院感巡查管理制度?一、總則（一）目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，特制定本巡查管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內各臨床科室、醫技科室、行政后勤部門等所有部門和人員。（三）依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》等相關法律法規及規范制定。二、組織管理（一）院感管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專（兼）職人員等組成。2.職責認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范，制定醫院感染管理工作的規劃及年度工作計劃，并組織實施。定期召開會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，對醫院感染管理工作進行決策。定期對醫院感染管理工作進行監督、檢查和評估，持續改進醫院感染管理工作。（二）醫院感染管理部門1.人員配備：設醫院感染管理科，配備專職醫院感染管理人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.職責對醫院感染管理工作進行指導、監督和檢查，定期或不定期深入各科室進行巡查，及時發現問題并提出整改意見。開展醫院感染監測工作，分析醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。負責醫院感染病例的監測、報告和管理，對醫院感染暴發事件進行調查、分析和控制。組織開展醫院感染相關知識的培訓和宣傳教育工作，提高全體醫務人員的醫院感染防控意識和技能。負責消毒藥械、一次性使用醫療用品等的管理，確保其符合相關標準和規定。參與醫院新建、改建、擴建項目的醫院感染防控設施的設計審查和竣工驗收。（三）科室醫院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫技科室成立以科室主任為組長，護士長為副組長，科室全體醫務人員為成員的醫院感染管理小組。2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃并組織實施。組織本科室醫務人員學習醫院感染管理相關知識，督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控措施。對本科室醫院感染病例進行監測、報告和管理，及時發現醫院感染的危險因素并采取有效措施進行整改。負責本科室消毒隔離、醫療廢物管理等工作的自查自糾，對存在的問題及時整改落實。配合醫院感染管理部門開展醫院感染暴發事件的調查和處理工作。三、巡查內容（一）醫院感染防控措施執行情況1.手衛生醫務人員是否掌握正確的洗手方法和時機，手衛生設施是否齊全、完好，是否配備合格的手消毒劑。重點科室（如手術室、重癥醫學科、新生兒室、產房等）醫務人員手衛生依從性情況。2.消毒隔離科室物體表面、地面是否清潔、消毒，消毒方法是否正確，消毒劑濃度是否達標。醫療器械、設備的消毒滅菌是否符合要求，是否定期進行清潔、消毒和維護?；颊呤褂玫奈锲贰⑨t療器械等是否一人一用一消毒或滅菌，復用醫療器械的清洗、消毒、滅菌是否規范。隔離患者是否采取有效的隔離措施，隔離標識是否清晰，醫務人員進入隔離病房是否正確穿戴防護用品。3.無菌技術操作醫務人員在進行侵入性操作時是否嚴格遵守無菌技術操作規程，操作環境是否符合要求。無菌物品的保存、使用是否規范，無菌包的有效期、標識等是否符合規定。（二）醫療廢物管理1.分類收集：醫療廢物是否按照感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性等類別進行分類收集，是否使用專用包裝袋、利器盒。2.暫存與交接：醫療廢物暫存點是否符合要求，醫療廢物是否及時交接，交接記錄是否完整。3.轉運處置：醫療廢物是否交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置，轉運過程是否符合要求，有無流失、泄漏、擴散等情況。（三）醫院感染監測1.病例監測科室是否及時報告醫院感染病例，醫院感染病例報告率、漏報率是否符合要求。對醫院感染病例是否進行及時的調查、分析和處理，采取針對性的防控措施。2.環境衛生學監測重點科室是否按照規定定期進行環境衛生學監測，監測項目、采樣方法、結果判定等是否符合標準。對監測結果不合格的科室是否及時進行整改，整改效果是否進行跟蹤驗證。（四）抗菌藥物合理使用1.使用原則：醫務人員是否嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，是否按照抗菌藥物分級管理制度合理使用抗菌藥物。2.使用情況：科室抗菌藥物的使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標是否符合要求，是否存在超常使用抗菌藥物的情況。3.培訓與監督：科室是否對醫務人員進行抗菌藥物合理使用知識的培訓，醫院感染管理部門是否對科室抗菌藥物使用情況進行定期監督檢查。（五）職業暴露防護1.防護措施：醫務人員在工作中是否正確使用防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等，防護用品的配備是否充足。2.職業暴露報告與處理：發生職業暴露后，醫務人員是否及時報告并按照規定進行處理，處理記錄是否完整。3.培訓與教育：醫院是否對醫務人員進行職業暴露防護知識的培訓，提高醫務人員的職業暴露防范意識和應急處理能力。四、巡查方式（一）日常巡查醫院感染管理部門人員定期或不定期對各科室進行日常巡查，采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式，對醫院感染防控措施的執行情況進行檢查。（二）專項巡查針對醫院感染管理的重點環節、重點部門或存在的突出問題，開展專項巡查。如對手術室、重癥醫學科等重點科室進行專項感染防控巡查，對醫院感染暴發事件進行專項調查巡查等。（三）定期檢查與不定期抽查相結合每月對各科室進行一次定期檢查，同時不定期進行抽查，檢查結果納入科室醫院感染管理工作考核。五、巡查頻率（一）醫院感染管理部門1.醫院感染管理科專職人員每周至少對每個科室進行一次巡查。2.醫院感染管理委員會成員每季度至少對醫院感染管理工作進行一次全面檢查。（二）科室醫院感染管理小組科室醫院感染管理小組每天對本科室進行自查，每周進行一次全面檢查。六、巡查結果反饋與整改（一）結果反饋每次巡查結束后，巡查人員應及時將巡查結果向被巡查科室反饋，以書面形式詳細列出存在的問題、不符合規范的具體內容及相應的風險評估。（二）整改要求1.被巡查科室針對巡查中發現的問題，應立即組織分析原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人及整改期限。2.整改措施應具有針對性和可操作性，能夠有效消除醫院感染隱患，提高醫院感染防控水平。（三）整改跟蹤1.醫院感染管理部門負責對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。2.對整改不力的科室，醫院感染管理部門應進行重點督促，必要時可采取通報批評、與科室績效考核掛鉤等措施。3.整改完成后，被巡查科室應向醫院感染管理部門提交整改報告，醫院感染管理部門對整改效果進行評估驗收。如整改效果未達到要求，科室需重新進行整改，直至符合規定。七、考核與獎懲（一）考核1.醫院建立醫院感染管理工作考核制度，將醫院感染管理工作納入科室綜合目標考核體系。2.考核內容包括醫院感染防控措施執行情況、醫院感染監測指標完成情況、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業暴露防護等方面。3.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結合，現場檢查與查閱資料相結合，量化評分與綜合評價相結合。（二）獎懲1.對醫院感染管理工作成績突出的科室和個人，醫院給予表彰和獎勵。如在醫院感染防控工作中提出創新性建議并取得顯著成效的；醫院感染監測指標連續達標且在同類科室中排名靠前的；在醫院感染暴發事件應急處置中表現出色的等。2.對醫院感染管理工作不達標或出現醫院感染暴發事件的科室和個人，醫院將視情節輕重給予相應的處罰。如科室醫院感染管理考核不合格的，扣除科室當月績效獎金；對直接責任人給予批評教育、警告、暫停執業活動等處理；造成嚴重后果的，依法依規追究責任。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門每年制定醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據醫院感染管理的法律法規、規范標準以及醫院實際情況進行制定，確保培訓內容具有針對性和實用性。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章制度和技術規范。2.醫院感染防控知識和技能，如手衛生、消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、職業暴露防護等。3.醫院感染監測方法與數據分析，抗菌藥物合理使用等。4.醫院感染暴發的應急處置流程和方法。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行專題講座。2.科室培訓：各科室根據本科室實際情況，每月組織至少一次科室內部培訓，由科室醫院感染管理小組成員進行授課。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。4.現場演示與指導：醫院感染管理部門人員深入科室，對醫務人員進行現場操作演示和指導，提高其實際操作能力。