兒童哮喘診治研究進展兒童哮喘診治研究進展兒童哮喘診治研究進展2兒童哮喘診治研究進展3嬰幼兒哮喘診斷標準

(1)年齡＜3歲，喘息發作≥3次；(2)發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；(3)具有特應性體質,如濕疹、過敏性鼻炎等；(4)父母有哮喘病等過敏史;(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。如喘息發作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如同時具有第(3)和(或)第

(4)條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

兒童哮喘診治研究進展4

兒童哮喘診斷標準

(1)年齡≥3歲，喘息呈反復發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)；(2)發作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；(3)支氣管舒張劑有明顯療效；(4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

兒童哮喘診治研究進展5成人哮喘診斷標準1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性*支氣管激發試驗或運動試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]*最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率20%以上符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。兒童哮喘診治研究進展6咳嗽變異性哮喘診斷標準

(1)咳嗽持續或反復發作＞1月，常在夜間和(或)

清晨發作、運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)；(3)有個人過敏史或家族過敏史，變應原試驗陽性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應性特征，支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

兒童哮喘診治研究進展7兒童哮喘診治研究進展8哮喘治療目標控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀;使哮喘發作次數減至最少，甚至不發作;肺功能接近正常;吸入β2激動劑用量減至最少，乃至不用;活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學習;所用藥物副作用最小，乃至沒有。兒童哮喘診治研究進展9哮喘治療原則迅速控制發作期癥狀；繼續緩解期治療，其治療的核心是抑制氣道炎癥、降低AHR；藥物治療強調個體化、階梯化和吸入療法，堅持系統正規治療；加強自我管理教育。兒童哮喘診治研究進展10哮喘用藥原則支氣管擴張劑-不逆轉氣道炎癥，氣道高反應性

－用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質激素是最強的抗炎藥早期用藥(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發展·

－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應性聯合用藥抗炎藥使用原則兒童哮喘診治研究進展11短效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗膽堿能藥物全身性皮質激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質激素長效

2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米長期預防藥物哮喘的藥物治療哮喘長期管理嚴重度分級

病人出現任何一個嚴重度的征象,就足夠將病人歸入該一級

RecommendedAsthmaMedications

Step1:Children

None

NoneStep1:Intermittent

OtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverityRelieverMedication:Rapid-actinginhaledβ2-agonistprn,notmorethan3-4timesaday.Oncecontrolisachievedandmaintainedforatleast3months,gradualreductionoftherapyshouldbetried.RecommendedAsthmaMedications

Step2:Children

Sustained-releasetheophylline,orCromone,or

Leukotrienemodifier

Inhaledglucocorticosteroid(100–400μgbudesonideorequivalent)Step2:MildPersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverityRecommendedAsthmaMedications

Step3:Children

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plussustained-releasetheophylline,or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)pluslong-acting

inhaledβ2-agonist,orInhaledglucocorticosteroidathigherdoses(>800μgbudesonideorequivalent),or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plusleukotriene

modifier

Inhaledglucocorticosteroid(400–800μgbudesonideorequivalent)Step3:ModeratepersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverityRecommendedAsthmaMedications

Step4:Children

Inhaledglucocorticosteroid(>800μgbudesonideorequivalent)plusoneormoreofthefollowing,ifneeded:-Sustained-releasetheophylline-Leukotrienemodifier

-Long-actinginhaledβ2-agonist-OralglucocorticosteroidStep4SeverepersistentOtherOptionsDailyControllerMedicationsSeverity兒童哮喘診治研究進展17糖皮質激素的主要作用機理抗氣道變應性炎癥抑制氣道炎癥細胞的激活，阻止炎性介質的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制肺、氣道內的炎性細胞趨化和浸潤顯著減少氣道粘膜肥大細胞的數目溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展18糖皮質激素的其它作用機理增加

-腎上腺素能受體的數目和功能減少炎性介質引起的支氣管痙孿降低氣道高反應性減少氣道粘膜水腫和充血抑制氣道粘液腺分泌增強免疫調節作用溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展19全身循環全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經肝臟首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑兒童哮喘診治研究進展20糖皮質激素(GCS)的抗炎作用機制皮質激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應靶基因X細胞因子誘導型一氧化氮

合成酶環氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內皮素-1脂皮素-1-受體內核酶中性肽鏈內切酶GCSGRE

糖皮質激素

反應分子兒童哮喘診治研究進展21理想的吸入糖皮質激素需具有的5個特點特點脂溶性高，能迅速進入細胞受體選擇性高受體親合力高并結合持久(受體半衰期長)局部抗炎活性高肝臟首過代謝率高

且無活性代謝產物益處迅速起效發揮抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久臨床療效顯著全身副作用少兒童哮喘診治研究進展22BDP/BMP 600 13.5 7.5小時BUD

980 9.4 5.1小時Flun

330 1.8 3.5小時FP

1200 18.0 10.5小時TAAC

330 3.6 3.9小時藥物局部抗炎強度

(皮膚變白作用)受體親和力受體結合時間

半衰期臨床上吸入皮質激素效能的評估參數以地塞米松為1兒童哮喘診治研究進展23常用的三種吸入型糖皮質激素二丙酸倍氯米松

Beclomethasonedipropionate(BDP)布地奈德

Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松

Fluticasonepropionate(FP)兒童哮喘診治研究進展24

表1常用吸入型糖皮質激素的劑量

高低與互換關系（成人）藥物

低劑量（μg）

中劑量（μg）

高劑量（μg）

二丙酸倍氯米松

200-500

500-1000

＞1000

布地柰德

200-400

400-800

＞800

丙酸氟替卡松

100-250

250-500

＞500

兒童哮喘診治研究進展25

表2常用吸入型糖皮質激素的劑量

高低與互換關系（兒童）藥物

低劑量（μg）

中劑量（μg）

高劑量（μg）

二丙酸倍氯米松

100-400

400-800

＞800

布地柰德

100-200

200-400

＞400

丙酸氟替卡松

100-200

200-500

＞500

兒童哮喘診治研究進展26吸入型糖皮質激素期望效果副作用效應

劑量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應曲線兒童哮喘診治研究進展27吸入皮質激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>800mg/天

皮膚變薄和容易挫傷

口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時更嚴重-如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發生率

聲音嘶啞(<5%病人)兒童哮喘診治研究進展28吸入皮質激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標-可能并無臨床相關性

抑制腎上腺皮質醇釋放

增加感染/結核復發的危險-無與吸入糖皮質激素相關的證據

兒童哮喘診治研究進展29吸入皮質激素潛在副作用-用高劑量時生化指標增高·

骨骼脫鹽和骨質疏松-每天用量<800mg時無骨鹽密度變化的證據

-無骨質疏松的證據·

兒童生長遲緩

已有資料表明兒童吸入布地奈德400微克/天，長達9.2年，不影響兒童最終成年身高，而哮喘疾病本身卻可影響。

兒童哮喘診治研究進展30吸入療法的優點作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產生的副作用兒童哮喘診治研究進展31哮喘藥物給藥途徑血循環血循環肺肺口服注射吸入兒童哮喘診治研究進展32理想的吸入器應具備的特點輸送藥物效能好使用方便適用年齡范圍大輕巧易于攜帶同時適用于治療哮喘急性發作和長期預防不需加以維修經濟實用兒童哮喘診治研究進展33吸入裝置的種類pMDI(定量壓力氣霧劑)pMDI+

Spacer(儲霧罐)DPI(干粉劑)---Turbuhaler(都保)

Accuhaler(準納器)Nebulizer(霧化器)兒童哮喘診治研究進展34

吸入裝置

年齡范圍<2歲2–5歲>5歲

霧化泵

成人pMDI+帶面罩的儲霧罐

pMDI

+儲霧罐都保不同年齡適用的吸入裝置

理想的

可用的

不適用4-5歲兒童哮喘診治研究進展35

正確選擇吸入裝置正確選擇吸入裝置在兒童非常重要；在不同的吸入裝置如pMDI和DPI中，必須調整藥物的劑量；吸入激素的劑量考慮到裝置的差異性，MDI的劑量以定量劑量即定量腔或離開定量腔的藥量為準，DPI劑量以輸出劑量即離開吸入裝置中的藥量為準。

兒童哮喘診治研究進展36

pMDI的優點和不足Jackson,1995使用快捷，攜帶方便儲存方便，不怕潮濕

多劑量裝置

價格便宜吸入技巧要求高

需要拋射劑(氟利昂)

口咽部沉積量高優點不足兒童哮喘診治研究進展37pMDI加儲霧罐的優點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴格的協調性要求

無吸氣流速要求

減少口咽部沉積量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優點不足兒童哮喘診治研究進展38

DPI(干粉劑)－都保

的優點和不足Jackson,1995與pMDI相似的優點

肺沉積率較高

吸氣啟動，病人協調性要求低

使用較pMDI方便

不需拋射劑，純藥粉，對病人無刺激

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴重哮喘發作

劑量不準確

病人吸后無感覺

無準確計數裝置優點不足兒童哮喘診治研究進展39霧化器(Nebulizer)的優點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長

治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優點不足兒童哮喘診治研究進展40支氣管擴張劑氣道平滑肌擴張

-cAMP增加

-鉀通道開放

-降低細胞Ca++內流降低血管通透性黏液清除作用

2激動劑茶堿硫酸鎂Ca++阻滯劑其他兒童哮喘診治研究進展41

2激動劑作用機制作用于氣道平滑肌細胞的

2受體，使之松弛激動肥大細胞膜上

2受體，抑制炎癥介質釋放促進纖毛運動，加速黏液轉動和痰的排出促進肺泡型細胞合成和分泌表面活性物質抑制血管內皮通透性增高，減輕氣道黏膜水腫兒童哮喘診治研究進展42支氣管擴張劑分類Politiek等按照β2激動劑起效“快”與“慢”，同時結合維持時間“短”與“長”創始一個分類法兒童哮喘診治研究進展43非選擇性

2激動劑腎上腺素僅限于嚴重哮喘或過敏性哮喘異丙腎上腺素可經氣霧給藥心臟副作用大，臨床已少用兒童哮喘診治研究進展44選擇性

2激動劑沙丁胺醇（Salbutamol，ventolin，舒喘靈）

喘樂寧MDI

全樂寧溶液喘寧碟全特寧特布他林(Terbutalin,Bricayl，叔丁喘寧)

博利康尼溶液/片喘康速MDI

兒童哮喘診治研究進展45選擇性

2激動劑克侖特羅(clenbuterol)

氨哮素片丙卡特羅(procaterol)

美喘清片(Meptin)福莫特羅(Formoterol)

奧克斯都保安通克片

兒童哮喘診治研究進展46選擇性

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)

施立穩氣霧劑/施立碟

班布特羅(Bambuterol)

幫備兒童哮喘診治研究進展47使用β2受體激動劑需注意的問題1

用藥個體化β2受體激動劑作用的個體差異很大不同品種之間受體特異性不同不同品種之間支氣管舒張效應不同用藥后要仔細觀察喘息癥狀的緩解程度認真測定最大呼氣流速的變化溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展48使用β2受體激動劑需注意的問題2

用藥途徑均推薦吸入方式給藥吸入療法療效最好而不良反應最小對于重癥哮喘吸入療法難以發揮作用時可酌情全身用藥，靜脈滴注應監測心臟情況。溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展49使用β2受體激動劑需注意的問題3注意不良反應心悸、心率增快和心律失常頭暈、周圍血管阻力增加肌肉震顫，其發生率與血藥濃度密切相關引起乳酸、丙酮酸升高和酮癥，在糖尿病人應慎用使血鈣、鉀、鎂、磷酸根降低，應用過量或與糖皮質激素合用，可致嚴重的低血鉀

溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展50使用β2受體激動劑需注意的問題4低敏感性長期反復應用β2受體激動劑后，可使其支氣管舒張作用減弱及作用持續時間縮短與β2受體數量減少及興奮性降低有關多為可逆，停藥后其敏感性多可恢復為避免此現象，應避免長期反復過量使用β2受體激動劑

溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展51

LABA和GCS聯合治療方案節省激素用量；預防β2受體敏感性降低；增強病人的順應性；減輕病人藥物治療費用的負擔；在成人和5歲以上兒童中重度哮喘治療中具有重要的作用。兒童哮喘診治研究進展52

復合制劑Seretide

(商品名舒利迭，含丙酸輔替卡松和沙美特羅)；Symbicort

（含丁地去炎松和福莫特羅）

兒童哮喘診治研究進展53復合制劑（舒利迭）舒利迭的每一劑量含有沙美特羅500mcg和丙酸氟替卡松100mcg、丙酸氟替卡松250mcg或丙酸氟替卡松500mcg同時應用丙酸氟替卡松和沙美特羅的病人可從兩種藥物對炎癥和支氣管痙攣的互補作用中明顯獲益以舒利迭治療不僅可以改善PEF和FEV1等肺功能監測指標，而且明顯減少臨床癥狀和病情惡化，并可以改善病人的生活質量溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展54茶堿藥理作用松馳支氣管平滑肌；強心、利尿、舒張冠狀動脈作用；增強纖毛運動，利于呼吸道分泌物消除作用；興奮呼吸中樞和呼吸肌作用；對過敏原激發后的遲發哮喘反應則具有顯著保護作用；穩定和滅活各種炎癥細胞及免疫調整作用。

兒童哮喘診治研究進展55茶堿藥理作用抑制磷酸二酯酶（PDE）；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌兒茶酚胺；抑制鈣離子內流。

兒童哮喘診治研究進展56茶堿的用法輕中度哮喘可給以普通茶堿片，主張每6小時服藥1次，每次4-5mg/Kg茶堿控釋片兒童劑量8～10mg/kg，每12h1次重癥哮喘先給負荷量，5mg/kg，10%GS稀釋，20分鐘內靜滴，繼續維持量0.9mg/kg/h有條件需進行血清茶堿濃度測定，其有效濃度為10～20mg/l

小劑量有抗炎作用，血藥濃度5～10mg/l溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展57膽堿能受體拮抗劑迷走神經能維持呼吸道平滑肌張力哮喘患者往往有膽堿能神經功能亢進現象應用膽堿能受體拮抗劑可阻斷病態的迷走神經反射弧，從而達到平喘效果溴化異丙托品

-為水溶性季胺類化合物

-對支氣管平滑肌M3受體有較高的選擇性

-很少通過生物膜，不易被吸收溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展58膽堿能受體拮抗劑長期用藥無減敏或耐藥現象，能長期保持其敏感性起效時間較之β2受體激動劑稍慢作用持續時間長、劑量小、副作用少、平喘效果強作用部位以大中氣道為著，與β2AG有協同作用用于嬰兒哮喘及夜間喘息發作或痰多的哮喘療效較好采用霧化吸入溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展59

色甘酸鈉（SCG）平喘機理未明，可能是抑制肥大細胞中磷酸二酯酶活性，使MC中cAMP↑抑制細胞外鈣離子內流抑制MC裂解、脫顆粒，阻止過敏介質釋放抑制EOS以阻止LAR和AHR無支氣管擴張作用，亦無抗組胺和白三烯等過敏介質作用溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展60色甘酸鈉（SCG）用于預防運動及其他刺激誘發的哮喘SCG治療兒童哮喘較成人效果好在美國等國家為兒童哮喘常規藥物

SCGMDI，2mg，5mg/撳，2撳/次，2～4次/日。或干粉20mg/cap，每日4次溫州醫學院附屬育英兒童醫院兒童哮喘診治研究進展61

尼多考米納(NS)新