秦皇島市海港醫院藥劑科（北京天壇醫院進修課件）白東玉膽囊炎白東玉解剖生理生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細胞分泌膽汁：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調節：神經內分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環膽囊炎的定義、分類、臨床表現

定義右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消化性潰瘍右下腹麥氏點―闌尾炎×××血常規：WBC、中性粒細胞增高尿常規：肝功能：腹部平片膽囊造影：膽囊或肝穿造影發現膽囊形狀改變及結石陰影。B超：最主要檢查手段，膽囊增大，壁增厚，雙層。膽囊結石反射波。CT發現膽囊炎，膽道梗阻和膽石癥的征象。MRI輔助診斷病理(一）急性膽囊炎1、膽囊管梗阻（結石、蛔蟲、炎性滲出物、膽管畸形、腫瘤等）↓

內壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復發作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細胞浸潤

↓膽囊積水膽囊萎縮臨床表現慢性反復發作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持續樣疼痛。消化不良對脂肪飲食不耐受、腹脹及反復發作的餐后上腹部脹痛不適的患者，超聲檢驗顯示膽囊結石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診膽囊結石概述臨床流行病學研究表示：遺傳因素是造成這種發病率差異的主要原因。生活方式如飲食習慣也是造成本病差異的原因

二戰后的日本東京膽石癥的發病率翻了一倍，類型也從膽紅素型轉到了膽固醇型。日本飲食的西方化可能是其原因膽結石的形成基本成因：膽汁成份和理化性質改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯風險因素長期TPN高位脊索損傷妊娠口服避孕藥、黃體酮、氯貝特、有報道稱頭孢曲松鈉（發生率20%-50%）等藥物雌激素年齡大幅度的體重減少肝外膽管結石——原發性、繼發性

寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結石核心膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結合膽紅素↓↓產生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結石←游離膽紅素+鈣膽汁淤滯：膽道感染和膽汁淤滯:基本因素危險因素膽囊結石靜止性膽囊結石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發膽總管結石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發癥膽囊炎的治療慢性膽囊炎、膽囊結石的治療膽囊無功能或萎縮結石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙急性結石性膽囊炎

急性非結石性膽囊炎

急性膽囊炎內科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補充水、電解質和營養等。解痙、鎮痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等----解除肝胰壺腹括約肌痙攣利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po抗感染治療：預防菌血癥和化膿性并發癥膽囊疾病的抗感染治療病原菌的感染

正常膽汁無菌抵抗力下降時，防御機制被削弱致病因素誘導（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經門脈系統移行經十二指腸乳頭逆行感染為主膽道系統感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌的感染

其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高病情越復雜，混合感染越多，急性膽管炎多見近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌)

類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養中反復出現時，應考慮為致病菌抗生素的選擇理想抗生素的選擇：有效對抗和覆蓋病原菌維持較長時間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應增強病人的抵抗力，及時對感染灶進行引流，才能達到最佳的感染的控制和治療效果選藥原則應選對G-腸道桿菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素對重度感染和復雜病例，應聯合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時，必須減量膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達到血藥濃度10倍以上環丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細菌能力越強臨床實踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應注意血藥濃度抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值青霉素0.5氨曲南0.6氨芐西林1-2亞胺培南0.04哌拉西林1-15美羅培南0.3-3美洛西林1-10慶大0.1-0.6苯唑西林0.2-0.4妥布霉素0.1-0.6雙氯西林0.05-0.08阿米卡星0.3頭孢唑啉0.7鏈霉素0.4頭孢噻吩0.04-0.08環丙沙星2頭孢氨芐0.16左氧氟沙星1-2頭孢呋辛0.4紅霉素8-25頭孢西丁0.3四環素0.2-32頭孢哌酮8-12多西環素0.2-32頭孢噻肟0.1-0.5克林霉素2.5-3頭孢唑肟0.1-0.3氯霉素0.2頭孢他啶0.3利福平5-20頭孢曲松10萬古霉素0.5頭孢吡肟5磺胺甲惡唑0.5-0.7甲硝唑1甲氧芐啶1-2常見三、四代頭孢藥代動力學比較頭孢吡肟頭孢唑肟曲松哌酮他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰濃度（mg/L)80851501007045膽汁/血清濃度5>1108-120.30.1-0.5排泄代謝途徑腎腎腎、肝膽腎、肝膽腎腎、肝膽腎功能不全時調整劑量+++++----+++抗生素使用策略抗生素濫用導致：細菌譜改變，細菌耐藥性明顯增加國內的細菌耐藥監測結果：膽道細菌耐藥性明顯增加致病菌對常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重抗生素使用策略降階梯療法：先強后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應結合當地常見致病菌菌譜及其對抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯合使用不同抗菌譜的藥物，擴大抗菌譜和加大抗菌力度肝膽外科感染的經驗用藥方案

肝膽系統中、重度感染，推薦選用下列經驗治療方案(均經靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝膽外科感染的經驗用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)或克林霉素（0.4-0.61/8h）肝膽外科感染的經驗用藥方案肝膽外科感染的經驗用藥方案肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療原則膽道感染應及時收集標本(膽汁、鼻膽管引流液)行細菌培養和藥敏試驗臨床與實驗室報告不符，應以臨床為主，如病情好轉，但報告細菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細菌敏感的藥物方案實施后72h評定療效，不宜過早換藥及頻繁變動病情不好轉甚至惡化，應認真分析原方案，進行必要調整肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：

首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌臨床感染癥狀體征變化(如發熱、出汗、唇指發紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實驗室檢查結果以下指標正常3d后可以考慮停藥：

(1)體溫

(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細胞計數(≤10×109/L)評價指標臨床療效不好的原因和對策適應證：(1)急性膽道感染(2)病情較復雜，預計膽汁有菌(3)膽總管或肝內膽管結石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等病例分析日消化內科入院急性膽囊炎患者一例臨床病例一般項目:主訴：于2天前進食油膩，上腹脹痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐后腹痛無明顯緩解患者，女性，43歲，10月7日入院。

入院前2天，患者進食脂餐后出現嘔吐，伴腹部持續脹痛，嘔吐后無緩解，無發熱，無停止排便排氣。醫師檢查有輕度腹膜炎體征。入院前門診就診--------

臨床病例現病史臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油、止痛藥過敏史。，無煙酒嗜好，藥物依賴。對無紅花油無無、止痛藥過敏。既往史

腹稍膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy’s癥陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音4次每分，雙下肢不腫，余（-）。體格檢查輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血鈉、鉀、氯、鈣正常，WBC16.72×109/L,GR81.2%

；2、乙肝標志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潛血（—）便霉菌（-）尿常規（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纖維蛋白原9.00g/L，急性炎癥5、腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，考慮急性膽囊炎診斷明確，超聲胰腺顯示不清，不能除外胰腺炎，入院后復查淀粉酶并進一步完善腹部CT，6、胃鏡：輕度萎縮性胃炎入院診斷

1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎（2）急性胰腺炎？鑒別診斷：1、消化性穿孔2、腸梗阻入院后的藥物治療（10.7~10.10）

奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點

MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點,Vk110mg入壺。20%中長鏈脂肪乳250ml，20.65g復方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點，

法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加劇,無惡心,嘔吐,發熱,Murphy’s癥陽性。WBC13.24×109/L,GR81.0%,

血沉57mm/h,,TG2.25mmol/L（0.56—1.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.1—5.7mmol/L）Ca2.13mmol/L（1.1—1.32mmol/L）.治療方案調整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考慮調整抗生素，因患者青霉素、頭孢替安皮試（+），氨曲南調整為甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,靜點.3.針劑法莫替丁改為口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.患者調整用藥后2天10月12日,患者好轉,偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規、尿常規、生化大致正常，WBC8.24×109/L,GR63.6%.10月12日,患者好轉,訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規、尿常規、生化大致正常，用藥調整：1、改為清流食，2、停用補充電解質溶液。停止Vk1入壺靜點。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點。10.13

患者用藥利復星200mgBidpo整腸生0.5gTidpo法莫替丁20mgBidpo患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36.2℃、P68次/分、R20次/分，Murphy’s征（-），各項化驗室指標正?；颊叱鲈簬幚麖托?00mgtidpo硫糖鋁10mltidpo整腸生0.5gtidpo討論分析分析病人基本情況分析藥物的使用分析可能發生的

不良反應病人藥物ADR病例分析治療前的三個考慮1.既往用藥史、過敏史、家族史？2.既往有何疾??？（用藥對疾病的影響）3.患者基本狀況？（年齡、MBI、肝腎功能等）

身高154cm、體重63kg、26.6年齡43、肝腎功能正常、病人藥物的選擇藥物的劑量藥物的給藥時間藥物的溶媒藥物的配伍給藥途徑的選擇用藥回顧：藥師對于抗生素類藥物選擇的考慮抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴重程度致病菌種細菌敏感性膽汁藥物濃度

價格因素合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑氨曲南應用合理嗎？氨曲南的給藥量、給藥間隔合理嗎？抗生素用藥合理嗎？抗生素用藥合理嗎？2、因為患者是一自費的病人，因而，醫師并沒有做常規的藥敏實驗，而是根據經驗-----腹腔感染多為陰性菌感染，選用了氨曲南和奧硝唑連用。氨曲南1g,2/日，患者用藥四天后療效不理想，用量偏小？一般感染：3～4g／d，分2～3次給予。嚴重感染：1次2g，1日3～4次。無其他合并癥的尿路感染：只需用1g，分成1～2次給予。靜滴：藥物1g，加液50ml以上溶解（濃度不超過2％），滴注時間20～60分。3、用藥經濟嗎？

患者全部費用6074.75

藥費2618.3

檢查費2950.0

奧硝唑可否用甲硝唑替換？甲硝唑3.5元奧硝唑37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？4、利復星與整腸生整腸生為活菌制劑，對喹諾酮類敏感，禁止與喹諾酮類碳青霉烯類類合用。利復星，血消除半衰期（t1/2β）約為5.1～7.1小時。對G+球菌及G-桿菌均有較長的PAE，在MIC時，其PAE為1-2h，濃度6mg·L-1時，各藥的PAE可持續2-5h。抗菌效果主要取決于藥物總量，而不是作用頻率，入院后的藥物治療（10.7~10.10）

奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜