【摘要】目的分析在腔鏡甲狀腺切除術實施過程中應用精細化被膜解剖法的價值及對患者血鈣、甲狀旁腺激素水平、喉返神經與甲狀旁腺損傷率的影響。方法選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫院收治的接受甲狀腺手術治療的94例患者，依據隨機數字表法將其進行分組，對照組47例實施常規腔鏡甲狀腺切除術治療，觀察組47例使用精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術治療，兩組均觀察至患者出院并隨訪30d。比較兩組患者手術相關指標，術前及術后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素水平，住院期間并發癥發生情況。結果與對照組比，觀察組患者術中出血量、術后引流量均減少，手術時間、住院時間均縮短；與術前比，術后1、7、30d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術前比，術后30d觀察組患者血鈣升高，觀察組術后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素均高于對照組；觀察組患者住院期間并發癥總發生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論與常規腔鏡甲狀腺切除術相比，將精細化被膜解剖法應用于腔鏡甲狀腺切除術治療過程中，可縮短患者手術時間與康復時間，減輕對血鈣、甲狀旁腺激素的影響，且安全性較高。【關鍵詞】腔鏡甲狀腺切除術;精細化被膜解剖法;喉返神經;甲狀旁腺激素;血鈣甲狀腺疾病在臨床上較為常見，該疾病類型較多，發病原因可能與環境、遺傳等因素相關，嚴重危害患者的身體健康。既往對于甲狀腺疾病需手術治療的患者來說，多選擇甲狀腺切除手術進行治療，但術中受手術操作不當、創傷大等多種因素影響極易損傷喉返神經、甲狀旁腺，繼而影響甲狀腺手術患者預后效果與生活質量。因此，如何采取有效手術方案預防此類問題為臨床亟待解決問題之一。腔鏡甲狀腺切除術屬于一種微創術式，其主要借助腔鏡技術將甲狀腺組織切除，手術過程中術野清晰，相比傳統手術可滿足患者頸部無瘢痕美容要求，但對保護咽喉部神經及其組織的效果還有待提高[1]。受益于醫療技術發展，近年精細化被膜解剖法逐漸被應用于腔鏡甲狀腺切除術中，其能夠將甲狀旁腺的血供進行保留，并不結扎甲狀腺上、下血管的主干；且有報道顯示，精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術既可提高手術成功率，亦可確保患者后期生活質量[2]。基于此，本研究旨在探討相較于常規腔鏡甲狀腺切除術，精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術對甲狀腺手術患者治療效果的影響，現報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫院收治的接受甲狀腺手術治療的94例患者，依據隨機數字表法將其進行分組。對照組47例患者中男性13例，女性34例；年齡18～57歲，平均（37.21±8.34）歲；疾病類型：結節性甲狀腺腫15例，甲狀腺功能亢進癥20例，甲狀腺腺瘤9例，其他3例。觀察組47例患者中男性16例，女性31例；年齡17～59歲，平均（37.25±8.25）歲；疾病類型：結節性甲狀腺腫23例，甲狀腺功能亢進癥14例，甲狀腺腺瘤9例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《普通外科疾病診療指南》[3]中甲狀腺手術的相關診斷標準，并經檢查具備甲狀腺手術指征；⑵首次進行手術治療；⑶喉鏡檢查雙側聲帶運動無異常。排除標準：⑴合并心、腦、腎等臟器組織疾病；⑵合并惡性腫瘤性疾病；⑶合并血液系統疾病；⑷合并凝血功能障礙。本研究經靈山縣人民醫院醫學倫理委員會批準。1.2手術方法給予對照組患者常規腔鏡下甲狀腺切除術治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協助患者選擇平臥位，并注入二氧化碳氣體建立手術操作通道，置入腹腔鏡手術器械（杭州康基醫療器械股份有限公司，型號：十字穿刺器φ10）待甲狀腺顯露后，使用超聲切割止血刀系統（天津瑞奇外科器械股份有限公司，型號：CS3605H）切斷峽部，并自下極開始分離出腺體背面，隨后切斷甲狀腺下極動靜脈、中靜脈、上動脈，切除甲狀腺葉，止血后留置引流管、縫合切口。觀察組患者使用精細化被膜解剖法下腔鏡下甲狀腺切除術治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協助患者選擇平臥位，置入腹腔鏡手術器械于頸闊肌下分離間隙，上方達甲狀軟骨上緣，切開頸白線后向兩側牽拉，切開氣管前筋膜。峽部處理：對甲狀腺峽部下緣分離，充分顯露氣管前壁，處理下極和緊貼真被膜逐一切斷進出腺體的細小血管；下極處理：剝離下極于氣管前游離處切斷峽部，向外側游離，向內、向上翻起腺體；背側處理：切斷甲狀腺中靜脈主干，緊貼甲狀腺真被膜，分別將腺體表面穿入實質的血管三級分支逐個切斷并推至背側，由后緣向背側分離，完整保留喉返神經及其血管蒂。若為甲狀腺癌淋巴結轉移或腫塊較大時，盡量在保留神經的情況下清掃干凈。解剖喉返神經時動作要輕柔，盡量全程顯露喉返神經，避免在近喉返神經處電灼止血，保留喉返神經背面滋養血管。上極處理：在環甲間隙中充分暴露甲狀腺上極，向下牽引，分離甲狀腺上動脈的內側分支，切斷上動脈的前支及外側支，沿真被膜處理上極（緊貼甲狀腺上極真被膜進入環甲間隙，盡量遠離環甲肌，以免損傷喉上神經）后切除甲狀腺組織，止血后留置引流管、縫合切口。兩組均觀察至出院并于術后隨訪30d。1.3觀察指標⑴手術相關指標。統計患者術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間。⑵血鈣、甲狀旁腺激素。采集患者術前及術后1、7、30d空腹靜脈血5mL，離心（3000r/min，10min）取上層血清，以電極法檢測血鈣含量，以免疫化學熒光法檢測甲狀旁腺激素含量。⑶并發癥。統計患者住院期間暫時性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發癥發生情況，并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。1.4統計學方法采用SPSS26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。2結果2.1兩組患者手術相關指標比較與對照組比，觀察組患者術中出血量、術后引流量均減少，手術時間、住院時間均縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。2.2兩組患者血鈣、甲狀旁腺激素水平比較與術前比，術后1、7、30d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術前比，術后30d觀察組患者血鈣水平升高，觀察組術后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。2.3兩組患者并發癥發生情況比較觀察組患者住院期間并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。3討論甲狀腺疾病是臨床內分泌系統中的常見病、多發病，腔鏡甲狀腺切除術是臨床常用術式，具有美觀度高、手術視野清晰等優點，可以同時處理雙側甲狀腺病變；但甲狀腺作為人體最大的內分泌器官，其脆弱程度較高，在組織出現病變、選擇該手術治療時，會因其操作空間小、暴露不充分、非直接接觸術野等缺點，不可避免地存在喉返神經損傷的風險，還極易因出血、低鈣血癥等并發癥，繼而影響其預后效果與生活質量[4]。因此，需要其他治療方法，以提高預后。近年來精細化被膜解剖法被應用于甲狀腺手術治療中，有研究結果證實，該方法可以避免對喉返神經、甲狀旁腺的損傷，究其原因是在操作中可保留甲狀旁腺與血供，同時對喉返神經給予一定程度的保護[5]。精細化被膜解剖法應用過程中，醫師具備顯露喉返神經的意識，同時加強對喉返神經解剖結構的認知，通過提升其自身操作與專業能力，并在顯露喉返神經后進行手術切除，既可加強對神經外膜的保護，亦可避免對神經的牽拉、鉗夾等操作，在保證手術處理精細化的同時改善預后效果；加之喉返神經與甲狀腺下極存在的5種以上的解剖關系，解剖結構周圍行鈍性分離，減少術中損傷和術后麻痹的發生率，提升整體預后效果[6]；精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術術中不僅操作空間大，視野無遮擋，且有助于手術操作者暴露喉返神經，避免盲目分離而引起神經損傷，同時可保留滋養血管，減少術后并發癥發生率，改善預后[7]。同時，精細化被膜解剖法不會對患者甲狀旁腺的血供產生不良影響，可減少手術過程中的失血量，有利于患者機體功能恢復，縮短住院時間[8]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者術中出血量、術后引流量均減少，手術時間、住院時間均縮短，并發癥總發生率降低，這提示與常規腔鏡甲狀腺切除術相比，將精細化被膜解剖法應用于腔鏡甲狀腺切除術治療過程中，可降低對喉返神經、甲狀旁腺等組織的損傷，安全性較高，同時可促進患者病情恢復。在精細被膜解剖法操作中，術者按照“上近下也近，緊貼真被膜”的操作原則進行逐一解剖，在處理血管時可避免結扎甲狀腺上下動脈的主干，減輕對甲狀旁腺的損傷，進而可起到保護甲狀旁腺血供的作用，有助于保證甲狀旁腺激素的正常分泌[9]。而甲狀旁腺激素的主要功能是調節血鈣水平，其能促使骨鈣釋放入血、增加腎小管對鈣的重吸收，還能促進腸道對鈣的吸收，升高血鈣含量[10]。受到術中暫時血供中斷或者術后機體炎癥反應、甲狀旁腺功能暫時性受損等方面的影響，術后短時間內血鈣水平可出現一定程度的降低，然而因整體損傷較小，甲狀旁腺功能可逐漸恢復，隨之血鈣含量亦會有所升高，進而有助于維持血鈣平衡[11]。本研究結果顯示，觀察組患者術后血清血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，這提示與常規腔鏡甲狀腺切除術相比，將精細化被膜解剖法應用在腔鏡甲