外科護理學的急性腦血管病病人護理作者:一諾

文檔編碼:bHgY4JW3-ChinawQfHG92T-ChinayjStDOBp-China急性腦血管病概述0504030201出血性卒中包括腦出血和蛛網膜下腔出血和腦室內出血。腦出血多因長期高血壓致基底節區血管破裂，占自發性出血的%；蛛網膜下腔出血以突發劇烈頭痛為特征，需緊急排查病因如顱內動脈瘤。分類對指導手術干預至關重要。急性腦血管病指因腦部血液供應異常導致的突發性神經功能缺損疾病，包括出血性和缺血性兩大類。缺血性卒中占%，由血管阻塞引發；出血性卒中則因血管破裂造成。分類依據病理機制和影像學特征，直接影響臨床救治策略的選擇。急性腦血管病指因腦部血液供應異常導致的突發性神經功能缺損疾病，包括出血性和缺血性兩大類。缺血性卒中占%，由血管阻塞引發；出血性卒中則因血管破裂造成。分類依據病理機制和影像學特征，直接影響臨床救治策略的選擇。定義與分類動脈粥樣硬化與高血壓是腦梗死的主要病因：動脈粥樣硬化導致血管狹窄或血栓形成，占急性腦血管病的%以上。高血壓長期作用可損傷血管內皮，加速斑塊破裂和血栓形成；此外，心源性栓塞和糖尿病和高脂血癥等代謝異常會增加血液黏稠度，促進血栓風險。危險因素包括吸煙和酗酒和肥胖及缺乏運動，這些均通過影響血管健康間接誘發疾病。腦出血多由高血壓和血管畸形引發：長期未控制的高血壓可致腦小動脈玻璃樣變性或微動脈瘤破裂，占腦出血病因的%-%。其他原因包括腦動靜脈畸形和淀粉樣血管病及血液系統疾病。危險因素除高血壓外，還包括酗酒和抗凝藥物使用和遺傳性出血性毛細血管擴張癥等，這些因素共同作用導致血管壁脆弱或結構異常。短暫性腦缺血發作與合并癥的關聯：TIA是腦梗死的高危預警信號，病因同腦梗死，但癥狀可逆。糖尿病和高同型半胱氨酸血癥等代謝紊亂會加速動脈粥樣硬化進程；吸煙通過尼古丁收縮血管和損傷內皮功能，顯著提升發病風險。年齡增長導致血管彈性下降，男性發病率高于女性，而遺傳因素也使部分人群更易患病，需重點關注可控因素的早期干預。常見病因及危險因素多數患者急性期血壓顯著升高，尤其腦出血者因顱內壓增高刺激交感神經。劇烈頭痛和噴射性嘔吐提示腦疝風險，常伴隨頸強直或克氏征陽性。部分腦梗死患者血壓可能正常或偏低，需結合影像學區分病因，并警惕合并高血壓危象的處理需求。呼吸節律異常和高熱或體溫不升提示腦干受損；癲癇發作多見于皮層梗死或出血破入腦室。需密切觀察心率和血氧飽和度變化，早期識別應激性潰瘍和肺部感染等并發癥。急性期每小時監測神經功能狀態，記錄瞳孔大小及對光反射，為搶救提供依據。急性期患者常表現為嗜睡和昏睡甚至昏迷，程度取決于病變部位及范圍。局灶癥狀包括偏癱和失語或感覺障礙，突發單側肢體無力伴言語含糊是典型表現。意識改變與腦水腫和血腫壓迫腦干相關，需結合瞳孔反應和Glasgow昏迷評分評估病情嚴重程度。急性期臨床表現緊急救治的重要性與時間窗急性腦血管病救治存在明確時間窗，如缺血性卒中患者需在發病小時內進行靜脈溶栓，部分大血管閉塞者可延長至小時取栓。每延遲分鐘治療，患者將死亡萬個神經元，黃金時間內及時干預能顯著降低致殘率和病死率，因此快速識別癥狀并啟動急救流程至關重要。緊急救治的時效性直接決定預后質量，出血性卒中需在發病小時內評估手術指征，而缺血性腦組織每分鐘耗氧量達ml/g，延誤將導致梗死核心區擴大。研究顯示發病小時內的溶栓患者良好預后率較延遲組提高%，因此建立院前快速轉運和急診綠色通道及多學科協作機制可有效縮短DNT，提升救治成功率。急救與病情評估急性腦血管病患者常因意識障礙和嘔吐或呼吸肌麻痹導致氣道梗阻，需立即評估氣道通暢性。采取側臥位防止誤吸，清除分泌物，必要時建立人工氣道。監測血氧飽和度并給予氧氣支持，維持SpO?≥%。對于嚴重呼吸衰竭者，應盡早行機械通氣，并動態觀察瞳孔和意識及血壓變化，為后續治療爭取時間。急診處理需在分鐘內完成頭顱CT排除腦出血，明確缺血性卒中后立即啟動靜脈溶栓流程。符合適應證者應在發病小時內使用阿替普酶，同時評估NIHSS評分和禁忌證。對于大血管閉塞患者，可聯合機械取栓。強調'時間即大腦'，縮短DNT是改善預后的關鍵。急性期血壓升高可能加重腦水腫或出血風險，但過低會減少腦灌注。缺血性卒中患者收縮壓＞mmHg或舒張壓＞mmHg時需謹慎降壓；出血性卒中則要求更嚴格控制。避免使用過度降壓藥物，優先處理病因。同時預防應激性潰瘍和深靜脈血栓及感染，保持血糖在-mmol/L范圍內，防止高滲或低血糖對腦組織的二次損傷。急診處理原則美國國立衛生研究院卒中量表NIHSS是急性腦血管病患者核心的神經功能評估工具，包含項評分指標，涵蓋意識水平和語言能力和運動功能等。總分-分，分數越高提示神經功能缺損越嚴重。臨床常用于入院時病情分級和治療效果監測及預后判斷。護理中需注意觀察患者肢體活動和眼球運動和語言反應，并準確記錄評分變化，為調整治療方案提供依據。GCS通過睜眼反應和言語反應和運動反應三方面評估意識狀態，總分-分。急性腦血管病患者中，低分值提示昏迷或嚴重意識障礙。護理時需快速判斷患者睜眼是否自發或需刺激和語言是否清晰及肢體活動的對稱性。該工具便于床旁快速評估，尤其在病情突變時可輔助判斷顱內壓變化趨勢，指導急救措施。神經功能評估工具密切觀察患者意識狀態和瞳孔反應及生命體征變化。若出現進行性嗜睡和昏迷或一側瞳孔散大伴對側肢體癱瘓，提示可能合并腦疝風險。需監測血壓是否持續升高，并結合頭顱CT評估水腫程度。早期發現后應立即報告醫生，配合使用脫水劑如甘露醇，并保持頭部抬高-°以減輕腦灌注壓力。長期臥床或吞咽障礙患者易發生墜積性肺炎或吸入性肺炎。需每日評估呼吸頻率和血氧飽和度及痰液性質變化，若出現發熱和呼吸急促或肺部濕啰音，應警惕感染可能。及時協助翻身拍背促進排痰，加強口腔護理，并遵醫囑完善血常規和胸片等檢查以明確診斷。急性腦血管病后小時內可能出現胃黏膜損傷或出血。需關注患者是否出現黑便和嘔咖啡樣物或隱血試驗陽性，同時監測血紅蛋白及血壓波動情況。若發現大便潛血陽性伴突發頭暈和心率加快，提示消化道出血風險升高。應早期應用抑酸藥物，并禁食后進行胃鏡檢查明確潰瘍程度。并發癥的早期識別影像學檢查配合與解讀在急性腦血管病患者中，頭顱CT是首選篩查手段。檢查前需協助患者去除金屬物品，保持平臥位并固定頭部，確保掃描清晰。護士需觀察患者意識狀態，必要時給予鎮靜處理。影像解讀重點：高密度影提示腦出血，低密度灶可能反映缺血性梗死。需注意偽影干擾，并與放射科溝通確認關鍵病灶位置及范圍，為溶栓或手術決策提供依據。MRI/DWI在早期缺血評估中的應用磁共振成像尤其是彌散加權成像，對超急性期腦梗死敏感。檢查前需嚴格排查禁忌癥。協助患者保持靜止，使用耳塞減少噪音影響。影像解讀要點：DWI高信號區域代表缺血核心區，ADC圖低信號提示細胞毒性水腫；表觀彌散系數值可評估梗死時間窗。聯合灌注成像分析'缺血半暗帶'，幫助判斷溶栓或血管內治療的可行性。生命體征監測與基礎護理血壓管理目標及藥物護理常用降壓藥包括尼卡地平和拉貝洛爾等，需嚴格遵循醫囑調整劑量。靜脈用藥時采用微量泵控制速度，并每分鐘評估血壓反應；口服藥需確認患者吞咽功能及意識狀態后給藥。重點監測頭暈和乏力等低血壓癥狀，以及頭痛和惡心提示降壓過快的跡象。藥物護理中應記錄用藥時間和劑量及效果，同時觀察有無心悸和反射性心動過速等副作用，并及時與醫生溝通調整治療方案。血壓管理需警惕過度降壓導致腦灌注不足，可能加重神經功能缺損；反之，過高則增加再出血或梗死擴展風險。護理時應結合影像學結果動態調整目標值，并監測血糖和電解質及腎功能等指標。對使用血管緊張素轉換酶抑制劑或鈣通道阻滯劑的患者，需特別關注體位性低血壓，在變換體位時緩慢操作并評估反應。同時通過NIHSS評分定期評估神經功能狀態，確保降壓治療與腦保護目標平衡，必要時啟動多學科團隊協作處理復雜病例。急性腦血管病患者需個體化控制血壓，超急性期應避免過度降壓，收縮壓＞mmHg或舒張壓＞mmHg時需謹慎處理。穩定期一般將收縮壓控制在-mmHg之間，根據神經功能缺損程度和基礎血壓水平及并發癥調整目標值。監測需每-分鐘記錄動態變化，靜脈用藥時需微量泵持續輸注，并密切觀察意識和瞳孔及生命體征，防止血壓驟降引發腦低灌注或反跳升高導致再出血。呼吸道護理與氧療支持急性腦血管病患者因意識障礙或呼吸肌無力易發生氣道阻塞，需密切觀察呼吸頻率和節律及血氧飽和度。定期評估GCS評分，發現痰鳴音或發紺時立即處理。保持頭偏向一側的側臥位，防止舌根后墜和誤吸；及時清除分泌物，必要時使用吸引器，避免過度刺激引發嘔吐。對氣管插管患者需每小時檢查氣囊壓力，預防黏膜缺血。根據動脈血氣分析結果調整氧濃度：輕度低氧血癥采用鼻導管-L/min；中重度患者可選用文丘里面罩。需監測PaCO?變化，避免高濃度吸氧誘發二氧化碳潴留。使用經皮血氧儀實時監測，目標SpO?維持在-%，同時觀察患者是否出現胸悶和呼吸抑制等氧療不良反應。重點防范誤吸和呼吸衰竭：意識障礙者取半臥位，禁食期間評估吞咽功能；留置胃管時需確認位置正確。若出現突發呼吸暫停或血氧驟降，立即啟動急救流程：清理氣道和加壓給氧，并準備氣管切開或機械通氣支持。記錄小時出入量，監測肺部啰音變化，早期識別肺部感染征象，聯合霧化及胸部物理治療改善通氣功能。根據患者并發癥選擇特殊醫學用途配方：合并應激性潰瘍者選用含谷氨酰胺和短肽型制劑；高血糖或胰島素抵抗者優先低升糖指數配方，添加膳食纖維延緩吸收。便秘傾向者增加益生元/益生菌劑型，腹瀉風險者選擇低乳糖/無渣配方。需監測氮平衡及前白蛋白和轉鐵蛋白水平，每周評估營養目標達成率，動態調整蛋白質與熱量供給比例。急性腦血管病患者因吞咽障礙或意識不清常需營養支持。首選腸內營養，通過鼻胃管或鼻空腸管在發病小時內啟動，以維持腸道功能和降低感染風險。需評估胃排空能力及誤吸風險：無消化道出血且胃排空正常者選鼻胃管；高誤吸風險者改用鼻空腸管。配方選擇整蛋白型為主，逐步過渡至勻漿膳，確保能量密度-kcal/ml，速度從ml/h起始，每小時評估耐受性。僅在EN無法實施時啟動腸外營養，持續時間＜天以減少導管相關感染。配方需包含氨基酸和脂乳及葡萄糖，嚴格控制總熱量比例。每日監測血糖和肝腎功能及電解質，警惕導管敗血癥征象。PN期間需每小時評估腸道恢復情況，一旦條件允許立即轉為EN，同時使用抗生素封管技術降低感染風險。營養支持方式選擇癱瘓側肢體需預防肌肉萎縮和關節攣縮，早期進行被動關節活動，每次動作緩慢輕柔，幅度以無痛感為宜。鼓勵患者主動嘗試抓握和抬腿等動作，配合氣壓治療促進血液循環，防止深靜脈血栓。每日記錄肢體腫脹和顏色變化，及時調整護理方案。急性腦血管病患者因活動受限易發生壓瘡，需每小時協助翻身，檢查骨突部位。使用氣墊床或減壓敷料分散壓力，保持皮膚清潔干燥，排泄物污染后及時清洗。每日評估皮膚顏色和溫度及完整性，發現紅腫或破潰立即處理，避免按摩破損處以防感染。仰臥時在患側肩胛下墊軟枕，避免關節內收；下肢膝下放小枕防外旋，足部保持中立位。健側臥位時，患側上肢前伸和手掌向上，下肢輕屈髖屈膝，用枕頭支撐軀干與腿部間隙。定時變換體位，避免半坐臥位＞°以防剪切力損傷皮膚，家屬需培訓正確搬移技巧以保護關節。皮膚及肢體護理康復護理與心理支持A急性腦血管病患者應在生命體征穩定后盡早啟動康復，通常發病-小時內為黃金期。需評估意識狀態及神經功能缺損程度，避免在病情進展期或嚴重并發癥時干預。早期介入可預防肌肉萎縮和關節攣縮及深靜脈血栓等繼發損傷，同時促進神經可塑性，提升遠期恢復潛力。BC短期目標聚焦維持基本生理功能：包括良肢位擺放和被動關節活動訓練以防止攣縮；呼吸訓練預防肺炎；早期床旁坐起或轉移練習改善心肺耐力。長期目標則針對神經功能重建，如運動控制和語言吞咽恢復及日常生活能力提升。需根據患者年齡和基礎疾病和損傷程度制定個性化方案，并動態調整目標優先級。早期康復涵蓋物理治療和作業療法及言語吞咽評估等，結合電刺激或機器人輔助技術增強效果。護理人員需密切監測患者耐受性及病情變化，及時反饋給康復醫師和治療師團隊。同時注重心理支持與家屬教育，指導居家環境改造和日常照護技巧，確保院內外康復銜接，降低再入院風險并提升社會參與度。早期康復介入時機與目標急性腦血管病患者常出現構音障礙或失語癥，需通過Frenchay構音評估量表和波士頓診斷性失語檢查等工具明確類型及程度。干預措施包括發音訓練和語言刺激療法及輔助溝通設備使用指導。針對重度患者，可結合生物反饋技術強化肌肉控制，并聯合心理支持緩解交流焦慮。采用洼田飲水試驗和視頻透視吞咽檢查。干預措施包括調整飲食質地和體位管理和代償性訓練。對嚴重患者需鼻飼或胃造瘺保障營養，同時通過電刺激治療促進喉部肌肉功能恢復。重點監測誤吸風險，通過床旁篩查工具早期識別高危人群。實施咳嗽訓練和聲門上吞咽法，并制定個性化飲食計劃。出院后需定期隨訪，結合家庭康復訓練記錄評估進展，預防長期營養不良或社交退縮問題。言語和吞咽功能評估與干預措施急性腦血管病患者常伴隨焦慮和抑郁情緒，需通過觀察行為及量表工具進行評估。護理人員應主動溝通，傾聽患者感受，解釋病情進展的合理性以減少恐懼。對家屬則需提供疾病知識宣教，引導其參與康復計劃，增強治療信心。疏導時采用共情表達，例如：'我理解您現在很擔心，目前的治療方案能逐步改善癥狀'，并定期反饋恢復進展，緩解焦慮。家屬因患者突發病情可能出現自責和無助或過度保護傾向，需評估其情緒狀態。護理人員應主動邀請家屬參與護理計劃制定，通過角色扮演演示日常照護技巧，減輕其壓力。疏導時采用'三步法'：首先認可家屬的付出，其次提供具體指導，最后建立支持小組或推薦心理熱線資源，幫助家屬釋放情緒。根據患者文化背景和病程階段制定疏導方案。例如，對語言功能受損者通過手勢或圖畫板促進表達；對抑郁傾向者采用正念冥想緩解負面思維。同時調整病房環境，如增加自然光線和播放舒緩音樂以降低焦慮水平。家屬方面可提供書面資料和線上資源鏈接，方便其隨時查閱，并建議每日固定時間與患者進行互動交流，增強情感聯結，促進身心恢復。患者及家屬的心理狀態評估與疏導方法家庭成員需協助患者保持規律作息，保證充足睡眠，并監督低鹽低脂飲食的執行。鼓勵適度活動如肢體被動運動或短時間散步以預防肌肉萎縮及深靜脈血栓。提醒按時服用抗血小板和降壓等藥物，定期監測血壓和血糖并記錄變化，及時復診調整治療方案。環境安全方面需移除地面障礙物，浴室加裝防滑墊，避免患者獨自站立或攀高，降低二次損傷風險。指導家屬關注患者血壓和血脂及血糖水平，督促規律監測并遵醫囑用藥，尤其合并高血壓者需每日測量血壓-次。強調戒煙限酒的重要性，并通過情緒疏導減少焦慮或抑郁誘發的血管痙攣風險。建議進行適度有氧運動，控制體重指數＜，飲食中增加蔬菜水果與高纖維食物比例。寒冷季節注意保暖，避免血壓驟升引發再發。培訓家屬掌握'FAST'中風識別法：F和A和S和T。若患者突發意識障礙和劇烈頭痛或嘔吐，應保持其平臥頭偏向一側，清除口腔異物防止窒息，松解衣領并記錄發作時間。嚴禁自行喂水或服藥，立即撥打急救電話說明疑似中風，并攜帶病歷資料陪同就診。同時安撫患者情緒避免過度緊張加重病情，強調黃金搶救時間為發病后小時內。家庭護理指導要點健康教育與二級預防急性腦血管病的主要誘因包括高血壓和高血脂和糖尿病及吸煙飲酒等不良習慣。需強調控制基礎疾病的重要性，指導患者定期監測血壓和血糖和血脂，并遵醫囑用藥。宣教時應提醒避免過度勞累和情緒激動或突然用力，建議低鹽低脂飲食，戒煙限酒，保持適度運動，以降低復發風險。急性發作時可能出現突發性肢體無力和言語不清和面部歪斜和視力模糊或劇烈頭痛等癥狀。需教會患者及家屬快速識別'中風'口訣：看臉和查手臂和聽語言。一旦發現異常，立即撥打急救電話并記錄發病時間，強調黃金搶救期的重要性，避免自行用藥或延誤送醫。急性期后需重視早期康復介入，包括肢體功能訓練和語言及心理康復。指導患者保持正確體位預防壓瘡和關節攣縮，注意吞咽評估以防止誤吸。宣教內容應涵蓋藥物依從性，定期復查血管影像學檢查，并強調生活方式調整。同時提醒家屬關注患者情緒變化，提供心理支持，減少復發誘因。疾病知識宣教重點010203急性腦血管病患者需嚴格控制血壓，建議將收縮壓維持在ucmmHg。護理時應指導患者每日定時測量血壓，記錄波動情況，并遵醫囑規律服用降壓藥。飲食上減少鈉鹽攝入，增加鉀和鈣豐富食物如香蕉和低脂乳制品，同時避免情緒劇烈波動和過度勞累，以降低再發風險。吸煙會顯著加速動脈硬化進程，需督促患者徹底戒煙，并提供尼古丁替代療法或心理咨詢支持。限制酒精攝入至男性ucg/日和女性ucg/日，避免酗酒誘發血壓驟升。鼓勵每日分鐘有氧運動，并采用DASH飲食模式，控制體重指數，減少腹型肥胖對血管的損害。需監測患者空腹血糖及糖化血紅蛋白，糖尿病患者應通過藥物和飲食將HbAc控制在uc%。針對高脂血癥，指導低密度脂蛋白膽固醇目標值ucmmol/L，并優先選擇他汀類藥物治療。每-個月復查血脂和肝腎功能及頸動脈超聲，同