醫院感染管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法律法規及規范性文件，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫技科室、行政后勤科室等，以及在我院從事診療活動的實習人員、進修人員、保潔人員、陪護人員等。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，降低醫院感染的發生風險。2.標準預防：認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。3.分級管理：根據醫院感染的風險程度，對不同科室、部門實施分級管理，采取相應的防控措施。4.全員參與：醫院全體工作人員共同參與醫院感染管理工作，各負其責，相互協作。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成醫院感染管理委員會由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長、醫院感染管理部門負責人等組成。2.職責認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.設立醫院設立獨立的醫院感染管理部門，配備醫院感染管理專（兼）職人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.人員資質醫院感染管理部門負責人應具備醫院感染管理專業知識，取得醫院感染管理相關專業技術職務任職資格；專（兼）職人員應經過醫院感染管理相關知識培訓，具備相應的業務能力。3.職責對醫院感染管理工作進行指導、監督和檢查，及時發現問題并提出改進措施。負責醫院感染監測工作，包括醫院感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等，定期分析監測數據，向醫院感染管理委員會和相關部門反饋監測結果，并提出防控建議。對醫院感染暴發事件進行調查、分析和控制，及時向上級衛生行政部門報告，并采取有效措施防止事件的擴散。組織開展醫院感染管理相關知識的培訓，提高全體工作人員的醫院感染防控意識和技能。負責醫院感染管理相關資料的收集、整理、歸檔和上報工作。參與醫院新建、改建、擴建項目的醫院感染預防與控制的設計審查和竣工驗收。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，對其采購、儲存和使用進行監督檢查。（三）科室醫院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室監控醫師、監控護士為成員。2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理規章制度并組織實施。對本科室醫院感染病例進行監測、報告和管理，及時發現醫院感染的危險因素，并采取有效措施進行防控。組織本科室工作人員進行醫院感染管理相關知識的培訓，提高工作人員的醫院感染防控意識和技能。督促本科室工作人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染管理的各項制度。對本科室的環境衛生、消毒滅菌效果等進行自查，發現問題及時整改。三、醫院感染預防與控制措施（一）醫院感染監測1.病例監測臨床科室應及時發現、報告醫院感染病例，監控醫師應每天對本科室住院患者進行醫院感染病例的篩查，發現醫院感染病例后24小時內填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門應定期對全院醫院感染病例進行匯總、分析，了解醫院感染的發病率、感染部位、病原體種類等情況，及時發現醫院感染暴發的隱患。2.環境衛生學監測醫院感染管理部門應定期對醫院環境進行衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械、消毒滅菌物品等的監測。監測頻率應符合國家相關標準和規范的要求，監測結果應及時記錄和分析，對不符合標準的項目應及時采取整改措施。3.消毒滅菌效果監測醫院感染管理部門應定期對消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具等的消毒滅菌效果進行監測，確保消毒滅菌質量。對壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等應進行工藝監測、化學監測和生物監測；對紫外線消毒、化學消毒劑消毒等應進行化學監測和生物監測。監測結果應及時記錄和分析，對不符合標準的項目應及時采取整改措施。（二）消毒隔離1.基本原則醫務人員應嚴格執行無菌技術操作規程，確保醫療操作過程的無菌環境。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；進行侵入性操作時，應戴無菌手套，穿無菌手術衣。不同患者之間、患者與醫務人員之間應采取有效的隔離措施，防止交叉感染。醫療器械、器具應一人一用一消毒或滅菌，重復使用的醫療器械、器具應按照規范進行清洗、消毒、滅菌。被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染的物品應及時進行消毒處理，防止污染擴散。2.重點科室、部門的消毒隔離要求手術室嚴格遵守手術室消毒隔離制度，保持手術間清潔、整齊。手術器械、物品應嚴格按照規范進行清洗、消毒、滅菌，確保手術器械的無菌狀態。手術人員應嚴格遵守無菌操作規程，穿戴無菌手術衣、手套、口罩、帽子等。手術結束后，應對手術間進行徹底的清潔、消毒，地面、物體表面應濕式清掃，空氣應進行消毒。重癥醫學科嚴格執行探視制度，限制探視人員數量和探視時間，探視人員應戴口罩、帽子，穿隔離衣。加強患者的基礎護理，保持患者皮膚清潔、干燥，防止壓瘡發生。各種醫療器械、設備應定期進行清潔、消毒，防止交叉感染。對多重耐藥菌感染患者或定植患者應采取單間隔離或床邊隔離措施，嚴格執行手衛生和接觸隔離制度。新生兒室嚴格執行母嬰同室制度，加強對新生兒的護理，保持新生兒室清潔、溫暖、安靜。工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，洗手或消毒手，穿工作服。新生兒使用的奶瓶、奶嘴、吸痰管等應一人一用一消毒，防止交叉感染。對患有感染性疾病的新生兒應及時隔離治療，防止感染擴散。血液透析室嚴格遵守血液透析室消毒隔離制度，保持透析室清潔、整齊。透析機、水處理設備等應定期進行清潔、消毒、維護，確保設備的正常運行和消毒效果。透析管路、透析器等應一次性使用，重復使用的透析器應按照規范進行復用處理。醫務人員在進行透析操作時應戴手套、口罩、帽子，嚴格遵守無菌操作規程。口腔科保持口腔診療區域清潔、整齊，每天對診療設備、器械進行清潔、消毒。牙科手機、車針等應一人一用一消毒或滅菌，使用后的器械應及時清洗、消毒、滅菌。醫務人員在進行口腔診療操作時應戴手套、口罩、帽子，嚴格遵守無菌操作規程。對患有傳染病的患者應采取隔離措施，防止交叉感染。（三）手衛生1.醫務人員應加強手衛生意識，掌握正確的手衛生方法，包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒。2.洗手設施應配備齊全，包括流動水、洗手液、干手用品等，且應保持清潔、完好。3.在下列情況下，醫務人員應洗手或使用速干手消毒劑進行手衛生：接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后。進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。接觸不同患者或從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。處理藥物或配餐前。（四）醫療廢物管理1.醫療廢物應分類收集、存放，嚴禁混放。醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.盛裝醫療廢物的容器應符合要求，并有明顯的警示標識。3.醫療廢物應由專人負責收集、運送，運送人員應做好防護措施，防止醫療廢物泄漏、擴散。4.醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行處置，交接時應做好記錄，雙方簽字確認。5.醫院應加強對醫療廢物管理的監督檢查，確保醫療廢物的安全處置。（五）抗菌藥物合理使用1.醫院應建立抗菌藥物合理使用管理制度，加強對抗菌藥物使用的管理和監督。2.臨床醫師應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，合理選用抗菌藥物，根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等制定個體化的抗菌治療方案。3.嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，避免無指征使用抗菌藥物。4.加強對抗菌藥物使用情況的監測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行分析、評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應的整改措施。5.醫院應開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，提高醫務人員的抗菌藥物合理使用水平。四、醫院感染暴發的報告與處置（一）報告1.醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。2.臨床科室發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發時，應立即報告醫院感染管理部門，并積極采取控制措施。3.醫院感染管理部門接到報告后，應立即進行調查核實，初步判斷是否為醫院感染暴發，并在2小時內向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。4.醫院感染暴發報告內容應包括醫院名稱、地址、發生時間、感染人數、主要臨床表現、感染部位、病原體種類、感染來源、可能的傳播途徑、采取的控制措施等。（二）處置1.醫院感染暴發發生后，醫院應立即啟動醫院感染暴發應急預案，成立應急處置小組，負責組織、協調和實施醫院感染暴發的處置工作。2.應急處置小組應及時對醫院感染暴發事件進行調查、分析，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步擴散。3.控制措施包括隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物、對密切接觸者進行醫學觀察等。4.醫院應及時總結醫院感染暴發事件的經驗教訓，采取針對性的改進措施，完善醫院感染管理制度和防控措施，防止類似事件的再次發生。5.在醫院感染暴發處置過程中，醫院應積極配合上級衛生行政部門和疾病預防控制機構的調查、處理工作，提供相關資料和信息。五、培訓與教育（一）培訓計劃醫院感染管理部門應制定年度醫院感染管理培訓計劃，根據不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓內容和培訓方式。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、規章制度和技術規范。2.醫院感染預防與控制知識，包括醫院感染的診斷標準、監測方法、消毒隔離技術、手衛生、醫療廢物管理等。3.抗菌藥物合理使用知識。4.醫院感染暴發的報告與處置流程。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全院性的醫院感染管理知識培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，組織開展針對性的培訓，由科室醫院感染管理小組組長或監控醫師、監控護士進行授課。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供工作人員自主學習。4.現場指導：醫院感染管理部門人員深入科室，對工作人員進行現場指導，解答實際工作中遇到的問題。（四）培訓考核1.對參加培訓的人員進行考核，考核方式可以采用考試、撰寫心得體會、實際操作等多種形式。2.將培訓考核結果與工作人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵工作人員積極參加醫院感染管理培訓，提高醫院感染防控意識和技能。六、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對全院各科室、部門的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、手衛生執行情況、醫療廢物管理情況等。2.監督檢查可以采用日常檢查、定期檢查、專項檢查等多種方式進行，檢查結果應及時記錄和反饋，對發現的問題應下達整改通知書，督促相關科室、部門限期整改。（二）考核評價1.醫院應建立醫院感染管理考核評價制度，對各科室、部門的醫院感染管理工作進行考