十八項核心制度病歷書寫第一章十八項核心制度病歷書寫概述

1.病歷書寫的重要性

病歷書寫是醫(yī)療工作中的一項基本任務(wù)，是記錄患者病情、診療過程和治療效果的重要文件。病歷書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行十八項核心制度，以確保病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

2.十八項核心制度的起源和發(fā)展

十八項核心制度源于我國醫(yī)療行業(yè)的實踐經(jīng)驗，是對醫(yī)療工作中常見問題的總結(jié)和規(guī)范。自2009年原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》以來，十八項核心制度逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫的強(qiáng)制性規(guī)定。

3.十八項核心制度的主要內(nèi)容

十八項核心制度包括以下內(nèi)容：

a.患者基本信息登記

b.病歷首頁填寫

c.病歷資料收集與整理

d.病歷摘要編寫

e.診斷與鑒別診斷

f.治療方案制定

g.診療過程記錄

h.病程記錄

i.會診記錄

j.手術(shù)記錄

k.檢查申請單填寫

l.檢查報告單歸檔

m.藥品處方開具

n.藥品使用記錄

o.護(hù)理記錄

p.出院小結(jié)

q.病歷歸檔與保管

4.病歷書寫實操細(xì)節(jié)

在實際工作中，病歷書寫應(yīng)遵循以下實操細(xì)節(jié)：

a.字跡清晰、規(guī)范，不得使用潦草字跡。

b.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、土語。

c.記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確，不得虛構(gòu)、篡改。

d.記錄時間、地點明確，病程記錄應(yīng)連續(xù)、完整。

e.病歷資料收集齊全，不得遺漏關(guān)鍵信息。

f.病歷摘要簡明扼要，突出重點。

g.診斷、治療方案明確，具備可操作性。

h.病歷歸檔及時，確保病歷資料的完整性。

第二章患者基本信息登記與病歷首頁填寫

2.1患者基本信息登記

患者基本信息登記是病歷書寫的第一步，也是最基礎(chǔ)的工作。這項工作要求醫(yī)護(hù)人員在接診時，耐心地詢問患者的基本信息，并準(zhǔn)確無誤地記錄下來。具體包括：

-患者姓名：必須與身份證上的姓名一致，不得出現(xiàn)同音字、錯別字。

-性別、年齡：直接影響后續(xù)的診療方案制定。

-聯(lián)系方式：包括電話號碼和住址，方便病情跟蹤和緊急聯(lián)系。

-身份證件號碼：確保患者身份的真實性和唯一性。

在登記過程中，醫(yī)護(hù)人員要確保信息準(zhǔn)確無誤，避免因為基本信息錯誤導(dǎo)致后續(xù)工作的混亂。比如，我曾經(jīng)遇到過一個案例，護(hù)士在登記患者姓名時，將“張三”誤寫成了“張二”，結(jié)果導(dǎo)致藥品發(fā)放時出現(xiàn)了錯誤。

2.2病歷首頁填寫

病歷首頁是對患者病情的初步概述，它包括了患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等關(guān)鍵內(nèi)容。填寫病歷首頁時，以下細(xì)節(jié)需要注意：

-主訴：要簡潔明了，直接反映患者就診的主要問題。

-現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的時間、癥狀、已采取的治療措施等。

-既往史：包括患者以前的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。

-體格檢查：記錄患者的體溫、血壓、心率等生命體征。

-輔助檢查：記錄患者已經(jīng)進(jìn)行的各項檢查結(jié)果。

填寫病歷首頁時，醫(yī)護(hù)人員要條理清晰，避免遺漏重要信息。比如，有一次我在填寫病歷首頁時，因為匆忙，遺漏了患者的藥物過敏史，幸虧及時發(fā)現(xiàn)，否則可能會在后續(xù)治療中造成嚴(yán)重后果。

在實際操作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，比如使用電子病歷系統(tǒng)，可以減少手工填寫的錯誤，同時也能提高工作效率。填寫完畢后，還需要進(jìn)行二次核對，確保所有信息的準(zhǔn)確無誤。

第三章病歷資料收集與整理

3.1病歷資料的收集

病歷資料的收集是確保診斷和治療準(zhǔn)確性的關(guān)鍵步驟。醫(yī)護(hù)人員在接診時，要全面、細(xì)致地收集患者的信息和資料，這包括：

-病史采集：通過與患者的交談，了解病情發(fā)生、發(fā)展的詳細(xì)過程。

-體格檢查：對患者的身體進(jìn)行全面檢查，記錄陽性體征和必要的陰性體征。

-輔助檢查結(jié)果：收集患者已經(jīng)進(jìn)行的各種檢查報告，如血液、影像學(xué)檢查等。

在收集資料時，要確保信息的真實性，避免因患者記憶模糊或故意隱瞞導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確。比如，有的患者可能因為擔(dān)心某些疾病而隱瞞病史，這就需要醫(yī)護(hù)人員具備一定的洞察力，通過細(xì)心觀察和詢問，挖掘出真實的信息。

3.2病歷資料的整理

收集到的病歷資料往往雜亂無章，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整理和歸納，以便于后續(xù)的診斷和治療。以下是一些實操細(xì)節(jié)：

-分類歸檔：將各種檢查報告、病史資料按照類別歸檔，便于快速查找。

-標(biāo)記重點：在病歷資料中，對關(guān)鍵信息進(jìn)行標(biāo)記，如陽性體征、異常檢查結(jié)果等，便于快速識別。

-審核校對：在整理完畢后，進(jìn)行二次審核，確保資料完整、準(zhǔn)確無誤。

舉個例子，我在整理一位老年患者的病歷資料時，發(fā)現(xiàn)他的既往病史中提到了“高血壓”，但在體格檢查中卻沒有記錄血壓值。于是我及時補(bǔ)充了血壓測量，避免了診療過程中的疏漏。

在病歷資料收集與整理的過程中，醫(yī)護(hù)人員還要注意保護(hù)患者的隱私，不泄露任何個人敏感信息。此外，隨著電子病歷的普及，醫(yī)護(hù)人員還需要熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用，提高工作效率。在實際操作中，一個小小的細(xì)節(jié)可能會對整個診療過程產(chǎn)生重大影響，因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和細(xì)心的操作是必不可少的。

第四章病歷摘要編寫

4.1病歷摘要的重要性

病歷摘要是對患者病情的簡明扼要總結(jié)，它能讓醫(yī)護(hù)人員快速了解患者的病情、診斷和治療方案。編寫病歷摘要是一項技術(shù)活，它要求醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確提煉信息，清晰表達(dá)，這對于后續(xù)的診療工作至關(guān)重要。

4.2病歷摘要的編寫內(nèi)容

病歷摘要通常包括以下幾個部分：

-患者基本信息：姓名、性別、年齡等。

-主訴：患者就診的主要問題。

-現(xiàn)病史：本次發(fā)病的經(jīng)過、癥狀、已采取的治療措施等。

-既往史：患者以前的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。

-體格檢查和輔助檢查結(jié)果：陽性體征和異常檢查結(jié)果。

-初步診斷：根據(jù)病史和檢查結(jié)果給出的初步判斷。

-治療方案：計劃采取的治療措施。

4.3實操細(xì)節(jié)

在編寫病歷摘要時，以下實操細(xì)節(jié)需要特別注意：

-語言簡練：用簡單、直白的語言描述病情，避免使用復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

-重點突出：將關(guān)鍵信息放在摘要的開頭，便于快速閱讀。

-信息準(zhǔn)確：確保所寫內(nèi)容與病歷中的原始信息一致，不得有誤。

-邏輯清晰：按照時間順序或病情發(fā)展順序編寫，讓閱讀者容易理解。

舉個例子，我曾經(jīng)編寫過一位慢性阻塞性肺疾病患者的病歷摘要，我是這樣寫的：“張大爺，男，65歲，因‘反復(fù)咳嗽、氣促5年，加重1周’就診。患者長期吸煙史，本次加重伴發(fā)熱、咳黃色痰。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，胸部CT示雙肺紋理增多。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。治療方案：抗感染、止咳化痰、吸氧。”

在編寫過程中，我還注意了以下幾點：

-避免使用縮寫詞，以免引起誤解。

-對異常檢查結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)說明，如“白細(xì)胞升高至12×10^9/L”。

-將治療方案列出了具體藥物和劑量，如“頭孢呋辛1.5g靜滴，每日兩次”。

第五章診斷與鑒別診斷

5.1診斷的準(zhǔn)確性

診斷是醫(yī)療工作的核心，準(zhǔn)確的診斷是制定有效治療方案的前提。在病歷書寫中，診斷的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析，得出準(zhǔn)確的診斷。

5.2鑒別診斷的意義

鑒別診斷是指在面對多種可能性時，通過排除法確定最有可能的疾病。這個過程可以幫助醫(yī)護(hù)人員避免誤診，確保患者得到正確的治療。

5.3實操細(xì)節(jié)

在診斷與鑒別診斷的實際操作中，以下細(xì)節(jié)需要特別注意：

-全面分析：不要只關(guān)注某一個癥狀或檢查結(jié)果，要全面考慮患者的整體情況。

-考慮常見病與罕見病：既要考慮常見的疾病，也要考慮到罕見病的可能性，避免漏診。

-邏輯推理：通過邏輯推理，排除不可能的疾病，逐步縮小診斷范圍。

-及時更新：隨著新的檢查結(jié)果和病情變化，及時更新診斷和鑒別診斷。

舉個例子，我在接診一位發(fā)熱、咳嗽的患者時，初步判斷可能是普通感冒。但患者持續(xù)高熱不退，我及時進(jìn)行了血常規(guī)和胸部X光檢查。結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，X光片上出現(xiàn)了陰影。這時，我考慮到可能不是普通感冒，而是肺炎。經(jīng)過進(jìn)一步的鑒別診斷，排除了其他可能性，最終確診為細(xì)菌性肺炎，并及時調(diào)整了治療方案。

在實際操作中，我還注意了以下幾點：

-詳細(xì)記錄診斷的思考過程，方便后續(xù)的病例討論和總結(jié)。

-對于診斷不明確的病例，及時組織會診，集思廣益。

-與患者溝通時，用通俗易懂的語言解釋診斷結(jié)果和治療方案，以便患者理解和配合。

第六章治療方案制定

6.1治療方案制定的依據(jù)

治療方案是針對患者具體病情制定的個性化治療計劃，它的制定需要依據(jù)準(zhǔn)確的診斷、患者的整體狀況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥等多方面因素綜合考慮。

6.2治療方案的內(nèi)容

治療方案通常包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、飲食調(diào)理等，具體內(nèi)容包括：

-藥物種類和劑量

-給藥方式（口服、注射、外用等）

-治療周期

-預(yù)期效果和可能的風(fēng)險

-隨訪和調(diào)整方案的標(biāo)準(zhǔn)

6.3實操細(xì)節(jié)

在制定治療方案時，以下實操細(xì)節(jié)非常關(guān)鍵：

-個體化治療：根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、合并疾病等情況，制定適合個人的治療方案。

-藥物選擇：考慮藥物的療效、安全性、患者經(jīng)濟(jì)能力等因素，選擇合適的藥物。

-治療方案討論：與患者充分溝通，討論治療方案，確保患者知情同意。

-監(jiān)測和調(diào)整：治療過程中，密切監(jiān)測患者病情變化，必要時及時調(diào)整治療方案。

舉個例子，我在制定一位糖尿病患者治療方案時，首先考慮了他的血糖水平、是否有并發(fā)癥、年齡和生活方式等因素。最終決定采用胰島素注射和口服降糖藥物聯(lián)合治療，同時建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運動量。在治療過程中，我定期監(jiān)測他的血糖和糖化血紅蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素和藥物的劑量。

在實際操作中，我還注意了以下幾點：

-記錄治療方案制定的理由和依據(jù)，方便后續(xù)的治療跟蹤和評估。

-提供清晰的治療流程圖或時間表，幫助患者更好地理解和遵循治療方案。

-對于需要長期治療的患者，提供相應(yīng)的教育和支持，幫助他們建立良好的治療依從性。

第七章診療過程記錄

7.1診療過程記錄的必要性

診療過程記錄是病歷書寫中的重要部分，它詳實地反映了患者在醫(yī)院接受治療的全過程，是醫(yī)生對病情變化進(jìn)行監(jiān)控和治療的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛時的重要證據(jù)。

7.2診療過程記錄的內(nèi)容

診療過程記錄通常包括病情變化、治療方案的實施、患者的反應(yīng)、醫(yī)生的觀察與判斷以及后續(xù)治療計劃的調(diào)整等。

7.3實操細(xì)節(jié)

在記錄診療過程時，以下實操細(xì)節(jié)是必須要注意的：

-及時性：每當(dāng)患者病情有變化或進(jìn)行了新的治療措施后，應(yīng)立即記錄。

-準(zhǔn)確性：記錄的信息必須真實、準(zhǔn)確，不得有任何虛構(gòu)或夸大。

-連續(xù)性：記錄應(yīng)當(dāng)連續(xù)，反映出病情的動態(tài)變化。

-具體性：記錄應(yīng)具體到每一次治療的藥物名稱、劑量、給藥方式等。

-分析性：記錄中應(yīng)包含醫(yī)生的分析和判斷，體現(xiàn)醫(yī)生的診療思維。

舉個例子，我在負(fù)責(zé)一位心力衰竭患者的診療過程中，是這樣記錄的：“患者今日出現(xiàn)呼吸困難加重，查體發(fā)現(xiàn)心率120次/分鐘，雙肺濕啰音增多。給予吸氧，并調(diào)整利尿劑劑量，由原來的20mgbid增加至40mgbid。患者癥狀有所緩解，明日繼續(xù)觀察心率及肺部啰音變化，必要時再次調(diào)整治療方案。”

在實際操作中，我還注意了以下幾點：

-使用醫(yī)學(xué)術(shù)語要規(guī)范，避免使用模糊不清的描述。

-對于任何治療調(diào)整，都要記錄調(diào)整的原因和預(yù)期效果。

-在記錄時，要特別注意保護(hù)患者的隱私，避免泄露敏感信息。

-對于復(fù)雜的病例，可以制作圖表來輔助說明病情變化和治療過程，使記錄更加直觀易懂。

第八章病程記錄

8.1病程記錄的重要性

病程記錄是病歷中跟蹤患者病情變化和治療反應(yīng)的重要部分。它不僅是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療決策的依據(jù)，也是評估治療效果和改進(jìn)治療策略的基礎(chǔ)。

8.2病程記錄的內(nèi)容

病程記錄通常包括患者的病情變化、治療效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者對治療的反應(yīng)等。

8.3實操細(xì)節(jié)

在撰寫病程記錄時，以下實操細(xì)節(jié)是關(guān)鍵：

-動態(tài)跟蹤：每天或每次查房后，都要及時記錄患者的病情變化。

-重點突出：對于病情的顯著變化或重要的治療反應(yīng)，要重點記錄。

-語言簡潔：使用簡潔明了的語言，避免冗長和不必要的細(xì)節(jié)。

-信息完整：確保記錄包含日期、時間、病情描述、治療措施等所有必要信息。

舉個例子，我在記錄一位胃潰瘍患者的病程時，是這樣寫的：“2023年4月5日，患者訴上腹疼痛減輕，食欲有所恢復(fù)。今日給予奧美拉唑40mgbid，患者無明顯不適。查體：腹部柔軟，無壓痛，腸鳴音正常。下一步將繼續(xù)觀察患者癥狀變化，并定期復(fù)查胃鏡。”

在實際操作中，我還注意了以下幾點：

-對于治療過程中出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，都要詳細(xì)記錄，包括出現(xiàn)的時間、表現(xiàn)和采取的處理措施。

-如果患者病情出現(xiàn)突然變化，應(yīng)立即記錄，并通知上級醫(yī)生。

-在記錄時，要注意保持客觀和中立，避免帶有主觀判斷的詞匯。

-病程記錄應(yīng)便于他人閱讀理解，即使是其他醫(yī)護(hù)人員也能夠快速掌握患者的病情和治療情況。

第九章會診記錄

9.1會診記錄的意義

會診是醫(yī)療工作中的一個重要環(huán)節(jié)，尤其是在面對復(fù)雜或疑難病例時。會診記錄詳細(xì)地反映了多學(xué)科醫(yī)生對病例的討論和意見，對于制定全面、準(zhǔn)確的治療方案至關(guān)重要。

9.2會診記錄的內(nèi)容

會診記錄通常包括會診的原因、參與會診的專家、會診過程中的討論內(nèi)容、形成的共識以及后續(xù)的治療建議。

9.3實操細(xì)節(jié)

在撰寫會診記錄時，以下實操細(xì)節(jié)需要特別注意：

-會前準(zhǔn)備：提前整理好患者的病歷資料，包括病史、檢查報告、治療方案等，以便會診時討論。

-記錄格式：會診記錄應(yīng)包括會診時間、地點、參與人員、討論內(nèi)容和結(jié)論。

-討論重點：記錄會診中討論的病情要點、不同專家的意見以及最終形成的治療決策。

-落實措施：明確會診后需要執(zhí)行的治療措施和跟進(jìn)計劃。

舉個例子，我在組織一次關(guān)于疑難雜癥患者的會診時，會這樣記錄：“2023年4月10日，針對患者王某的疑難病例進(jìn)行多學(xué)科會診。參與人員包括內(nèi)科張醫(yī)生、外科李醫(yī)生、影像科趙醫(yī)生等。會診中，張醫(yī)生提出患者可能存在罕見疾病的可能性，趙醫(yī)生通過影像學(xué)資料提供了解釋。經(jīng)過充分討論，與會專家一致認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行基因檢測以明確診斷。下一步計劃為患者安排基因檢測，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。”

在實際操作中，我還注意了以下幾點：

-會診記錄中要避免使用模糊的語言，確保記錄的內(nèi)容清晰、具體。

-對于會診中提出的不同意見，應(yīng)客觀記錄，不得有所偏頗。

-會診后，及時將會診結(jié)論和治療建議告知患者，確保患者知情。

-會診記錄應(yīng)妥善保存，作為病歷的一部分，