連鎖機構病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強連鎖機構病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，保護患者隱私，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于連鎖機構內各醫療機構的病歷管理工作。（三）基本原則1.真實性原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程。2.及時性原則：病歷書寫應及時，不得拖延、補記。3.完整性原則：病歷應包含患者基本信息、診療經過、檢查檢驗結果、診斷、治療方案等完整內容。4.規范性原則：病歷書寫應符合國家及行業相關標準和規范。5.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷的分類與編號（一）分類1.門診病歷：記錄患者門診診療過程。2.住院病歷：記錄患者住院期間的診療全過程。（二）編號1.門診病歷編號：采用[具體編號規則]，確保編號的唯一性和系統性，便于查詢和管理。2.住院病歷編號：按照醫院信息系統的統一編號規則進行分配，每位患者的住院病歷編號終身不變。三、病歷的書寫（一）書寫人員資質1.注冊執業醫師和注冊執業助理醫師具有獨立書寫病歷的資格。2.進修醫師由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。（二）書寫要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。5.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。6.對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（三）門診病歷書寫內容及要求1.首頁：應包含患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。2.就診日期：記錄年、月、日。3.科別：患者就診科室。4.主訴：患者就診的主要原因和持續時間。5.現病史：詳細記錄患者當前疾病的發生、發展過程。6.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括疾病史、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。7.個人史、家族史：必要時記錄。8.體格檢查：記錄生命體征、各系統檢查結果。9.輔助檢查：記錄就診時已做的各項檢查結果。10.初步診斷：醫生根據檢查結果做出的初步判斷。11.處理意見：包括治療方案、用藥、進一步檢查建議等。12.醫生簽名：書寫病歷的醫生簽名。（四）住院病歷書寫內容及要求1.住院病歷首頁：按照國家衛生健康委規定的格式和內容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術信息、費用信息等。2.入院記錄：由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成。內容包括一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。3.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括手術名稱、手術目的、手術風險、手術并發癥及防范措施、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。5.麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。6.輸血治療知情同意書：是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。7.特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。8.出院記錄：是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。9.死亡記錄：是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。四、病歷的審核與修改（一）審核流程1.住院病歷：由科室主任在患者出院前進行審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規范性及診療合理性等。2.門診病歷：由當日坐診醫生完成書寫后，自行審核，確保病歷質量。對于疑難復雜病歷，可提交上級醫生審核。（二）審核內容1.病歷書寫是否符合規范要求，包括格式、字體、簽名等。2.診療過程是否清晰、準確，診斷與治療措施是否相符。3.檢查檢驗結果的合理性及分析是否恰當。4.醫囑的合理性及準確性。5.病程記錄是否及時、完整，體現病情變化及診療調整。（三）修改規定1.審核過程中發現的問題，審核人應及時通知書寫人進行修改。2.書寫人應在接到通知后的規定時間內完成修改，并重新提交審核。3.修改處應注明修改日期，并由修改人簽名。五、病歷的保存與借閱（一）保存1.門診病歷：由各醫療機構指定專人負責保存，保存期限不得少于[具體年限]。2.住院病歷：按照國家規定的保存期限進行保存，一般為不少于30年。3.電子病歷：應進行備份，確保數據的安全性和完整性，并按照規定的時間進行存儲，存儲期限與紙質病歷相同。（二）借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱病歷的，應當辦理相關借閱手續。2.借閱病歷應當在規定的時間內歸還，不得轉借他人。3.借閱期間應妥善保管病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。六、病歷的質量控制（一）成立質量控制小組由連鎖機構內的醫療管理專家、各醫療機構負責人等組成病歷質量控制小組，負責制定病歷質量控制標準和考核辦法。（二）定期檢查1.每月對各醫療機構的病歷進行抽查，檢查病歷質量。2.每年組織一次全面的病歷質量檢查，對病歷書寫質量進行綜合評估。（三）結果反饋與整改1.對病歷質量檢查結果進行及時反饋，指出存在的問題。2.各醫療機構針對存在的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況上報。七、病歷的保密與安全（一）保密措施1.加強對病歷管理人員的保密教育，提高保密意識。2.嚴格限制病歷查閱人員范圍，未經授權不得查閱病歷。3.病歷資料應存放在安全的場所，防止丟失、被盜。（二）安全管理1.對病歷的存儲環境進行定期檢查，確保溫度、濕度等符合要求。2.建立病歷數據備份制度，定期對病歷數據進行備份，防止數據丟失。3.加強對電子病歷系統的安全防護，防止數據泄露和惡意攻擊。八、病歷的信息化管理（一）建立電子病歷系統1.采用符合國家相關標準的電子病歷系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、傳輸、檢索等功能。2