農合科管理制度?一、總則（一）目的為加強農合科管理，規范農合工作流程，提高醫療服務質量，確保農合政策的有效執行，保障患者權益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫院農合科全體工作人員，以及涉及農合業務的各臨床科室、醫技科室等相關部門和人員。（三）基本原則1.嚴格執行國家及地方農合政策，確保農合工作合法合規。2.以患者為中心，提供優質、高效、便捷的農合服務。3.加強部門協作與溝通，形成工作合力，共同推進農合工作順利開展。4.規范操作流程，強化內部管理，提高工作效率和質量，防范農合工作風險。二、崗位職責（一）農合科主任職責1.全面負責農合科的管理工作，制定本科室工作計劃、目標，并組織實施和監督檢查。2.組織貫徹執行國家及地方農合政策法規，確保農合工作在本科室的有效落實。3.協調與醫院內部各科室、醫保部門及上級農合管理機構的關系，保障農合工作順利開展。4.負責農合科人員的工作安排、培訓、考核等管理工作，提高科室人員業務素質和服務水平。5.審核農合報銷資料，對重大、疑難問題進行決策，確保農合報銷準確無誤。6.定期分析農合工作數據，總結經驗教訓，提出改進措施和建議，不斷優化農合工作流程。7.參與醫院醫療質量管理，促進合理診療、合理用藥，控制農合費用不合理增長。8.完成醫院領導交辦的其他相關工作任務。（二）農合科工作人員職責1.負責接待農合患者及家屬，解答農合政策咨詢，指導患者辦理農合報銷手續。2.收集、整理、審核患者的農合報銷資料，確保資料完整、準確、真實。3.錄入農合報銷信息，進行費用核算，及時完成報銷結算工作，并做好相關記錄。4.與醫保部門及上級農合管理機構保持密切聯系，及時了解政策動態，反饋工作中存在的問題。5.協助科室主任做好農合數據統計、分析工作，為科室決策提供依據。6.對臨床科室農合工作進行指導和培訓，提高醫護人員對農合政策的知曉率和執行能力。7.做好農合檔案管理工作，妥善保管農合報銷資料，確保檔案資料安全、完整。8.完成領導交辦的其他臨時性工作任務。（三）臨床科室農合工作負責人職責1.負責本科室農合政策的宣傳、培訓工作，提高本科室醫護人員對農合政策的認識和理解。2.指導本科室醫護人員合理診療、合理用藥，嚴格執行農合診療目錄和收費標準，控制農合費用。3.督促本科室醫護人員及時、準確地書寫病歷，完善農合報銷所需的相關資料。4.協助農合科做好本科室患者的農合報銷工作，配合農合科工作人員審核報銷資料，提供必要的證明和解釋。5.定期與農合科溝通本科室農合工作情況，反饋存在的問題和建議，共同改進農合工作。6.負責本科室農合患者的滿意度調查，了解患者對農合工作的意見和需求，及時進行整改。三、農合政策宣傳與培訓（一）宣傳內容1.國家及地方農合政策法規，包括農合報銷范圍、報銷比例、報銷流程等。2.農合定點醫療機構的服務承諾、就醫流程、注意事項等。3.農合報銷案例，通過實際例子讓患者了解農合報銷的好處和具體操作。（二）宣傳方式1.在醫院顯著位置設置農合政策宣傳欄，定期更新宣傳內容。2.利用醫院電子顯示屏滾動播放農合政策及相關信息。3.發放農合政策宣傳手冊，向患者及家屬宣傳農合政策。4.組織開展農合政策咨詢活動，現場為患者解答疑問。5.通過醫院微信公眾號、網站等新媒體平臺發布農合政策信息。（三）培訓計劃1.制定年度農合政策培訓計劃，明確培訓對象、培訓內容、培訓時間和培訓方式。2.定期組織對醫院全體醫護人員進行農合政策培訓，培訓內容包括最新政策解讀、報銷流程、病歷書寫規范等。3.根據實際工作需要，針對不同崗位開展專項培訓，如新入職醫護人員農合政策培訓、臨床科室農合工作負責人培訓等。4.邀請上級農合管理機構專家進行培訓指導，提高培訓的專業性和權威性。（四）培訓考核1.建立培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核，考核方式可以采用考試、撰寫心得體會、實際操作等。2.將培訓考核結果與個人績效掛鉤，對考核合格的人員給予相應的獎勵，對不合格的人員進行補考或再次培訓。3.對培訓效果進行跟蹤評估，根據評估結果調整培訓計劃和內容，不斷提高培訓質量。四、農合患者就醫管理（一）入院登記1.患者辦理住院手續時，收費處工作人員應主動詢問患者是否參加農合，并核實患者身份信息。2.對于參加農合的患者，收費處工作人員應及時將患者信息錄入醫院信息系統，并通知農合科進行登記備案。3.農合科工作人員接到通知后，應在規定時間內完成患者農合登記工作，確保患者信息準確無誤。（二）診療服務1.臨床科室醫護人員應嚴格按照農合診療目錄和收費標準為患者提供診療服務，不得分解住院、掛床住院、過度醫療等違規行為。2.醫護人員應及時、準確地書寫病歷，詳細記錄患者的病情、診療過程、用藥情況等，確保病歷資料真實、完整，為農合報銷提供依據。3.醫院應定期對臨床科室農合診療服務情況進行檢查和評估，發現問題及時督促整改，對違規行為按照醫院相關規定進行處理。（三）出院結算1.患者出院時，臨床科室應及時通知患者辦理出院手續，并協助患者整理農合報銷所需資料。2.患者持出院小結、費用清單、診斷證明等資料到農合科辦理報銷手續，農合科工作人員應認真審核資料，確保資料齊全、合規。3.審核通過后，農合科工作人員按照農合政策進行費用核算，計算患者應報銷金額，并辦理報銷結算手續。4.對于不符合農合報銷規定的費用，農合科工作人員應向患者或家屬說明原因，做好解釋工作。五、農合報銷管理（一）報銷資料審核1.農合科工作人員收到患者報銷資料后，應按照以下要求進行審核：審核資料的完整性，確保資料齊全，包括出院小結、費用清單、診斷證明、農合證、身份證等。審核資料的真實性，核實各項資料是否真實有效，有無偽造、涂改等情況。審核診療項目和費用是否符合農合報銷范圍，有無超目錄范圍用藥、診療等情況。審核報銷金額計算是否準確，報銷比例是否符合政策規定。2.對于審核中發現的問題，農合科工作人員應及時與臨床科室溝通核實，要求補充或更正相關資料。如遇重大、疑難問題，應提交科室主任或醫院醫保管理部門研究決定。（二）報銷流程1.初審：農合科工作人員對患者報銷資料進行初步審核，符合要求的予以受理，并在系統中錄入相關信息。2.復審：科室主任對初審通過的報銷資料進行復審，重點審核報銷金額較大、存在疑問或特殊情況的報銷申請，確保審核準確無誤。3.結算：復審通過后，農合科工作人員按照農合政策進行費用結算，計算患者應報銷金額，并打印報銷結算單。4.支付：財務部門根據報銷結算單將報銷款項支付給患者或家屬，支付方式可以采用銀行轉賬、現金支付等。（三）報銷時限1.患者應在出院后[X]個工作日內辦理農合報銷手續，特殊情況經農合科同意后可適當延長。2.農合科應在收到患者報銷資料后的[X]個工作日內完成審核結算工作，對于資料不全或存在問題的，應及時通知患者補充或更正，審核結算時間相應順延。3.財務部門應在農合科完成報銷結算后的[X]個工作日內將報銷款項支付給患者或家屬。（四）報銷監督1.醫院成立農合報銷監督小組，定期對農合報銷工作進行檢查和監督，確保報銷流程規范、審核準確、支付及時。2.加強對農合報銷數據的分析和監控，及時發現異常報銷情況，如報銷金額過高、報銷比例異常等，進行調查核實，嚴肅處理違規行為。3.建立舉報投訴機制，接受患者、家屬及社會各界對農合報銷工作的監督，對舉報投訴事項及時進行調查處理，并將處理結果反饋給舉報人。六、農合費用控制（一）費用控制目標1.根據醫院實際情況和農合政策要求，制定年度農合費用控制目標，包括住院次均費用增長率、藥占比、耗材占比等指標。2.將農合費用控制目標分解到各臨床科室，與科室績效考核掛鉤，確保目標的有效落實。（二）控制措施1.加強對臨床科室的培訓和指導，提高醫護人員對農合政策的認識和理解，規范診療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療。2.建立農合費用預警機制，定期對各臨床科室農合費用進行統計分析，對費用增長過快的科室進行重點監控，及時查找原因，采取措施進行干預。3.嚴格執行農合診療目錄和收費標準，加強對醫療服務收費的管理，杜絕亂收費、分解收費等違規行為。4.鼓勵開展臨床路徑管理，按照臨床路徑規范診療流程，控制診療費用，提高醫療質量。5.加強對高值耗材和貴重藥品的使用管理，嚴格掌握使用指征，控制費用支出。（三）分析與評估1.定期對農合費用控制情況進行分析評估，總結經驗教訓，查找存在的問題和不足。2.根據分析評估結果，調整費用控制措施和目標，不斷完善農合費用控制機制，提高費用控制效果。七、農合檔案管理（一）檔案收集1.農合科工作人員在辦理完患者報銷手續后，應及時將報銷資料整理歸檔，確保檔案資料完整、準確。2.檔案資料應包括患者的農合證復印件、身份證復印件、出院小結、費用清單、診斷證明、報銷結算單等。（二）檔案整理1.對收集到的檔案資料進行分類整理，按照年份、月份、科室等順序進行編號，便于查找和管理。2.每份檔案資料應裝訂成冊，并在封面注明患者姓名、住院號、報銷日期等信息。（三）檔案保管1.設立專門的農合檔案保管室，配備必要的檔案保管設備，如檔案柜、防火防潮設施等，確保檔案資料安全存放。2.檔案保管期限按照國家有關規定執行，期滿后按照檔案銷毀程序進行銷毀，并做好記錄。3.嚴格檔案查閱制度，因工作需要查閱檔案的，應經農合科主任批準，并辦理查閱登記手續，查閱人員不得擅自涂改、轉借、復印檔案資料。八、信息管理（一）信息系統建設1.建立完善的農合信息管理系統，實現與醫保部門及上級農合管理機構的信息對接，確保信息傳輸及時、準確、安全。2.信息系統應具備患者信息管理、報銷資料審核、費用結算、數據統計分析等功能，提高農合工作效率和管理水平。（二）信息維護與更新1.安排專人負責農合信息系統的日常維護和管理，定期對系統進行檢查、備份，確保系統正常運行。2.及時更新農合政策信息、診療目錄、收費標準等基礎數據，保證信息系統數據的準確性和時效性。3.對在信息系統中發現的問題和異常數據，及時進行排查和處理，并做好記錄。（三）信息安全管理1.加強農合信息安全管理，建立信息安全制度，明確信息安全責任，確保患者信息不泄露、不被篡改。2.對信息系統操作人員進行權限管理，設置不同的操作級別和密碼，防止未經授權的人員訪問系統。3.定期對信息系統進行安全評估和漏洞掃描，采取有效的安全防護措施，防范網絡攻擊、病毒感染等安全風險。九、溝通與協調（一）內部溝通1.農合科應定期組織召開科室內部會議，傳達上級農合政策精神，總結工作經驗教訓，部署下一階段工作任務。2.加強與醫院內部各科室的溝通協作，建立良好的工作關系，及時解決農合工作中出現的問題。如遇重大問題，應及時向醫院領導匯報，共同研究解決方案。3.建立內部溝通協調機制，明確各崗位之間的工作流程和職責分工，加強信息共享和工作銜接，確保農合工作順利開展。（二）外部溝通1.積極與醫保部門及上級農合管理機構保持密切聯系，及時了解政策動態和工作要求，爭取政策支持和業務指導。2.加強與其他農合定點醫療機構的交流與合作，學習借鑒先進的工作經驗和做法，不斷改進自身工作。3.做好與患者及家屬的溝通解釋工作，及時回應患者關切，提高患者對農合工作的滿意度。十、監督與考核（一）監督檢查1.醫院成立農合工作監督小組，定期對農合科及各臨床科室農合工作進行監督檢查，檢查內容包括政策執行情況、報銷資料審核、費用控制、服務質量等。2.監督小組可通過現場檢查、查閱資料、數據分析等方式進行監督檢查，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。3.加強對監督檢查結果的跟蹤復查，確保整改措施落實到位，問題得到有效解決。（二）