第二醫院麻醉科2021年9月病例討論病例簡介-主訴

張某某、男、52歲主訴：持續性干咳、乏力2月余呼吸系統疾病如何診斷？？呼吸系統疾病的診斷收集病史掌握病癥和體征影像學、實驗室及相關檢查初步診斷現病史患者自稱于2月前因淋雨后“感冒”而開始持續性刺激性干咳，痰少，無咯血。2個月來一直自服抗“感冒”藥無明顯好轉，并伴有乏力、體重下降。區醫院拍胸片及相關檢查示：右肺近肺門處高密度腫塊影，伴有肺不張。個人史吸煙史10余年，每日2包。病史采集既往史有糖尿病史近8年，一直間斷服用消渴丸治療，血糖控制不佳。無高血壓、冠心病、傳染病及過敏史。病癥和體征持續性刺激性干咳，痰少，無咯血，并伴有乏力、體重下降。癥狀和體征右肺下野叩稍濁，呼吸音減弱。兩側均未聞及干濕性啰音及哮鳴音等。無胸膜摩擦音。還需要做那些檢查？進一步檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管肺癌組織學檢查右肺中間段支氣管粘膜慢性炎癥，粘膜上皮中度鱗化;間質內可見異形細胞，不排除癌的可能。建議重取活檢確診。糖尿病相關實驗室檢查尿酮（—）；尿糖（—）；空腹血糖10.5mmol/L。血糖胰島素和C肽測定：餐前，胰島素INS6.37uIU/mL,C肽2.13ng/mL;餐后，胰島素INS32.2uIU/mL,C肽5.32ng/mL。初步診斷右肺癌？糖尿病2型治療方案請內分泌科協助診治完善各項術前準備，擇期手術EMERGENCYA胰島素抵抗？B低血糖？C加大胰島素劑量？D輸糖？患者出現了什么問題？

該如何對癥處理？EMERGENCY麻醉醫生輸入5%GS120ml，患者病癥有所改善。急查血糖：17.1mmol/L既然輸了GS，患者病癥有所改善，說明患者血糖偏低，但為什么檢查結果是血糖偏高？EMERGENCY1小時15分1小時1小時1小時手術結束癥狀第三次出現癥狀第二次出現癥狀第一次出現2小時輸糖病癥改善輸糖病癥改善輸糖病癥改善病人蘇醒，帶管回監護病房EMERGENCY急查血糖：17.1mmol/L分析討論更合理的處理步驟是什么？糖尿病糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕概念是由于胰島素的相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂的綜合癥。隨著病程延長，可出現廣泛的微血管和大血管病變，進而引起全身心、腦、腎、眼和肢端等病變。1糖尿病及胰島素抵抗糖尿病分型糖尿病主要分為兩型:

1型DM:一般發生在兒童，青少年和年青人，也偶有在三十多歲發病的患者。這一類的患者有胰島B細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，呈酮癥酸中毒傾向。

2型DM:是老年人的常見病，60歲以上發病較為普遍。為那些有胰島素抵抗和胰島素缺陷的患者。2糖尿病及胰島素抵抗糖尿病診斷標準美國糖尿病協會〔ADA〕提出的最新診斷標準：有典型糖尿病病癥〔多尿、多飲和不能解釋的體重下降〕者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖〔FPG〕≥7.0mmol/L，為糖尿病患者

3糖尿病及胰島素抵抗胰島素抵抗〔InsulinResistance〕是指胰島素分泌量在正常水平時，其刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應顯著減弱；或者是為維持靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應正常進行，需要超常量的胰島素。

4糖尿病及胰島素抵抗應激反響與胰島素抵抗▲強烈的應激反響將導致糖尿病患者：

★脂肪分解

★糖異生

★糖元分解

而最終使糖的生成增加，利用卻減少，出現胰島素抵抗。555555糖尿病及胰島素抵抗是指當機體受到創傷刺激時，胰島素在促進組織細胞攝取和利用葡萄糖時，需要超常量的胰島素才能引起正常量反響的一種狀態。其一般為一種暫時性反響，當創傷消除后可恢復正常。6此患者與胰島素抵抗有關嗎？答案：無謎底揭曉謎底揭曉低血糖綜合征低血糖綜合征〔HypoglycemicSyndrome〕指由多種原因所引起的血糖濃度低于正常的一種臨床表現。低血糖常發生在原發疾病的過程中，由于交感神經和腎上腺髓質對低血糖的反響，引起多量腎上腺素的釋放，出現心悸、饑餓、手足顫抖、出汗、皮膚蒼白和輕度血壓升高。低血糖所致腦細胞供能缺乏，引起腦功能障礙，逐漸表現為精神不集中，思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、幻覺、躁動，甚至癲癇樣抽搐、驚厥、痙攣、昏迷。討論為什么符合低血糖綜合征？----------符合Whipple三聯癥口服或靜脈注射葡萄糖后，病癥可立即消失低血糖病癥發作時血糖低于2.78mmol/L討論低血糖后反應性高血糖低血糖時，機體的保護性措施引起腎上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌增多，導致反跳性血糖升高。分析高血糖的發生：17.1mmol/L綜合作用的結果低血糖后反應性高血糖輸5%GS120ml輸糖后測的血糖胰島素劑量未做調整提示一提示一胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量餐前量每小時根底量根底量早中晚×75-80%×50%×50%1/2420%15%15%提示二提示二1.空腹血糖以維持在之間〔110-130mg/dl〕，不高于