ESMO肝癌實踐指南（2025年版）更新要點解讀匯報人：xxx2025-03-25目錄CONTENTS引言肝癌預防與篩查更新肝癌診斷方法更新肝癌分期與風險評估更新肝癌治療策略更新目錄CONTENTS肝癌隨訪與監測更新指南中的新療法與突破臨床實踐中的挑戰與應對未來展望01引言指南發布背景診療需求增加隨著肝細胞癌（HCC）發病率的上升，臨床醫生和患者對科學、規范的診療指導需求日益增加，促使ESMO不斷更新和完善肝癌實踐指南。科技進步推動近年來，肝癌的診斷、治療和隨訪技術取得了顯著進展，包括新的影像學診斷方法、創新的治療藥物以及更精準的分子分型技術等，這些進步為指南的更新提供了重要依據。專業機構支持歐洲腫瘤內科學會（ESMO）作為全球領先的腫瘤學專業組織，定期發布針對各種癌癥的診療指南，以提供基于最新科學證據的診療建議。030201肝癌是全球第六大癌癥，也是第三大癌癥死亡原因，其中肝細胞癌占全部新發病例的約80%。高發病率與死亡率雖然亞洲國家的HCC發病率有所下降，但歐洲和北美的發病率逐年上升，顯示出肝癌防治工作的全球性和緊迫性。地區差異HCC與慢性肝病密切相關，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染、肝硬化、酒精濫用等因素均增加了肝癌的發病風險。風險因素肝癌的全球流行現狀本次指南更新的重要性優化診療決策指南的更新為臨床醫生提供了基于最新證據的權威推薦，有助于優化肝癌的診療決策，提高治療效果。改善患者預后推動學科發展通過引入新的診療技術和方法，指南旨在幫助患者獲得更好的治療效果和生存質量，延長生存期。指南的發布和更新也促進了肝癌相關學科的交流與合作，推動了肝癌診療技術的不斷進步和發展。02肝癌預防與篩查更新乙肝疫苗接種推薦接種方案選擇乙肝疫苗有多種接種方案，包括10ug、20ug和60ug等不同劑量的疫苗。10ug和20ug的疫苗需要按照0/1/6月的接種時間接種三針，而60ug的疫苗只需接種一針，并在間隔1個月后復查抗體水平。特定人群強化接種對于乙肝表面抗體陰性或抗體水平低下的高危人群，如醫務人員、經常接觸血液的人員、免疫功能低下者、乙肝患者的家庭成員等，應進行乙肝疫苗強化接種或補種。普遍接種建議在出生時普遍接種乙肝疫苗，以預防乙型肝炎病毒感染，從而降低肝癌的發生風險。早期抗病毒治療對于確診為HCC的活動性HBV感染者，應盡早進行抗病毒治療，以控制病毒復制，減輕肝臟炎癥和纖維化程度，從而降低肝癌的發生風險。慢性肝病患者的抗病毒治療個體化治療方案對于確診為HCC的活動性HCV感染者，通常建議接受直接抗病毒治療，但治療時機應個體化，根據患者的具體病情和病毒基因型等因素制定合適的治療方案。監測病毒載量在抗病毒治療過程中，應定期監測患者的病毒載量、肝功能和影像學等指標，以評估治療效果和及時調整治療方案。高風險人群的篩查策略定期篩查建議對患有慢性HBV感染且HCC風險評分為中、高風險的患者，以及存在其他肝癌風險因素的患者，如過度飲酒、脂肪性肝病、黃曲霉素B1暴露等，進行定期篩查。01篩查工具選擇肝臟超聲是HCC監測的標準工具，但敏感性和特異性有限。超聲檢查聯合血清甲胎蛋白(AFP)檢測可提高早期HCC的檢出率。對于超聲檢查無法明確診斷的可疑病灶，可進一步進行CT、MRI或超聲造影(CEUS)等影像學檢查。02篩查間隔關于最合適的篩查間隔，目前尚無統一標準。但一般來說，對于高風險人群，建議每6個月進行一次篩查，以便及時發現并處理可疑病灶。0303肝癌診斷方法更新影像學診斷技術的優化多相MRI與CT的靈敏度提升與多層螺旋CT相比，多相MRI對基于典型血管特征的肝細胞癌（HCC）的診斷靈敏度有適度提高。新的HCC診斷成像標準CT/MRILI-RADSVRv2018，包括動脈期增強、腫瘤大小、對比劑洗脫、包膜和閾值增長，進一步提高了診斷的準確性。超聲造影技術的應用對比增強超聲（CEUS）在診斷肝硬化肝癌方面顯示出令人鼓舞的結果。CEUS下HCC的典型特征是動脈高度增強，隨后出現輕度（>60秒）消退，這一特征有助于與其他肝臟疾病進行鑒別。替代成像技術的探索對于某些不適合CT或MRI檢查的患者，CEUS提供了一種合適的非侵襲性診斷技術。此外，隨著技術的發展，正電子發射斷層掃描（PET）等高級成像技術在特定情況下也可能被用于進一步評估CT或MRI上的發現。組織學診斷的推薦多學科協作診斷由于HCC的異質性，組織學診斷需要多學科協作，包括病理學家、放射學家和肝病專家的共同參與。這有助于確保診斷的準確性和完整性。新型診斷技術的應用隨著技術的發展，一些新型診斷技術如數字PCR檢測循環腫瘤DNA甲基化生物標志物等正在被研究和驗證。這些技術有望為HCC的早期診斷提供更敏感和特異的方法。腫瘤活檢的重要性對于影像學未明確診斷的結節，腫瘤活檢具有重要意義。組織病理學診斷依賴于標準的H&E染色和特殊染色（如網狀素），必要時可采用免疫組化（IHC）進行進一步確認。030201循環腫瘤DNA甲基化生物標志物：研究表明，血液中的循環腫瘤DNA甲基化生物標志物在HCC篩查中顯示出積極的敏感性和特異性結果。例如，某些特定的CpG位點與HCC高度相關，通過數字PCR技術可以檢測到這些生物標志物的甲基化狀態，從而輔助診斷HCC。多生物標志物聯合檢測：為了提高診斷的準確性，未來可能會采用多生物標志物聯合檢測的方法。通過同時檢測多種與HCC相關的生物標志物，可以進一步提高診斷的敏感性和特異性。蛋白質生物標志物：除了DNA甲基化生物標志物外，一些蛋白質生物標志物如甲胎蛋白（AFP）等也在HCC診斷中發揮著重要作用。然而，由于AFP的敏感性和特異性有限，因此需要結合其他生物標志物進行綜合判斷。新型生物標志物的研究進展04肝癌分期與風險評估更新強調多學科決策（MDT）指南強調在HCC的治療過程中，應貫穿MDT，特別是在面對復雜病例時，通過多學科團隊的討論，為患者制定最佳治療方案。納入新興治療技術BCLC分期系統不僅考慮了傳統的手術、肝移植、消融治療等，還納入了新興的經動脈化療栓塞術（TACE）、經動脈放射栓塞術（TARE）以及免疫聯合療法等，為不同分期的患者提供更多治療選擇。BCLC分期系統的應用肝功能與門脈高壓的評估肝功能評估方法指南推薦使用Child-Pugh和/或白蛋白-膽紅素（ALBI）評分系統評估肝功能，這有助于醫生了解患者的肝臟儲備能力，從而制定合適的治療方案。門脈高壓的評估與管理門脈高壓是HCC患者常見的并發癥，指南建議通過BavenoVII標準對門脈高壓進行評估，并根據評估結果制定相應的管理措施，如使用降低門脈壓力的藥物或進行手術治療。肝功能與門脈高壓對治療策略的影響指南明確指出，肝功能和門脈高壓的狀況對治療策略的選擇有重要影響。例如，肝功能較差的患者可能無法耐受手術或肝移植，而門脈高壓嚴重的患者可能需要先進行門脈高壓的治療，再考慮其他抗腫瘤治療。AFP與PS評分在分期中的作用AFP水平在分期中的作用甲胎蛋白（AFP）是HCC常用的腫瘤標志物，其水平在BCLC分期系統中被用作評估患者病情的重要指標之一。AFP水平的升高可能提示患者病情較重，需要更積極的治療。PS評分對治療決策的影響體能狀態（PS）評分反映了患者的整體健康狀況和日常活動能力，是評估患者是否適合接受抗腫瘤治療的重要依據。PS評分較好的患者往往能夠耐受更積極的治療方案，而PS評分較差的患者則可能需要采取更為保守的治療策略。綜合評估的重要性指南強調，在HCC的分期和風險評估中，應綜合考慮AFP水平、PS評分、肝功能、門脈高壓等多種因素，以制定最為合適的治療方案。05肝癌治療策略更新肝切除術對于單個腫瘤大于2厘米且無門靜脈高壓癥證據的患者，肝切除術被推薦為首選治療方案。對于肝功能穩定且無明顯門靜脈高壓癥的患者，肝切除術同樣被建議考慮。對于合并肝硬化的肝癌患者，微創切除術被推薦為更優選擇，以減少手術風險和加快術后恢復。消融治療對于早期和中期肝癌患者，微波消融術（MWA）和射頻消融術（RFA）被推薦為肝切除術的替代方法，尤其適用于腫瘤直徑小于5厘米的情況。MWA因其干預時間更短、對冷卻效應的敏感性較低，逐漸成為優于RFA的選擇。早期及中期肝癌的治療推薦早期及中期肝癌的治療推薦肝移植對于符合米蘭標準的患者，肝移植被視為治愈HCC和潛在肝病的有效手段。對于超出米蘭標準但預期5年生存率較高的患者，肝移植也被視為一種可行的治療選擇。在等待肝移植期間，TARE（釔90放射栓塞）等局部治療手段被推薦用于控制腫瘤進展。經動脈治療對于不適合手術切除或消融治療的中期肝癌患者，經動脈化療栓塞術（TACE）被推薦為一線治療方案。DEB-TACE因其能最大限度地減少化療的全身副作用，被優先推薦。此外，對于特定患者，TARE或單純栓塞也可作為TACE的替代方法。免疫聯合療法晚期肝癌的一線治療推薦包括免疫聯合療法，如阿替利珠單抗+貝伐珠單抗、度伐利尤單抗+Tremelimumab（STRIDE方案）以及卡瑞利珠單抗+阿帕替尼（“雙艾”組合）。這些方案在延長患者生存期方面顯示出顯著優勢，但需注意毒性管理。靶向藥物對于免疫禁忌患者或無法接受免疫治療的患者，靶向藥物如侖伐替尼和索拉非尼被推薦為一線治療選擇。這些藥物通過抑制腫瘤血管生成和信號傳導途徑來抑制腫瘤生長。晚期肝癌的系統治療二線治療對于一線治療失敗或病情進展的患者，二線治療推薦包括瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗等靶向藥物，以及納武利尤單抗+伊匹木單抗或帕博利珠單抗等免疫治療藥物。選擇治療方案時需結合患者的具體情況和耐受性。輔助治療與多學科協作指南強調，對于晚期肝癌患者，輔助治療的選擇需謹慎。目前不推薦在肝切除術或消融術后常規使用靶向治療或免疫治療作為輔助治療。同時，多學科協作（MDT）被推薦貫穿治療全程，尤其對于復雜病例，以確保制定最佳治療方案。晚期肝癌的系統治療06肝癌隨訪與監測更新根治性治療后的隨訪計劃影像學檢查推薦每6-12個月進行一次腹部超聲檢查，必要時可結合CT或MRI檢查，以評估肝臟和其他可能轉移的部位。肝功能評估通過Child-Pugh評分或MELD評分系統定期評估肝功能，及時發現并處理肝功能異常。定期檢查對于經過根治性治療（如肝切除術、肝移植或局部消融術）的肝癌患者，指南建議每3-6個月進行一次全面的體格檢查、血液生化檢查和腫瘤標志物檢測，以監測腫瘤復發和肝功能狀態。030201頻繁監測對于晚期肝癌患者，由于腫瘤進展較快，指南建議每2-3個月進行一次腹部超聲檢查，以及每3-6個月進行一次CT或MRI檢查，以評估腫瘤大小和位置的變化，及時發現新的轉移灶。晚期患者的影像評估頻率腫瘤標志物檢測定期檢測AFP等腫瘤標志物，以監測腫瘤負荷和治療效果。全身評估對于可能出現遠處轉移的患者，建議每6-12個月進行一次全身骨掃描或PET-CT檢查。肝功能代償情況的關注肝功能評估通過Child-Pugh評分或MELD評分系統定期評估肝功能，了解肝臟的代償能力，為制定后續治療方案提供依據。并發癥管理生活方式調整對于肝功能受損的患者，需密切關注并發癥的發生，如肝性腦病、腹水、消化道出血等，及時采取治療措施。建議患者調整飲食結構，避免高脂肪、高蛋白飲食，減輕肝臟負擔；同時，保持良好的作息習慣，避免過度勞累和情緒波動。07指南中的新療法與突破阿替利珠單抗+貝伐珠單抗該免疫聯合方案在晚期肝細胞癌（HCC）患者中表現出顯著的生存延長效果。根據指南推薦，該方案的中位總生存期（OS）達到19.2個月，為晚期HCC患者提供了新的治療選擇。免疫聯合方案的生存延長效果度伐利尤單抗+Tremelimumab（STRIDE方案）這一免疫聯合方案同樣在晚期HCC患者中展現出優異的療效，5年生存率高達19.6%，為長期生存帶來了新的希望。卡瑞利珠單抗+阿帕替尼作為中國原創方案，“雙艾”組合在ESMO肝癌指南中被推薦為晚期肝癌一線治療選擇。該方案的中位OS顯著延長至23.8個月，刷新了晚期肝癌一線治療的關鍵III期研究最長OS紀錄。“雙艾”組合納入一線治療推薦卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼作為唯一被推薦的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）聯合免疫檢查點抑制劑（ICI）方案，標志著中國原創方案在國際上的重要突破和認可。這一成就不僅提升了中國創新藥在國際舞臺的地位，也為全球肝癌患者提供了新的治療選擇。基于高質量循證醫學證據ESMO肝癌指南將“雙艾”組合納入一線治療推薦，主要基于全球多中心、隨機對照III期的CARES-310研究結果。該研究證實了“雙艾”組合在晚期肝癌患者中的卓越療效和安全性，為中國原創方案贏得了國際認可。中國原創方案的國際認可雖然免疫聯合方案在晚期HCC患者中表現出顯著的療效，但指南也強調了其潛在的毒性風險。如出血風險增加等，需要臨床醫生在治療過程中密切監測患者的不良反應，并及時采取相應措施。免疫聯合方案的毒性風險在應用新療法時，臨床醫生需要綜合考慮患者的具體狀況、腫瘤分期和肝功能等因素，權衡療效與毒性風險。通過個體化治療方案的制定，確保患者能夠獲得最大的生存獲益。權衡療效與毒性新療法應用中的毒性風險警示08臨床實踐中的挑戰與應對整合醫療資源多學科協作（MDT）模式能夠整合不同科室的專業資源，如外科、內科、放療科、病理科、影像科等，為肝癌患者提供全方位、個性化的診療方案。優化治療方案提升醫療質量多學科協作的重要性通過MDT討論，可以綜合評估患者的病情、身體狀況和治療期望，制定出更為合理、有效的治療方案，提高治療效果和患者的生活質量。MDT模式有助于提升醫院的整體醫療質量，加強科室間的溝通與協作，推動醫療技術的創新和發展。患者個體差異的考慮病情分期與肝功能評估肝癌的治療策略需根據患者的病情分期和肝功能狀況進行個體化調整。不同分期的患者適用的治療方法有所不同，而肝功能的好壞也直接影響治療的選擇和效果。合并癥與禁忌癥患者在接受肝癌治療時，還需考慮其合并癥和禁忌癥。例如，對于合并嚴重心血管疾病或腎功能不全的患者，在選擇治療方案時需更為謹慎。心理與社會支持肝癌患者往往面臨較大的心理壓力和社會負擔。因此，在臨床實踐中，還需關注患者的心理狀態和社會支持情況，提供必要的心理干預和社會支持服務。01循證醫學原則ESMO肝癌實踐指南強調循證醫學原則，推薦基于高級別證據的治療方案。在臨床實踐中，醫生應參考指南的推薦意見，結合患者的具體情況進行選擇。靈活應用與個體化治療雖然指南提供了基于證據的治療建議，但臨床實踐中仍需結合患者的具體情況進行靈活應用。對于某些特殊病例，可能需要采用指南未推薦的治療方案或進行個體化治療。持續學習與更新知識隨