為期三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束，又回到了我所熟悉、熱愛(ài)的工作崗位。首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個(gè)寶貴的機(jī)會(huì)，還要感謝各位同事，因?yàn)槟銈兊男燎诠ぷ鳎刮野残耐瓿蓪W(xué)業(yè)。進(jìn)修科室概況

我進(jìn)修的單位是山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的普外科，普外科包括三個(gè)病房（普外一病房、普外二病房、乳腺病房）、六個(gè)專業(yè)組（腹腔鏡外科，胃腸外科，肝膽、肝移植外科，甲狀腺、胰腺外科，乳腺外科、血管外科），常年住院患者多、病情重、手術(shù)多，是醫(yī)院的醫(yī)療重點(diǎn)科室。2009年門診量42000人次，年收治住院患者3500余人次，年救治急、危重患者400余例，全年手術(shù)3300余例，平均床位使用率達(dá)110％以上。我所在的東五病房，病人大部分是肝膽疾病，腹腔鏡外科，及血管外科。病房正常設(shè)有床位51張，現(xiàn)加床18張，共有病床69張，每天都是滿床狀態(tài)，而且出入院病人頻繁，護(hù)理組現(xiàn)有護(hù)理人員22人，其中正常在崗上班的是17人。科室將病房分為普通病房和監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)室主要是接收危重病人和手術(shù)三天內(nèi)的病人，根據(jù)這種情況我第一個(gè)月是在普通病房進(jìn)修學(xué)習(xí)，后兩個(gè)月在監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。通過(guò)三個(gè)月的學(xué)習(xí)，我也小有收獲，現(xiàn)在我把這3個(gè)月學(xué)習(xí)的成績(jī)，向大家匯報(bào)一下。由于周護(hù)士長(zhǎng)也曾經(jīng)到齊魯醫(yī)院學(xué)習(xí)，而且回來(lái)后對(duì)我們病區(qū)的一些工作流程做了一些改革，和我們現(xiàn)在一樣的我就不說(shuō)了，主要說(shuō)說(shuō)一些體會(huì)到的，不一樣的地方。嚴(yán)格的探視制度，創(chuàng)造良好環(huán)境

齊魯醫(yī)院的探視制度是非常嚴(yán)格的，這樣就為治療護(hù)理創(chuàng)造了一個(gè)良好的環(huán)境，當(dāng)然這與醫(yī)院的各個(gè)科室的協(xié)作是分不開(kāi)的。由于病房每天的7:30—11:00是治療護(hù)理時(shí)間，所以每個(gè)病區(qū)都配有一名工人，7:00上班，負(fù)責(zé)要求病人家屬離開(kāi)病房，并且在病房大樓門口，會(huì)有保安負(fù)責(zé)管理外來(lái)探視人員和家屬，在治療時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)入病房。由于有了各個(gè)方面的團(tuán)結(jié)協(xié)作，為醫(yī)生護(hù)士的治療護(hù)理工作創(chuàng)造了一個(gè)安靜的環(huán)境。監(jiān)護(hù)室概況

監(jiān)護(hù)室主要接收的是手術(shù)后的病人，病人手術(shù)當(dāng)天從普通病房進(jìn)入手術(shù)室后，會(huì)有專門的工作人員將監(jiān)護(hù)室內(nèi)病情穩(wěn)定的患者與其互換床位，并只將手術(shù)病人的必需品如便盆、尿壺、帶吸管的杯子，衛(wèi)生紙等拿入監(jiān)護(hù)病房，病人手術(shù)后直接進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)室是不允許家屬陪護(hù)的，每天早晨、中午、晚上各有半小時(shí)的探視時(shí)間。監(jiān)護(hù)室設(shè)有護(hù)士?jī)擅o(hù)工一名，設(shè)有床位13張，每張病床上方都配有心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)，這樣就解決了搬著機(jī)器到處跑的麻煩。 病情觀察 在監(jiān)護(hù)室里，病情觀察是非常重要的，而且大部分都是一些重癥患者，主要有肝葉的部分切除，胰腺癌根治，門靜脈高壓癥脾切除，直結(jié)腸癌根治術(shù)等等，這些患者術(shù)后的病情變化時(shí)非常復(fù)雜的，而且?guī)У墓艿捞貏e多，常規(guī)的胃管、尿管、腹腔引流管，還有的病人出了這些還會(huì)帶著空腸造瘺管，肝下引流管等等，對(duì)引流管的管理也至為重要。每天上班，交完班后的第一件事就是晨間護(hù)理，整理床單元，為病人更換污染的病原服，床單，中單，以減少手術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生，嚴(yán)格的體位要求她們對(duì)病人術(shù)后的體位要求是非常嚴(yán)格的，由于大部分都是腹腔手術(shù)，一般過(guò)了麻醉期，護(hù)理人員就會(huì)讓病人呈頭高足底位，術(shù)后第一天為半臥位，以利于引流吸收。除了一些有特殊要求的病人，術(shù)后第一天的早上在家屬探視時(shí)，就會(huì)讓病人下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。翻身拍背，減少肺部感染協(xié)助病人拍背排痰也是必須的，護(hù)士接班的第一件事就是為患者翻身拍背，特別是那些大手術(shù)后的病人，由于怕疼，連深呼吸都不敢做，再加上鼻胃管的刺激，產(chǎn)生了大量痰液，在每天做完霧化吸入后，護(hù)士會(huì)教會(huì)病人咳嗽的要領(lǐng)，協(xié)助病人捂住刀口，深呼吸咳痰，以減少肺部感染的發(fā)生，病人病情恢復(fù)的快，我想這與病人術(shù)后的管理是分不開(kāi)的，

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。EN與PN的比較1：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%).2:降低重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。3：縮短住院時(shí)間。4：EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滲透壓不能過(guò)高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價(jià)廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管EN管飼途徑分類無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c管：螺旋管，重力管鼻空腸管：?jiǎn)吻弧⒍嗲挥袆?chuàng)置管技術(shù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口有創(chuàng)置管技術(shù)2.手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口鼻胃/腸管短期EN的首選經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過(guò)賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。

處理：

喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過(guò)30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液>200ml，改變途徑（幽門下）消化道反應(yīng)惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見(jiàn)（靜脈輸液過(guò)多)糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（10％-30％）再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期禁食的患者在開(kāi)始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：代謝、營(yíng)養(yǎng)每周監(jiān)測(cè)2次左右腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況：

?接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ?嚴(yán)重創(chuàng)傷； ?手術(shù)前已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良； ?不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營(yíng)養(yǎng)超過(guò)10天。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)此類患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)（A）。推薦意見(jiàn)手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流食（A）；不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者（A）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制營(yíng)養(yǎng)液配制應(yīng)注意無(wú)菌操作，要求瓶裝啟蓋前用碘酒、酒精消毒瓶蓋周圍及啟瓶器，滴注器每日更換，滴注器與營(yíng)養(yǎng)管連接前消毒營(yíng)養(yǎng)管前端，各接頭處用無(wú)菌紗布包裹，以保證輸液系統(tǒng)各環(huán)節(jié)不被污染。營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸入器材一般溫度為40℃左右，過(guò)低易致腸痙攣，引起腹痛，過(guò)高易燙傷黏膜。應(yīng)用一次性輸液管，減掉與針頭連接的過(guò)濾網(wǎng)，直接與營(yíng)養(yǎng)管連接。滴入速度營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注要控制速度，每日總量在24h均勻輸入，開(kāi)始一般20~30ml/h，第2日