院感管理制度工作總結(jié)?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)從事診療活動的實習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取綜合性措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制，降低感染發(fā)生率。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)，共同做好醫(yī)院感染防控。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和流程，加強(qiáng)監(jiān)督檢查與評估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長及部分專家組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、計劃和制度，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估，提出改進(jìn)意見和建議。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)與宣傳教育。協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的協(xié)作配合。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制定并組織實施醫(yī)院感染管理的具體制度、流程和規(guī)范。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查、分析、總結(jié)，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析、處置，并及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。指導(dǎo)醫(yī)院各科室開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，監(jiān)督檢查各項防控措施的落實情況。組織開展醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、歸檔和保管。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護(hù)士長任副組長，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并督促落實。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期跡象，并采取相應(yīng)措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高本科室人員的防控意識和技能。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查、監(jiān)測等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面的醫(yī)院感染及其危險因素監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群、重點環(huán)節(jié)開展的監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)室等。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷查閱、床邊監(jiān)測等方式，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)檢測，評估醫(yī)院感染防控措施的效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌后的物品和設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用種類、劑量、療程、使用合理性等，防止抗菌藥物濫用。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析、比較分析等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（四）報告與反饋1.醫(yī)院感染病例實行24小時報告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門對報告的病例進(jìn)行核實、調(diào)查和分析，并及時反饋調(diào)查結(jié)果和防控建議。3.對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，并在2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.配備合格的洗手設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品等，方便醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。3.定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。（二）消毒滅菌1.根據(jù)物品的性能特點，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。2.醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌，達(dá)到無害化處理。3.對耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對不耐高溫、不耐濕的醫(yī)療器械，可選用低溫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。4.消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，保證消毒滅菌質(zhì)量。（三）隔離預(yù)防1.根據(jù)患者感染的病原體種類、傳播途徑等，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.對感染患者或疑似感染患者應(yīng)安置在單人隔離病房或同種病原體感染患者的集中隔離病房，避免交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求，穿戴合適的防護(hù)用品。（四）醫(yī)療廢物管理1.按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運送、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，避免泄露和刺傷。3.醫(yī)療廢物運送人員應(yīng)將醫(yī)療廢物及時運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。4.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，定期對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理，防止污染環(huán)境。（五）環(huán)境衛(wèi)生管理1.保持醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃、消毒，減少灰塵和微生物滋生。2.對醫(yī)院重點區(qū)域，如病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房等，應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.加強(qiáng)醫(yī)院污水處理，確保污水達(dá)標(biāo)排放。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的使用強(qiáng)度，提高抗菌藥物使用的合理性和有效性。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實際需求和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離預(yù)防、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，開展針對性的科室培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組成員進(jìn)行授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場演示與指導(dǎo)：對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的實際操作能力。（四）培訓(xùn)效果評估1.采用考試、問卷調(diào)查、現(xiàn)場操作考核等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.了解醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和培訓(xùn)后的行為改變情況，評估培訓(xùn)效果，為改進(jìn)培訓(xùn)工作提供依據(jù)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、防控措施落實情況、監(jiān)測工作開展情況等。2.檢查方式包括現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評價機(jī)制，對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌合格率、抗菌藥物合理使用率等。3.將考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對工作不力的科室和個人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。七、應(yīng)急管理（一）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)報告流程、應(yīng)急處置措施、責(zé)任分工等。2.定期組織開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。（二）暴發(fā)報告與處置1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，并在2小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。