓、心悸和眩暈等表現。體征：肋下角常小于90°。站立時由于胃下垂，上腹部可常觸及較明顯的腹主動脈搏動。部分患者可有上腹部輕壓痛，壓痛點不固定。沖擊觸診或快速變換體位可聽到臍下振水聲。有些瘦長體形患者可觸及下垂的肝、脾、腎等臟器。X射線鋇餐造影檢查：立位時可見胃體明顯下降、向左移位，胃小彎角切跡低于骼嵴連線水平，胃蠕動減弱或見有不規則的微弱蠕動收縮波。根據站立位胃角切跡與兩側髂嵴連線的位置，將胃下垂分為三度：輕度：角切跡的位置低于骼嵴連線下1.0~5.0cm;中度：角切跡的位置位于骼嵴連線下超聲檢查：口服胃造影劑可見充盈擴張的胃腔無回聲區，站立位時位置降低，胃小彎低于臍水平以下。輕度胃下垂者在臍水平以下5cm以內，中度胃下垂者胃小彎在臍水平下5~8cm,重度胃下垂者大于8cm。胃緩之脘腹痞滿多見于飯后，同時兼有墜脹疼痛，或脘腹部常有形可見，和胃痞不同。胃緩之胃脘疼痛主要為墜痛，而且在平臥后疼痛即可減輕或消失，站立或活動時加劇。4臨床治療與推薦建議4.1中醫分型論治4.1.1脾虛氣陷證病機：脾胃虛弱，中氣下陷。治法：健脾益氣，升陽舉陷。常用藥：黃芪、炙甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白術等。推薦中成藥：補中益氣丸(合劑、顆粒),口服。小蜜丸1次9g,大蜜丸1次1丸，水丸1次6g,1日2~3次。合劑：口服。1次10～15mL,1日3次。顆粒劑：口服。1次1袋，1日2~3次。4.1.2胃陰不足證病機：胃陰虧虛，胃失濡養，和降失常。治法：滋陰潤燥、養陰益胃。推薦方藥：益胃湯(《溫病條辨》)加減(推薦強度：E;證據級別：IV級)。常用藥：北沙參、麥冬、生地黃、玉竹等。推薦中成藥：陰虛胃痛顆粒，開水沖服。1次1袋，1日3次。【規格】每袋裝10g(推薦強度：E;證據級別：IV級)。胃樂寧片：口服。1次1片，1日3次。【規格】每片重0.13g(推薦強度：E;證據級別：IV級)。養胃舒膠囊(顆粒):膠囊劑，口服。1次3粒，1日2次。顆粒劑，一次10~20g,一日2次。4.1.3脾腎陽虛證病機：脾腎陽虛，胃失溫養。治法：溫陽散寒，補益脾腎。推薦方藥1:附子理中湯(《三因極一病證方論》)加減(推薦強度：E;證據級別：IV級)。常用藥：炮附子(先下)、人參、干姜、白術、炙甘草等。推薦方藥2:補中益氣湯合附子理中湯1,12]加減(推薦強度：E;證據級別：IV級)。常用藥：黃芪、甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白術、干姜、炮附子(先下)等。推薦中成藥：附子理中丸，口服。水蜜丸1次6g,小蜜丸1次9g,大蜜丸1次1丸，1日2~34.1.4脾虛飲停證病機：脾胃虛弱，痰飲停胃。治法：健脾和胃，溫化痰飲。推薦方藥：小半夏湯合苓桂術甘湯加減(推薦強度：E;證據級別：IV級)。常用藥：茯苓、桂枝、白術、姜半夏、生姜、炙甘草等。食滯證：麥芽、谷芽、神曲、萊菔子、雞內金、焦山楂。濕熱證：薏苡仁、白扁豆、茵陳、佩蘭、豆蔻、黃連。肝郁證：柴胡、香附、郁金、玫瑰花、綠萼梅、佛手。血瘀證：莪術、丹參、桃仁、赤芍、蒲黃、五靈脂。4.3兼癥加藥反酸、吞酸、燒心、嘈雜：海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、煅瓦楞、黃連、吳茱萸。惡心、嘔吐：旋覆花(布包)、制半夏、竹茹、砂仁、蘇梗、枇杷葉、生姜、陳皮。失眠、多夢：夜交藤、酸棗仁、琥珀、茯神、龍齒、珍珠母、合歡皮；吳茱萸粉適量(外敷涌泉穴)。便秘：火麻仁、桃仁、冬瓜仁、瓜萎、杏仁、肉蓯蓉、萊菔子、生枇杷葉、生白術。泄瀉、便溏：仙鶴草、炒山藥、石榴皮(殼)、煨訶子、芡實、蓮子、茯苓。4.4外治法針灸是治療胃緩的可選擇治法。治療胃緩的針刺常用取穴有：中脘、氣海、百會、胃俞、脾俞、足三里、關元、梁門、天樞。灸法常用取穴有：百會、足三里、關元、脾俞、胃俞、中脘。取穴及部位：中脘、鳩尾、天樞、氣海、關元、腹部。主要手法：揉、一指禪推法、托、振、摩法等手法。4.4.2.2背部操作取穴及部位：肝俞、脾俞、胃俞、氣海俞、關元俞、背部肩胛部、脅肋部。主要手法：一指禪推法、按、揉、插法等手法。5預防與調護飲食有節，忌過饑過飽、偏嗜五味，避免食后勞作，宜少食多餐，食用富有營養、易消化的食物，忌冷硬、辛辣刺激等食物，飯后短時間可平臥休息。保持樂觀心態，避免不良情緒。加強體育鍛煉，如太極拳、保健體操、腹肌練習等，持之以恒，堅持不懈，但忌劇烈運動及重體力勞作。附錄A(資料性附錄)指南制訂方法說明A.1臨床證據的檢索策略A.1.1以“胃緩”“胃下垂”“胃下”為檢索詞，檢索中國期刊文獻數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫、中國中醫藥文獻數據庫、超星數字圖書館；以“Gastroptosis、Ventroptosia”為關鍵詞，檢索外文醫學信息資源檢索平臺，檢索年限為建庫至2015年3月。檢索各數據庫，共獲得了文獻電子全文729篇。A.1.2文獻納入標準：a)中醫藥關于胃緩的病名，病因，病機，診斷，治療，預防調護的文獻；A.1.3文獻排除標準：a)診斷標準、療效標準不明確者；b)合并其他系統嚴重并發癥者；c)采用中西醫結合干預者；d)病例系列樣本量小于20例者；e)明顯與所要形成的指南不相關的文獻或重復文獻。A.1.4文獻檢索完成后經過初步篩選，進行文獻定性分析，并選擇治療性文獻，再次進行篩選。排除標準：a)自擬方；b)外治法中非RCT文獻。共篩選出文獻111篇，其中RCT文獻72篇，非RCT文獻39篇。A.2文獻質量評價對所納入的每篇臨床文獻進行文獻資料提取，均按以下方法分別做出文獻評價。a)隨機臨床試驗的評價：采用改良Jadad量表評分(Jadad量表見附錄B)。文獻總體質量較差，改良Jadad評分≥3分的有1篇。b)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分(MINORS條目見附錄C)。文獻總體質量較差，MINORS評分其中≥10分僅4篇文獻。文獻質量普遍較低。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分組或者施以某種干預過程。對于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的末尾數字為奇數或偶數等情況進行分組的情況，定義為非隨機。A.3證據強度及推薦等級A.3.1循證證據形成推薦建議：對證據進行評價，將證據轉化為推薦建議。根據推薦建議所支持證據的質量對不同推薦建議給出相應的推薦強度，推薦強度的級別應與證據的級別相關。A.3.2專家共識形成推薦建議：對于質量較低的證據和有些臨床診療措施在臨床有效但缺乏高級別的循證醫學證據時，可通過專家問卷、召開專家討論會等專家共識法達成專家共識，形成推薦意見。因文獻質量普遍較低，故本指南的證據均需取得專家共識后方列入推薦。本指南文獻依據分級及推薦級別，見下表。中醫文獻依據分級推薦級別I大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低Ⅱ小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤很高中醫文獻依據分級推薦級別IV非隨機，歷史對照和當代專家共識說明：a)推薦級別(或推薦強度)分為A、B、C、D,E五級。強度以A級為最高，并依次遞減。b)該標準的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告。小樣本：<100例的高質量的單篇。c)Ⅲ級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫籍記載、歷代沿用至今、當代專家意見達成共識者。IV級中“當代專家共識”是指當代專家調查意見達成共識者。V級中的“專家意見”僅指個別專家意見。包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREEⅡ對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價均為5分以上，并愿意推薦使用該指南。附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法不清楚(unclear)1只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數目或理由 注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)附錄C(資料性附錄)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研排除或給出了排除的理由)3收集了根據研究開始前制訂的研究方案中設定的數據4明確解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應在意向性治療分析的基礎上對終點指標進行評估5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超的患者比例8根據預期結局事件的發生率，計算了可檢測出不同研95%可信區間；且提供的信息能夠從顯著統計學差異9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的"金標準";對于治療干預已發表研究中獲取的最佳干預措施對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標統計分析是否恰當用于計算可信區間或相對危險度(RR)的統計資料注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；充分的信息[1]國家技術監督局.GB/T16751.1—1997.中醫臨床診療術語國家標準(疾病部分)[S].北京：中[2]王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學[M].2版.上海：上海科學技術出版社，2009:314.[3]李乾構，王自立.中醫胃腸病學[M].1版.北京：中國醫藥科技出版社，1993:219.[4]李乾構，周學文，單兆偉.中醫消化病診療指南[M].北京：中