八年制胎位異常第二十一章異常分娩

八年制胎位異常第三節胎位異常

八年制胎位異常包括胎產式異常、胎先露異常和胎方位異常

約占足月分娩總數10％，其中頭先露胎位異常（包括持續性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。胎位異常原因骨盆異常臍帶異常產力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產式異常組成八年制胎位異常胎位異常胎方位異常主要有：持續性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復合先露胎產式異常包括縱產式中的臀先露、橫產式八年制胎位異常持續性枕后、枕橫位定義臨產后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經充分試產，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側方，不能轉向前方致使分娩發生困難者，稱為持續性枕后位或持續性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)。約占分娩總數的5%。八年制胎位異常持續性枕后、枕橫位的原因

1.骨盆異常

男型骨盆與類人猿型骨盆的入口平面前半部窄后半部寬，常致胎頭以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆多伴有中骨盆狹窄，阻礙胎頭內旋轉，容易發生持續性枕后位或枕橫位。

扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭以枕橫位銜接，伴胎頭俯屈不良時亦影響內旋轉，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續性枕橫位。八年制胎位異常持續性枕后、枕橫位的原因2.其他子宮收縮乏力、前置胎盤、胎兒過大或過小以及胎兒發育異常等均可影響胎頭俯屈及內旋轉，造成持續性枕后位或枕橫位。此外，胎盤在子宮前壁附著或子宮下段宮頸肌瘤也容易使胎頭以枕后位銜接。八年制胎位異常持續性枕后、枕橫位的診斷1.臨床表現：協調性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。產婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。常致第二產程延長。2.腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側方，在對側可以明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側聽得最響亮。八年制胎位異常持續性枕后、枕橫位的診斷3.肛檢或陰道檢查：當肛查宮頸部分擴張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囪在骨盆左側方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。4.B型超聲檢查八年制胎位異常持續性枕后位分娩機制枕左（右）后位內旋轉時向后旋轉45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達恥骨聯合下時，以前囟為支點，胎頭繼續俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。八年制胎位異常八年制胎位異常枕橫位：多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉成枕前位娩出。持續性枕橫位分娩機制八年制胎位異常對產婦的影響：胎位異常導致繼發性宮縮乏力，使產程延長，常需手術助產，容易發生軟產道損傷，增加產后出血及感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產道，可發生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對胎兒的影響：由于第二產程延長和手術助產的機會增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。八年制胎位異常處理第一產程：嚴密觀察產程，注意胎頭下降、宮頸擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變，應估計到產程要長，需保證產婦充分的營養與休息，讓產婦朝向胎背的對側方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注催產素。宮口開全之前，囑產婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產程進展。若產程無明顯進展，胎頭較高或出現胎兒窘迫征象，應考慮行剖宮產結束分娩。

八年制胎位異常第二產程：若第二產程進展緩慢，初產婦已近2小時，經產婦已近1小時，應行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產（低位產鉗術或胎頭吸引術）。若轉成枕前位有困難時，也可向后轉成正枕后位，再以產鉗助產。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰側切，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，則需行剖宮產術，中位產鉗不宜使用。八年制胎位異常第三產程：因產程延長，容易發生產后子宮收縮乏力，故胎盤娩出后應立即肌注子宮收縮劑，以防發生產后出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。新生兒應重點監護。凡行手術助產及有軟產道裂傷者，產后應給予抗生素預防感染。八年制胎位異常胎頭高直位定義胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致時，稱胎頭高直位(sincipitalpresentation)。八年制胎位異常胎頭高直位的分類①高直前位指胎頭枕骨向前靠近恥骨聯合者，又稱枕恥位(occipitopubicposition);②高直后位指胎頭枕骨向后靠近骶岬者，又稱枕骶位（occipitosacralposition）。約占分娩總數的1.08%。八年制胎位異常胎頭高直位的診斷1.腹部檢查2.陰道檢查3.B型超聲檢查

八年制胎位異常高直前位：胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內旋轉，按枕前位分娩。若母體取側臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側旋轉45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經陰道分娩。高直后位：胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經陰道分娩。胎頭高直位（分娩機制）八年制胎位異常胎頭高直位的處理高直前位時，應給予陰道試產機會。加強產力同時指導其側臥或半臥位，促進胎頭銜接、下降。若試產失敗或伴明顯骨盆狹窄，應剖宮產分娩。高直后位一經診斷，應行剖宮產分娩。八年制胎位異常面先露定義胎頭以極度仰伸姿勢通過產道，以顏面為先露時，稱為面先露（facepresentation）。以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。八年制胎位異常面先露分娩機制（以頦右前位為例）頦后位不能經陰道分娩。銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部內旋轉頦部向左旋轉45o成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達恥骨弓下，以頦為支點胎頭逐漸俯屈，自會陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復位及外旋轉胎兒娩出八年制胎位異常面先露的分娩機制

頦前位分娩機制頦后位不能經陰道分娩八年制胎位異常面先露的處理面先露均在臨產后發生。如出現產程延長及停滯時，應及時行陰道檢查，盡早確診。頦前位時，如無頭盆不稱、胎心正常，應給予陰道試產機會。因產程長且常伴宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強產力。

八年制胎位異常面先露的處理如第二產程延長，可產鉗助產分娩，但宜行較長的會陰后–側切開。頦前位伴頭盆不稱或出現胎兒窘迫征象，或頦后位，均需剖宮產分娩。個別情況下，如頦后位胎兒過小或胎死宮內，欲陰道分娩時也必須轉成頦前位。否則，將危及母兒雙方生命。

八年制胎位異常臀先露是產前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，占足月分娩總數的3%～4%。以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。八年制胎位異常臀先露的病因胎兒發育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導致臀先露）：雙胎及多胎妊娠羊水過多及過少經產婦腹壁松弛或子宮畸形臍帶過短骨盆狹窄及盆腔腫瘤八年制胎位異常臀先露的分類分類單臀先露（frankbreechpresentation）完全臀先露（completebreechpresentation）不完全臀先露（incompletebreechpresentation）八年制胎位異常臀先露的分類八年制胎位異常臀先露的診斷臨床表現：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產程延長。腹部檢查：子宮里縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯合上方可觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。八年制胎位異常臀先露的診斷陰道檢查：肛門檢查時，可觸及軟而不規則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。B超檢查：能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。八年制胎位異常臀先露的分娩機制及助產協助胎臀娩出協助下肢娩出骶右前：八年制胎位異常協助軀干娩出協助上肢娩出八年制胎位異常助娩胎頭八年制胎位異常臀先露對產程的影響

因胎臀周徑小于胎頭，主要影響宮頸擴張進程，容易發生活躍期延長及停滯。八年制胎位異常臀先露對母體的影響對母體的影響容易發生胎膜早破，增加產褥感染的機會；易致宮縮乏力及產后出血。八年制胎位異常臀先露對對胎兒及新生兒的影響臍帶受壓導致胎兒低氧血癥及酸中毒的發生，重者延續為新生兒窒息；可直接損傷胎頭、頭頸部神經肌肉，導致顱內出血、臂叢神經麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產。八年制胎位異常臀先露的處理1.妊娠期（1）胸膝臥位（2）激光照射或艾灸至陰穴（3）外轉胎位術八年制胎位異常臀先露的處理

2.分娩期（1）剖宮產（2）經陰道分娩

1）第一產程堵

2）第二產程臀位助產

3）第三產程

預防出血八年制胎位異常肩先露胎先露部為肩，稱為肩先露（shoulderpresentation）。此時胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上。占妊娠足月分娩總數的0.25%。以肩胛骨為指示點，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎方位。八年制胎位異常肩先露的原因與臀先露相類似，但不完全相同。主要見于：①多產婦腹壁過度松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產道，斜向一側或呈橫產式；②未足月胎兒，尚未轉至頭先露時；八年制胎位異常③胎盤前置，阻礙胎體縱軸銜接；④子宮畸形或腫瘤，阻礙胎頭銜接；⑤羊水過多；⑥骨盆狹窄。八年制胎位異常臨床表現及診斷

（1）胎膜早破，導致臍帶或上肢脫垂（2）

胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露;

（3）

病理性縮復環、子宮先兆破裂、子宮破裂;

（4）

腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側，恥骨聯合上方空虛。（5）陰道檢查

捫上肢、胎肩。腋窩方向為胎頭。

握手法判斷方位：肩右前-左手脫出；肩左前-右手脫出；肩右后-右手脫出；肩左后-左手脫出。

八年制胎位異常肩先露對產程及母兒的影響對產程及母兒的影響對產程的影響產程常停滯于活躍早期對母體的影響容易發生宮縮乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性縮復環，有子宮破裂的危險對胎兒的影響增加胎兒窘迫及死產、手術產的機會八年制胎位異常肩先露的處理妊娠期：及時發現并糾正胎位分娩期處理原則如下：初產婦足月活胎剖宮產術；經產婦足月活胎首選剖宮產，若胎膜已破、羊水未流盡、宮口開大5厘米以上，可全麻下行內轉胎位術，以臀先露分娩；雙胎妊娠足月活胎第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，變成肩先露，立即行內轉胎位術，以臀先露分娩；伴先兆子宮破裂或子宮破裂不論胎兒死活，均應行剖宮產；胎兒已死、無先兆子宮破裂全麻下行斷頭術或除臟術。八年制胎位異常肩先露的處理內

轉

胎

位

術八年制胎位異常復合先露

定義胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口。以胎頭與一手或一前臂的復合先露多見，常發生于早產者。發生率為0.08%～0.1%。

八年制胎位異常復合先露的原因原因：胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合留有空間時，均可使小肢體滑入骨盆而形成復合先露。常見原因有胎頭高浮、骨盆狹窄、胎位異常、早產、羊水過多及雙胎妊娠等。

八年制胎位異常診斷：常因產程進展緩慢行陰道檢查時發現。以頭手復合先露最常見應注意與臀先露及肩先露相鑒別。復合先露的診斷八年制胎位異常復合先露（處理）首先應排除頭稱不稱，讓產婦向脫出肢體的對側側臥，使肢體自然回縮。若復合先露均已入盆，也可待宮口近開全或開全后，上推還納脫出肢體，然后經腹部加壓宮底助胎頭下降經陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時，宜行剖宮產分娩。若胎臀并手復合先露，一般不影響分娩，無需特殊處理。若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，則應盡早行剖宮產。八年制胎位異常小結胎位異常可致宮縮乏力、產程延長、子宮破裂、胎先露部下降停滯、胎兒窘迫、死產、新生兒產傷、新生兒窒息等母兒嚴重并發癥，發現胎位異常時應及時采取措施糾正胎位，無效時需行剖宮產。

八年制胎位異常異常分娩的診治要點產前診斷妊娠早期—及時發現可能導致肌源性宮縮乏力及產道梗阻的異常因素；妊娠中晚期—及時發現胎位異常及胎兒畸形。第二十一章異常分娩八年制胎位異常異常分娩的診治要點產時診斷產程進展緩慢及受阻是