入院患者的護理評估內容演講人：日期：基礎信息收集生命體征與生理指標評估病史與醫療信息評估功能狀態與風險評估心理社會狀況評估特殊需求與護理問題識別環境適配與安全措施護理記錄與后續計劃目錄CONTENTS01基礎信息收集姓名確認患者的姓名，與身份證或其他有效證件一致。性別確認患者的性別，記錄為男或女。年齡確認患者的年齡，了解是否為老年人、兒童或青少年。聯系方式記錄患者的聯系電話或緊急聯系人電話，以便在需要時及時聯系。患者一般資料了解患者此次入院的主要癥狀、持續時間及變化情況。了解患者過去的患病情況、住院史、手術史、過敏史等，為診斷和治療提供參考。了解患者家族中是否有遺傳性或傳染性疾病，以便進行風險評估。了解患者的飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒等生活習慣，以評估其對健康的影響。健康史采集主訴既往史家族史生活習慣身份識別與記錄身份證核對通過身份證或其他有效證件，確認患者身份，避免醫療差錯。醫保信息病歷記錄記錄患者的醫保信息，以便在醫療費用結算時進行核對。為患者建立病歷檔案，記錄患者的基本信息、病史、診斷、治療方案等，為醫療工作提供依據。12302生命體征與生理指標評估體溫、脈搏、呼吸、血壓監測體溫正常體溫范圍為36.5-37.5°C，過高或過低均需記錄并處理。脈搏正常成人脈搏為60-100次/分鐘，節律整齊，強弱一致。呼吸正常成人呼吸頻率為16-20次/分鐘，節律平穩，無異常聲音。血壓正常成人血壓為90-140/60-90mmHg，過高或過低均需記錄并處理。意識水平評估（GCS評分）根據患者意識、睜眼、語言等方面進行綜合評估，總分15分，分數越低表示意識障礙越嚴重。GCS評分患者對時間、地點、人物等能準確回答，無意識障礙。患者意識完全喪失，不能被言語、疼痛等刺激喚醒。意識清醒患者經常入睡，但能被喚醒，并能正確回答問題。嗜睡01020403昏迷皮膚顏色正常皮膚顏色為均勻的紅潤色，發現蒼白、發黃、發紺等需記錄并處理。皮膚完整性檢查01皮膚彈性正常皮膚應有彈性，發現皮膚松弛、干燥、水腫等需記錄并處理。02皮膚溫度正常皮膚溫度為溫暖而濕潤，發現皮溫過高或過低需記錄并處理。03皮膚完整性檢查有無破損、皮疹、壓瘡等，記錄部位、大小、形狀等詳細信息。0403病史與醫療信息評估現病史與主訴記錄發病時間與癥狀詳細詢問發病時間、發病緩急、主要癥狀及伴隨癥狀，以了解病情全貌。病情發展與演變了解病情變化、發展過程，以及曾經采取的治療措施和效果。影響因素評估患者發病前后的生活、工作環境及心理狀況等可能的影響因素。既往患病情況詢問患者家族中有無遺傳傾向的疾病，如精神病、腫瘤等，以評估患者的遺傳風險。家族遺傳疾病家族成員健康狀況了解家族成員的健康狀況，包括慢性疾病、傳染病等，以便及時采取預防措施。了解患者既往患病、住院、手術、輸血等情況，以及既往預防接種和藥物過敏史。既往史與家族史收集過敏史與用藥史確認過敏史詳細詢問患者有無過敏史，包括藥物過敏、食物過敏、接觸性過敏等，以及過敏時的癥狀和處理方法。用藥史用藥反應了解患者當前和近期的用藥情況，包括處方藥、非處方藥、保健品等，以判斷藥物間的相互作用和可能的不良反應。詢問患者以往用藥過程中是否出現過不良反應或異常情況，為今后的用藥提供參考。12304功能狀態與風險評估關節活動范圍評估患者主動和被動關節活動范圍，確定是否存在活動受限。肌肉力量評估評估患者主要肌肉群的肌力，包括四肢、腰背部和頸部肌肉。平衡和協調功能評估患者站立、行走和坐起時的平衡和協調功能，以及是否能完成日常活動。肢體血液循環觀察患者肢體皮膚顏色、溫度和脈搏，評估血液循環狀況。肢體活動能力評估跌倒風險評估（Morse量表）視覺和聽覺評估患者視覺和聽覺功能，是否影響行走和平衡。認知能力評估患者認知能力，包括注意力、記憶力、定向力等。行走輔助是否需要使用行走輔助器具，如拐杖、助行器等。藥物使用是否使用易導致跌倒的藥物，如鎮靜劑、降壓藥等。病史是否有跌倒史、昏迷史、腦血管意外等。0102030405感知能力評估患者對疼痛、壓力等刺激的感知能力。活動能力評估患者身體活動能力，包括臥床、坐起、移動等。移動能力評估患者在床上或椅子上的自行移動能力。營養狀況評估患者營養狀況，是否存在營養不良或肥胖等問題。壓瘡風險評估（Braden評分）01030504潮濕度評估患者皮膚潮濕程度，包括出汗、二便失禁等。0205心理社會狀況評估情緒狀態觀察焦慮和恐懼患者入院后，常出現焦慮和恐懼情緒，需評估其程度，確定是否需心理干預。抑郁和孤獨抑郁和孤獨是患者常見的情緒反應，需關注其發生原因，預防自殺風險。憤怒和敵意憤怒和敵意情緒可能導致患者攻擊他人或拒絕治療，需及時采取措施。家庭成員關系評估患者與家庭成員之間的關系，了解其家庭支持系統是否健全。家庭支持系統評估家庭經濟狀況了解患者家庭經濟狀況，評估其支付醫療費用能力，及時提供醫療援助。家庭環境評估患者家庭環境是否有利于其治療和康復，如噪音、空間、整潔度等。信息需求患者希望被醫護人員尊重、關愛，需關注其心理需求，提供人性化服務。尊重與關愛自我實現需求患者希望發揮自己的能力和特長，實現自我價值，需評估其需求并提供機會。患者對自己的病情、治療方案、預后等常常有信息需求，需及時提供。心理需求識別06特殊需求與護理問題識別數字評分法通過讓患者從0-10中選擇一個數字來描述其疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。面部表情量表根據患者面部表情的扭曲程度來評估其疼痛程度，包括無痛、輕微疼痛、中度疼痛和重度疼痛等程度。疼痛評估（數字評分法或面部表情量表）是一種用于篩查患者是否存在營養不良風險的評估工具，包括食欲、體重、身體質量指數（BMI）、活動能力、疾病狀態等方面的評估。MNA篩查工具根據MNA得分，將患者分為營養良好、營養不良風險和高營養不良風險三個等級，以制定相應的營養干預計劃。評估結果營養狀況評估（MNA篩查工具）排泄方式與自理能力評估（ADL量表）評估結果根據患者的得分，判斷其自理能力的等級，如完全自理、輕度依賴、中度依賴和重度依賴等，為制定個性化的護理計劃提供依據。ADL量表是一種評估患者日常生活活動能力的量表，包括排便、排尿、洗澡、穿衣、吃飯等方面的評估。07環境適配與安全措施床位高度根據患者病情和護理需求調整床位高度，確保患者能夠方便地上下床，并避免摔倒。護欄設置對于行動不便或意識不清的患者，應設置床檔或護欄，防止患者跌落或滑出床外。床位高度與護欄設置安全設施檢查呼叫系統確保呼叫系統暢通，患者能夠隨時呼叫醫護人員尋求幫助。醫療設備檢查醫療設備是否完好，如心電監護儀、呼吸機等，確保設備處于備用狀態。物品擺放整理患者床單位，將物品放置在患者易于取用的位置，避免患者因尋找物品而摔倒。護理需求評估全面了解患者的病情、治療方案、生活習慣等，確定患者的護理需求。護理需求與計劃制定護理計劃制定根據患者的護理需求，制定個性化的護理計劃，明確護理目標、護理措施和責任人。護理記錄及時、準確地記錄患者的護理過程和病情變化，為醫護團隊提供有用的信息。08護理記錄與后續計劃系統、全面地收集患者生理、心理、社會等方面的數據。數據收集評估數據整合對收集到的數據進行審核，確保其準確性、完整性和可靠性。數據審核將審核后的數據進行分類、整理和匯總，形成完整的評估報告。數據整合安全、有效地保存評估數據，以便后續查閱和對比。數據保存確定問題根據評估報告，確定患者存在的護理問題。NANDA分類將確定的護理問題按照NANDA（北美護理診斷協會）分類系統進行分類。問題排序根據問題的嚴重程度、緊迫性和患者需求，對護理問題進行排序。問題記錄將排序后的護理問題記錄在護理記錄單上，為后續護理提供依據。護