規范診療資料管理制度?一、總則1.目的為加強公司診療資料的管理，確保診療資料的完整性、準確性、安全性和可追溯性，提高醫療服務質量，保障患者權益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于公司內所有涉及診療活動產生的資料管理，包括但不限于病歷、檢查報告、檢驗結果、影像資料、醫囑單等。3.基本原則依法依規原則：嚴格遵守國家相關法律法規和醫療衛生行業規范，確保診療資料管理合法合規。真實完整原則：診療資料應如實記錄患者診療過程，保證資料的真實性和完整性，不得偽造、篡改。安全保密原則：采取有效措施確保診療資料的安全，保護患者隱私，防止資料泄露。便捷高效原則：優化診療資料管理流程，提高工作效率，方便臨床使用和患者查詢。二、診療資料的分類與歸檔1.病歷定義：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。內容：門（急）診病歷：一般包含患者基本信息、就診日期、科別、主訴、現病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。住院病歷：通常涵蓋患者基本情況、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑單、檢驗檢查報告、病理報告、出院小結等。歸檔要求：門（急）診病歷由接診醫師在診療結束后及時整理、完善，并按規定順序裝訂成冊，在規定時間內歸檔至門（急）診病歷檔案室。住院病歷由科室負責在患者出院后[x]個工作日內完成整理、裝訂，經科室主任審核簽字后移交至醫院病案管理部門統一歸檔。2.檢查報告定義：檢查報告是指通過各種醫學檢查手段（如實驗室檢查、影像學檢查等）得出的結果記錄。內容：包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查部位、檢查結果、報告醫生等信息。歸檔要求：檢查科室在出具檢查報告后，應將報告副本及時送達相關臨床科室，并按日期順序整理留存一份原件，定期移交至醫院資料管理部門歸檔。對于電子檢查報告，應按照醫院信息系統規定的存儲方式和期限進行保存，確保數據的安全性和可查詢性。3.檢驗結果定義：檢驗結果是指對患者血液、尿液、體液等標本進行實驗室檢測后得出的數據。內容：包含檢驗項目、檢驗結果、檢驗日期、檢驗醫生等。歸檔要求：檢驗科應在收到標本并完成檢驗后，及時將檢驗結果錄入醫院信息系統，并打印紙質報告發送至臨床科室。同時，對檢驗原始記錄和報告進行整理，按月份或季度裝訂成冊，移交至醫院資料管理部門歸檔。電子檢驗結果應妥善備份，防止數據丟失，并按照規定的權限進行訪問和管理。4.影像資料定義：影像資料是指通過x光、CT、MRI、超聲等醫學影像設備獲取的患者身體圖像資料。內容：包括影像片、影像診斷報告等。歸檔要求：影像科室應在完成影像檢查后，及時出具診斷報告，并將影像資料和報告整理歸檔。影像資料應按照患者姓名、檢查日期等順序進行編號存儲，便于查找和管理。對于數字化影像資料，應采用安全可靠的存儲設備進行備份，并建立索引目錄，方便臨床醫生調閱。同時，應定期對存儲設備進行檢查和維護，確保數據的完整性和可用性。5.醫囑單定義：醫囑單是醫生根據患者病情和治療需要下達的醫療指令記錄。內容：包括醫囑日期、醫囑內容、醫生簽名、執行護士簽名等。歸檔要求：醫囑單應在醫生下達醫囑后及時打印，并由執行護士核對簽名后執行。執行后的醫囑單應按日期順序整理，每周或每月裝訂成冊，由科室保存一定期限后移交至醫院資料管理部門歸檔。電子醫囑應納入醫院信息系統進行管理，確保醫囑的準確下達、執行和記錄，同時具備相應的備份和追溯功能。三、診療資料的收集與整理1.收集職責臨床科室醫生負責本科室患者診療資料的書寫、收集和初步整理，確保資料的完整性和準確性。檢查科室、檢驗科室、影像科室等醫技科室工作人員負責本科室所產生的檢查報告、檢驗結果、影像資料等的收集、整理和傳遞工作。醫院病案管理部門、資料管理部門負責全院診療資料的集中收集、歸檔和保管工作。2.收集流程患者就診時，臨床醫生按照診療規范及時書寫病歷，開具檢查、檢驗申請單。檢查、檢驗科室和影像科室在完成相應檢查、檢驗和影像檢查后，將結果及時反饋給臨床科室，并將相關資料按照要求整理好。臨床科室醫生在收到檢查、檢驗結果后，應及時將其歸入患者病歷中，并對病歷進行進一步完善。患者出院后，科室按照規定完成住院病歷的整理、裝訂工作，并移交至醫院病案管理部門。醫院病案管理部門和資料管理部門定期對各科室移交的診療資料進行核對、簽收，并按照分類和歸檔要求進行整理存放。3.整理要求診療資料應按照規定的格式和順序進行整理，確保資料的整齊、規范。對于紙質資料，應去除不必要的附件，如重復的化驗單、過期的檢查報告等，并進行編號、裝訂。對于電子資料，應按照醫院信息系統的分類標準進行存儲，建立清晰的目錄結構，便于查找和管理。同時，應對電子資料進行定期備份，防止數據丟失。四、診療資料的存儲與保管1.存儲方式紙質診療資料應存放在專門的病案室、檔案室或資料柜中，保持存放環境的干燥、通風、整潔，防止資料受潮、發霉、蟲蛀等損壞。電子診療資料應存儲在醫院信息系統服務器、存儲設備或外部存儲介質上，并進行定期備份。備份數據應分別存儲在不同的物理位置，如本地服務器、磁帶庫、光盤等，以防止數據丟失。2.保管期限門（急）診病歷的保管期限為[x]年。住院病歷的保管期限按照國家規定執行，一般不少于[x]年。檢查報告、檢驗結果、影像資料、醫囑單等其他診療資料的保管期限由醫院根據實際情況確定，但應保證在需要時能夠提供查閱和追溯。3.安全防護病案室、檔案室等應配備必要的安全設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設備，確保診療資料的安全。對電子診療資料應采取嚴格的安全防護措施，設置不同級別的用戶權限，防止數據被非法訪問、篡改或泄露。同時，定期對信息系統進行安全檢查和維護，及時更新系統補丁，防范網絡安全風險。建立診療資料查閱、借閱登記制度，嚴格限制無關人員進入存儲區域，對查閱、借閱的資料進行詳細記錄，確保資料的去向可追溯。五、診療資料的查閱與借閱1.查閱權限臨床醫生因醫療工作需要，可查閱本科室患者的診療資料。醫院管理人員、醫療質量控制人員等因工作需要，經相關部門負責人批準后，可查閱全院范圍內的診療資料，但應遵守保密規定，不得泄露患者隱私。患者本人或其法定代理人在提供有效身份證明后，可查閱、復印本人的病歷資料，但法律法規另有規定的除外。2.查閱流程臨床醫生查閱本科室患者診療資料時，應在科室資料存放處直接查閱，不得將資料帶出科室。如需復印或摘抄相關資料，應按照醫院規定辦理手續。醫院管理人員、醫療質量控制人員等查閱全院診療資料時，應填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍等信息，經相關部門負責人審核簽字后，到醫院病案管理部門或資料管理部門查閱。查閱過程中應在指定地點進行，不得擅自將資料帶出查閱場所。患者本人或其法定代理人查閱、復印病歷資料時，應攜帶有效身份證件到醫院病案管理部門辦理申請手續。病案管理部門審核無誤后，為其提供病歷資料的查閱和復印服務，并按照規定收取相應費用。3.借閱規定因科研、教學等特殊需要借閱診療資料的，須經醫院相關部門負責人批準，并填寫借閱申請表。借閱期限一般不得超過[x]個工作日，如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。借閱人員應妥善保管借閱的診療資料，不得轉借他人，不得在資料上涂改、標記、污損或遺失。借閱期滿后應及時歸還資料，如有損壞或遺失，應按照醫院規定承擔相應責任。六、診療資料的質量控制1.質量審核醫院應建立診療資料質量審核制度，定期對診療資料的書寫質量、完整性、準確性等進行審核。臨床科室主任負責對本科室病歷等診療資料進行定期自查，發現問題及時督促醫生整改。醫院病案管理部門、醫療質量管理部門等應定期對全院診療資料進行抽查審核，對不符合質量要求的資料及時反饋給相關科室，并要求限期整改。2.整改措施對于審核中發現的問題，相關科室應制定整改措施，明確整改責任人，并在規定時間內完成整改。整改完成后，應將整改情況書面報告給醫院病案管理部門或醫療質量管理部門，經復查合格后方可結案。對因診療資料質量問題導致醫療糾紛或不良后果的，應按照醫院相關規定追究責任人的責任。七、診療資料的保密與隱私保護1.保密制度醫院全體工作人員應嚴格遵守診療資料保密制度，不得泄露患者的診療信息。在診療活動中，涉及患者隱私的信息應妥善保管，如患者個人身份信息、疾病史、家族史、治療過程中的敏感信息等。對因工作需要接觸患者診療資料的人員，應進行保密教育，并簽訂保密協議，明確保密責任和義務。2.隱私保護措施在診療資料的書寫、存儲、查閱、借閱等過程中，應采取必要的措施保護患者隱私。例如，病歷書寫應使用規范的醫學術語，避免使用可能暴露患者隱私的語言；存儲設備應設置密碼保護，限制訪問權限；查閱、借閱資料時應遮擋患者敏感信息等。加強對醫院信息系統的安全管理，防止患者診療信息在傳輸、存儲過程中被泄露。對信息系統操作人員進行權限管理，定期進行安全審計，及時發現和處理潛在的安全隱患。如發生診療資料泄露事件，應立即采取措施進行調查，采取補救措施，盡量減少對患者的影響，并按照相關法律法規及時報告相關部門。八、診療資料的信息化管理1.信息系統建設醫院應建立完善的診療資料信息化管理系統，實現病歷書寫、檢查報告、檢驗結果、影像資料、醫囑單等各類診療資料的電子化錄入、存儲、查詢、統計分析等功能。信息系統應具備良好的兼容性和擴展性，能夠與醫院其他信息系統（如醫院管理系統、臨床路徑系統、醫療質量管理系統等）進行數據交互，為醫院管理和臨床工作提供全面、準確的數據支持。2.數據維護與更新醫院信息部門應定期對診療資料信息化管理系統進行維護和更新，確保系統的穩定性和安全性。及時修復系統漏洞，升級軟件版本，保證系統功能的正常運行。臨床科室醫生應及時將患者的診療信息準確錄入信息系統，確保數據的實時性和準確性。檢查、檢驗、影像等科室工作人員應在完成相