臨床帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制、治療方法選擇及治療新進(jìn)展帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常發(fā)生且難以控制的并發(fā)癥，長期疼痛不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且還會導(dǎo)致焦慮、抑郁，甚至自殺。年齡、性別、急性期疼痛控制不良等均是PHN的高危因素。PHN的發(fā)病機(jī)制PHN屬于典型的神經(jīng)病理性疼痛。疼痛發(fā)生機(jī)制包含外周機(jī)制和中樞機(jī)制。外周機(jī)制：受損的傷害性感受器異常放電導(dǎo)致外周敏化。中樞機(jī)制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏感性增高；②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降；③脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸；④脊髓背角傷害性神經(jīng)通路代償性形成，使中樞對疼痛的反應(yīng)閾值大大降低。表1帶狀皰疹急性期疼痛和PHN的臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療現(xiàn)狀目前帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療主要包括保守治療和微創(chuàng)介入治療。保守治療可分為急性期治療和慢性期治療。急性期治療包含抗病毒治療、激素、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物和非甾體類抗炎藥治療等。慢性期治療包括修復(fù)神經(jīng)類藥物、減少外周與中樞神經(jīng)敏化的治療，如鈉離子通道拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制劑。微創(chuàng)介入治療策略，如神經(jīng)阻滯治療，則是針對受累神經(jīng)的脈沖射頻、脊髓電刺激或背根神經(jīng)節(jié)（DRG）刺激，同樣可改善患者的疼痛與預(yù)后。PHN治療方法的選擇PHN的治療應(yīng)規(guī)范化，治療原則是：盡早、足量、足療程、綜合治療及個體化治療。治療的目標(biāo)是盡早把視覺模擬評分法（VAS評分）盡量降低到2分以下，且能夠維持足夠長的時間。藥物治療是基礎(chǔ)，一線藥物包括：抗驚厥類藥（加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁類藥物（阿米替林、去甲替林等）、局部應(yīng)用利多卡因和辣椒堿。二線治療藥物主要包括曲馬多與強(qiáng)阿片類藥物。在副作用允許的劑量范圍內(nèi)，要早期調(diào)整劑量至能夠控制疼痛。如果單一藥物效果差，要盡早聯(lián)合用藥（選擇不同機(jī)制的藥物聯(lián)合）。對頑固性疼痛及病史較長的患者，給予微創(chuàng)介入治療之前與治療過程中，通常仍需要進(jìn)行藥物治療，尤其伴有中樞敏化的患者（例如疼痛區(qū)域逐漸擴(kuò)展，超越了急性期神經(jīng)損傷的范圍），需要藥物治療控制中樞敏化，在此基礎(chǔ)上再行神經(jīng)調(diào)控等微創(chuàng)介入治療，才會有好的療效。表2：PHN的一線治療藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，藥物維持治療的時間視治療前疼痛程度與病史長短而定，之后再緩慢減量停藥。過度重視微創(chuàng)介入治療，而忽視藥物治療的作用，不僅容易導(dǎo)致治療效果差，而且會給后期治療帶來難度。

長期口服單一藥物比如加巴噴丁或普瑞巴林，會產(chǎn)生耐受性，如果口服了5個月，期間只能減輕疼痛至VAS評分5分，這種情況也會增加繼續(xù)治療的難度，等于加巴噴丁或普瑞巴林這兩個主要藥物，在需要聯(lián)合用藥時已經(jīng)接近無效。藥物治療效果不佳，或副作用難以耐受者，宜盡早采用藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療。

如果病史較長，或程度較重，或伴中樞敏化，神經(jīng)阻滯或調(diào)控等微創(chuàng)介入治療需要在口服藥物基礎(chǔ)上實施，才有助于疼痛長期緩解。盡量采用神經(jīng)阻滯與射頻神經(jīng)調(diào)控方法治療PHN，保護(hù)或修復(fù)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與功能。

對病史較短，如短于6個月的患者，不主張采用化學(xué)藥物或物理方法進(jìn)一步毀損神經(jīng)功能。病史3個月內(nèi)，均可考慮神經(jīng)周圍注射糖皮質(zhì)激素，超過3個月不建議再繼續(xù)應(yīng)用。臭氧對PHN的治療效果，尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)。頑固性難治性的PHN，往往需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用：如藥物（口服藥物與外用藥物）、脊髓電刺激、局部皮下或皮內(nèi)注射局麻藥物、經(jīng)皮電刺激等。每例PHN患者，需要根據(jù)既往病史、疼痛部位、疼痛程度、對藥物及微創(chuàng)介入治療的不同反應(yīng)、患者對各種治療方法的接受程度，選擇不同的治療方案。PHN治療的新進(jìn)展▍1.多種西藥聯(lián)合治療目前推薦的一線治療藥物主要有鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)抗抑郁藥及5%利多卡因凝膠貼片，其他藥物包括阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素、曲馬多、A型肉毒毒素等。目前臨床探索出的聯(lián)合用藥方式，如5%利多卡因凝膠貼片聯(lián)合普瑞巴林、小劑量潑尼松聯(lián)合普瑞巴林、A型肉毒毒素聯(lián)合普瑞巴林，均可取得更好的臨床效果。▍2.西藥聯(lián)合介入治療介入治療，是指在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，在病變組織或神經(jīng)周圍使用藥物或器械，通過化學(xué)、物理、機(jī)械等手段，以最小的創(chuàng)傷阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。PHN的介入治療主要包括神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控。西藥聯(lián)合神經(jīng)阻滯：單一藥物治療使用至最大劑量仍不能達(dá)到滿意效果時，常采用藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方式。西藥聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控：神經(jīng)調(diào)控包括射頻、周圍神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激等治療方式。射頻治療模式包括脈沖射頻（PRF）和連續(xù)射頻（CRF），臨床上PRF較為常用。▍3.西藥聯(lián)合物理治療物理治療，是指針對人體功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的方式改善身體功能的方法。目前應(yīng)用于PHN的物理療法主要包括臭氧、紅外線、微波、低溫沖擊治療等。西藥聯(lián)合臭氧治療：臭氧治療PHN的方式有臭氧自血療法和臭氧注射治療，聯(lián)合藥物治療PHN，較單獨使用藥物療效確切。西藥聯(lián)合紅外線治療：紅外線在PHN治療中效果明確，雖不能根治，但有無創(chuàng)、無痛、無感染、操作簡單、可重復(fù)治療的優(yōu)勢，西藥聯(lián)合紅外線治療PHN，效果確切。西藥聯(lián)合微波治療：微波是近年廣泛應(yīng)用于臨床治療皮膚疾病的物理方法，作用機(jī)制與紅外