壓力性損傷的發生原因匯報人：XXX科室：XXX壓力性損傷的定義與分期01目錄壓力性損傷的好發部位02壓力性損傷的影響因素03壓力性損傷的概念

更新的分期系統包括以下定義：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。深部組織損傷完整或破損的局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。深色皮膚的顏色表現可能不同。深部組織損傷這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。深部組織損傷清創后如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。深部組織損傷2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫療黏膠相關性皮膚損傷或者創傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見皮下脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區域會發展成深部傷口。可能會出現潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。常常會出現邊緣內卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期壓力性損傷表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚不可分期：深度未知的全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織缺失，因創面被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂（表現為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。足部穩定的干痂不去除作為生物屏障壓瘡定性評估方法第一期：在完整的皮膚上指壓時紅斑不會消失，但皮膚尚未破損第二期：表皮完全損失及部分真皮損失，表現為一表淺開放的潰瘍壓瘡定性評估方法第三期：全層皮膚組織缺失，深及皮下組織，甚至到達筋膜但沒有穿透第四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露深層組織損傷：由于剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現紫色和紫褐色，或出現充血性水泡不可分期：全層皮膚組織缺失，并傷口底部被slough或eschar覆蓋，導致無法評估壓瘡定性評估方法醫療器械相關性壓力性損傷附加的壓力性損傷定義：該概念描述了損傷的原因。醫療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期系統進行分期。胃管氧氣管氣管插管粘膜壓力性損傷附加的壓力性損傷定義：該概念描述了損傷的原因。由于使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓俯臥位時壓瘡的好發部位

內外踝部膝關節內外側

髖部肋部肩峰耳部側臥位時壓瘡的好發部位仰臥位時骶尾部肘部肩甲枕骨粗隆處足跟壓瘡的好發部位坐位時

坐骨結節處

坐骨結節處足跟肘部壓瘡的好發部位壓力性損傷的影響因素內在因素外在因素誘發因素營養不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡（年老或年幼）、血管病變、脫水等。壓力、剪切力和摩擦力、溫度、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態和吸煙壓力性損傷的影響因素：危險因素（壓力）

壓力代表物體垂直作用在單位面積上的力

最主要的是局部組織持續性垂直壓力

長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續2~4小時）承受超過毛細血管的正常壓力(4.3kPa,即32mmHg)時，會影響局部組織的微循環，限制血液流動，引起軟組織局部缺血，從而導致壓瘡壓力是造成皮損最重要的力，摩擦力和剪切力不能單獨造成潰瘍，而由壓力和剪切力造成的潰瘍比單純由壓力造成的潰瘍表淺得多。為減少局部壓力對軟組織產生的危害，應盡量擴大受壓面積，并使受壓區域內的壓力盡可能小，且分布盡可能均勻。壓力作用與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫比高壓短時間的壓迫對組織所造成的危害更大，在壓瘡的形成中可承受的壓力與壓力持續時間成反比，壓力越大，軟組織能耐受壓力的時間越短壓力性損傷的影響因素：危險因素（摩擦力）摩擦力指皮膚與衣服、被褥、坐墊等之間因相互移動而產生的力，與剪切力相反

最主要的是局部組織持續性垂直壓力摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，與干燥皮膚相比，少量出汗能增加摩擦力，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚。在汗液的作用下，爽身粉細微粉末可結合成粗大顆粒，使皮膚表面摩擦系數增大，同時堵塞毛孔，阻礙皮膚呼吸，加重摩擦力對皮膚的損傷。摩擦力作用皮膚，還可使局部皮膚溫度升高，在持續壓迫引起組織缺氧的情況下，溫度升高將增加壓瘡的易發性。

產生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創面有渣屑等狀態下長期臥床或長期坐輪椅等。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，也增加壓瘡的發生概率。

剪切力可引起組織的相對移動，切斷較大區域的血液供應，使組織氧張力下降；同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發深部壞死。Ribbe等認為剪切力可顯著增加垂直壓力的危害，因為扭曲的血管在較小壓力下即發生血流阻斷。壓力性損傷的影響因素：危險因素（剪切力）

在正常條件下，正壓力并不足以造成血管堵塞而導致組織局部缺血，只有當正壓力與剪切力、摩擦力等結合在一起施加在組織上時，才會導致血管閉塞，嚴重影響血液循環剪切力和摩擦力的方向和部位潮濕是引起壓瘡的另一重要因素。

壓力性損傷的影響因素：危險因素（潮濕）濕潤皮膚使組織產生壓瘡的可能性比干燥皮膚高五倍。老年重病者，很多會發生大小便失禁，容易造成會陰及臀部潮濕環境，易發生壓瘡持續暴露在過度潮濕的條件下，引起皮膚和結締組織浸軟，一旦浸軟，皮膚的拉伸強度下降，組織壓縮和摩擦更易造成組織損傷。潮濕可使皮膚的酸鹼度發生改變，削弱了皮膚角質層的屏障作用，使得皮膚表面容易腐蝕，增加細菌增殖和組織發炎的可能。過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態。浸漬狀態下皮膚松軟→彈性和光澤度下降→易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。常見浸漬因素：有大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。失禁患者發生壓瘡的機會是一般患者的5.5倍。正常皮膚偏酸性，pH在4.0～5.5尿和糞便均為堿性，可引起皮膚刺激和疼痛。尿液中的氨可成為細菌的營養來源，在尿液浸漬的環境中細菌每20～3O分鐘翻倍繁殖。壓力性損傷的影響因素：促成因素（浸漬）活動受限指患者自主改變體位的能力受損。活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發生機會增加。臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動、外科手術等活動受限患者是發生壓瘡的高危人群。感覺受損可造成機體對傷害性刺激無反應。肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失，局部組織循環障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發血栓形成乃至組織壞死，最終出現壓瘡。壓力性損傷的影響因素：促成因素（活動度和移動度）營養障礙、營養攝人不足而出現蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉微縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏脂肪組織保護，引起血液循環障礙。營養不良導致組織器官功能減弱(尤其是免疫系統、骨骼肌和呼吸肌)，對調節應激期代謝變化能力也相應減弱，從而進一步增加壓瘡發生的高危因素，形成惡性循環營養支持和代謝調理機制被廣泛認同。壓力性損傷的影響因素：促成因素（營養）溫度——體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續受壓產生缺血，氧和營養物質供應不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。體溫過高時，為降溫過程會伴有大量出汗，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大；體溫過低時，機體外周血液循環降低，由于受壓或血液供應減少，易導致壓瘡的形成。壓力性損傷的影響因素：促成因素（溫度）分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預者及其角色作用內源性因素1.移動能力受限脊髓損傷、腦血管意外、進展性神經功能失調（帕金森綜合征、Alzheimer病、多發性硬化癥）、外周血管疾病、疼痛、骨折、手術后、昏迷或鎮靜、肌肉萎縮醫師治療原發病，護士協助翻身、活動、減壓、疾病護理2.營養不良貧血、脫水、牙齒功能不良、飲食限制、嗅覺或味覺減退、食物攝入不足或食物缺乏醫師糾正不良因素、給予營養支持治療，護士進行飲食指導和營養支持護理3.合并癥糖尿病、抑郁癥或心理疾病、血管炎或其他膠原疾病、免疫缺陷或使用糖皮質激素治療、充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、癡呆、疼痛感覺減退醫師使用藥物治療，使合并癥控制良好。護士觀察病情變化，做好心理護理4.衰老的皮膚失去彈性、皮膚血流下降、皮膚pH值改變、皮下脂肪喪失、皮膚—表皮血流量下降醫師使用藥物治療以改善皮膚血流和抗衰老護士做好皮膚護理外源性因素壓力性損傷的預防與干預分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預者及其角色作用外源性因素1.壓力堅硬的表面（床、輪椅等）護士實施減壓措施（定時翻身，使用減壓床墊和減壓敷料）2.摩擦力在表面拖拉或身體下滑護士為患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的產生3.剪切力骨突部位肌肉運動移位護士為患者采用有效體位，避免剪切力的產生