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文檔簡介
醫院服務體檢協議書?甲方(體檢服務提供方):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(體檢服務接受方):姓名:[姓名]性別:[性別]身份證號碼:[身份證號]地址:[常住地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方有進行體檢的需求,甲方具備提供專業體檢服務的資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方為乙方提供體檢服務事宜達成如下協議:一、體檢服務內容及標準(一)體檢項目1.基礎體檢項目體格檢查:包括身高、體重、血壓、心肺聽診、腹部觸診等一般身體狀況檢查。血常規:檢測白細胞、紅細胞、血小板等各項血液指標,用于評估是否存在感染、貧血、血液系統疾病等。尿常規:檢查尿液的顏色、透明度、酸堿度、尿比重、尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血等,輔助診斷泌尿系統疾病、糖尿病等。肝功能:檢測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白、白球比等指標,反映肝臟的代謝和合成功能,篩查肝臟疾病。腎功能:測定肌酐、尿素氮、尿酸等,評估腎臟的排泄和代謝功能,了解是否存在腎臟疾病。血脂:檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等,判斷血脂水平,評估心血管疾病風險。空腹血糖:檢測空腹狀態下的血糖水平,篩查糖尿病。2.特定體檢項目(根據乙方需求選擇,可在以下項目中勾選或另作約定)心電圖:記錄心臟電活動,檢測心律失常、心肌缺血等心臟疾病。腹部超聲(肝、膽、胰、脾、雙腎):通過超聲波檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟和雙腎的形態、結構,發現是否存在結石、囊腫、腫瘤等病變。胸部x光:觀察胸部的骨骼、肺部、縱隔等結構,初步篩查肺部疾病、心血管疾病等。甲狀腺超聲:檢查甲狀腺的形態、大小及結構,排查甲狀腺結節、甲狀腺炎等疾病。婦科檢查(僅限女性):包括婦科常規檢查、白帶常規、宮頸涂片等,篩查婦科疾病。男科檢查(僅限男性):包括男科常規檢查、精液分析等,評估男性生殖系統健康狀況。腫瘤標志物檢測:如癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原153(CA153)、糖類抗原199(CA199)等,輔助腫瘤的早期篩查。(二)體檢服務標準1.甲方應按照國家衛生行政部門及行業規范所確定的質量標準和技術操作規程為乙方提供體檢服務。2.甲方使用的體檢設備應符合國家相關標準,并定期進行校準和維護,確保設備的準確性和可靠性。3.甲方安排的體檢醫生應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗,嚴格按照體檢流程進行操作,認真記錄體檢結果,并給予專業的健康建議。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取體檢服務費用。根據乙方的健康狀況和體檢結果,提供專業的健康建議和指導。2.義務按照本協議約定的體檢項目、標準和時間為乙方提供體檢服務。對乙方的個人信息和體檢結果嚴格保密,未經乙方書面同意,不得向任何第三方披露。在體檢過程中,如發現乙方存在異常情況或疑似疾病,應及時告知乙方,并提供進一步的檢查建議和轉診渠道。負責體檢報告的出具,保證體檢報告內容真實、準確、完整,并在約定時間內交付乙方。如因甲方原因導致體檢報告延誤或錯誤,應承擔相應的責任。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供體檢服務,并對服務質量進行監督。有權知曉體檢項目的具體內容、流程、注意事項等信息。有權獲得甲方提供的專業健康建議和指導。對體檢報告有異議時,有權要求甲方進行解釋或復查。2.義務按照本協議約定的時間、地點參加體檢,如因特殊情況需要變更體檢時間,應提前[x]個工作日通知甲方。如實向甲方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等信息,以便甲方進行準確的體檢和健康評估。如因乙方隱瞞或虛報信息導致體檢結果不準確或引發其他后果,乙方應承擔相應的責任。在體檢前按照甲方的要求做好準備工作,如空腹、憋尿等。按照本協議約定及時支付體檢服務費用。三、體檢服務費用及支付方式(一)體檢服務費用1.本協議約定的體檢服務總費用為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。此費用包含上述約定的體檢項目費用、體檢報告費用以及相關的咨詢服務費用,但不包括乙方因體檢結果異常需要進一步檢查、治療的費用。2.如乙方在簽訂本協議后增加或減少體檢項目,費用應根據實際調整情況進行相應結算。(二)支付方式乙方應在簽訂本協議之日起[x]個工作日內,將體檢服務費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶全稱]賬號:[銀行賬號]四、體檢報告的領取與解讀(一)體檢報告領取1.體檢結束后,甲方應在[x]個工作日內完成體檢報告的出具。2.乙方可選擇以下方式領取體檢報告:自行前往甲方醫院領取:乙方應在體檢報告出具后的[x]個工作日內,憑有效身份證件到甲方醫院指定地點領取體檢報告。郵寄服務:乙方如需甲方提供郵寄服務,應在體檢時填寫詳細的收件地址和聯系方式,并支付相應的郵寄費用。甲方將在體檢報告出具后的[x]個工作日內安排郵寄。(二)體檢報告解讀1.甲方為乙方提供免費的體檢報告解讀服務。乙方領取體檢報告后,可預約甲方的醫生進行報告解讀,解讀時間和方式由雙方另行協商確定。2.在體檢報告解讀過程中,甲方醫生應向乙方詳細解釋體檢結果的含義、可能存在的健康問題以及相應的建議和注意事項,確保乙方能夠理解自身的健康狀況。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的體檢項目、標準和時間為乙方提供體檢服務,應承擔違約責任,向乙方退還已收取的體檢服務費用,并按照費用總額的[x]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成其他損失的,甲方還應承擔相應的賠償責任。2.若甲方泄露乙方的個人信息或體檢結果,應立即采取措施消除影響,并向乙方支付違約金人民幣[x]元。如因甲方泄露信息給乙方造成損失的,甲方應承擔全部賠償責任。3.若甲方出具的體檢報告存在錯誤或延誤,導致乙方未能及時獲得準確的健康信息或延誤治療時機,甲方應承擔相應的責任,退還乙方已支付的體檢服務費用,并按照費用總額的[x]%向乙方支付違約金。如給乙方造成其他損失的,甲方還應賠償乙方的全部損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間、地點參加體檢,又未提前通知甲方,導致體檢服務無法正常進行,乙方已支付的體檢服務費用不予退還,且乙方應按照費用總額的[x]%向甲方支付違約金。2.若乙方隱瞞或虛報自身健康狀況、病史、過敏史等信息,影響體檢結果的準確性或導致甲方無法提供合適的體檢建議,乙方應承擔全部責任。甲方有權根據實際情況決定是否重新為乙方進行體檢,如重新體檢,乙方應另行支付體檢費用。如因乙方隱瞞或虛報信息給甲方或第三方造成損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方未按照本協議約定的時間支付體檢服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方支付已發生的體檢服務費用及相應的違約金。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本協議約定的體檢服務完成之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具
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