醫(yī)院醫(yī)保考核制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本考核制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體醫(yī)護(hù)人員、工作人員。3.考核原則遵循客觀公正、全面考核、動(dòng)態(tài)管理、獎(jiǎng)懲分明的原則，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)保管理水平不斷提升。二、組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會(huì)成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。負(fù)責(zé)審議醫(yī)院醫(yī)保管理的重大決策、政策制定、考核方案及結(jié)果審定等工作。2.醫(yī)保管理部門醫(yī)保辦作為醫(yī)院醫(yī)保管理的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)制定醫(yī)保考核實(shí)施細(xì)則，組織開展日常考核工作，收集、整理、分析考核數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和建議，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理，并定期向醫(yī)保管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)保工作情況。3.各科室醫(yī)保管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳貫徹，對(duì)本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，配合醫(yī)保辦開展考核工作，落實(shí)醫(yī)保管理的各項(xiàng)要求。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況（20分）政策知曉率（10分）定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，每季度至少開展1次集中學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄。未按要求組織學(xué)習(xí)的，每次扣2分?？剖胰藛T對(duì)醫(yī)保政策的知曉率達(dá)到90%以上。隨機(jī)抽查科室人員5人，知曉率每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。醫(yī)保系統(tǒng)操作規(guī)范（10分）嚴(yán)格按照醫(yī)保系統(tǒng)操作流程進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，確保信息準(zhǔn)確無誤。出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算信息錯(cuò)誤，每次扣2分。妥善保管醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料，按規(guī)定時(shí)限上傳數(shù)據(jù)。未按時(shí)上傳或資料不全的，每次扣2分。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（30分）合理診療（15分）嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得超目錄范圍診療、用藥、收費(fèi)。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)行為扣5分。根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療。經(jīng)評(píng)估存在過度醫(yī)療行為的，每次扣3分。醫(yī)療文書書寫（5分）病歷書寫規(guī)范、完整，診斷明確，醫(yī)囑合理，與醫(yī)保結(jié)算清單一致。病歷質(zhì)量不符合要求的，每份扣1分。服務(wù)態(tài)度（10分）醫(yī)護(hù)人員熱情接待參?；颊撸托慕獯鹨蓡枺坏猛普?、刁難患者。接到患者投訴且經(jīng)查實(shí)的，每次扣5分。優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，減少患者等待時(shí)間。患者滿意度低于90%的，扣5分。3.醫(yī)保費(fèi)用控制（30分）醫(yī)保費(fèi)用增長率（15分）每月統(tǒng)計(jì)科室醫(yī)保費(fèi)用情況，與上月相比，醫(yī)保費(fèi)用增長率控制在合理范圍內(nèi)。增長率超過規(guī)定指標(biāo)的，每超出1個(gè)百分點(diǎn)扣3分。分析醫(yī)保費(fèi)用增長原因，制定有效控制措施。未按要求分析原因或未采取控制措施的，扣5分。醫(yī)保基金使用合理性（15分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理，合理使用醫(yī)?；?，不得分解住院、掛床住院、虛記費(fèi)用等套取醫(yī)?；?。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)行為，視情節(jié)輕重扣515分。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，醫(yī)保報(bào)銷比例符合規(guī)定要求。報(bào)銷比例不符合規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1例扣3分。4.醫(yī)保管理與監(jiān)督（20分）醫(yī)保管理工作落實(shí)（10分）按時(shí)參加醫(yī)保辦組織的會(huì)議和培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保政策和工作要求。未按時(shí)參加的，每次扣2分。積極配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保檢查、巡查等工作，提供真實(shí)、完整的資料和信息。拒絕配合或提供虛假信息的，扣5分。醫(yī)保違規(guī)行為查處（10分）對(duì)本科室發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行自查自糾，并上報(bào)醫(yī)保辦。未及時(shí)自查自糾或隱瞞不報(bào)的，發(fā)現(xiàn)1例扣5分。協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理，提供相關(guān)證據(jù)和資料。不配合調(diào)查處理的，扣5分。四、考核方式與周期1.考核方式日常檢查：醫(yī)保辦定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)保工作進(jìn)行現(xiàn)場檢查，包括病歷查閱、系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對(duì)、費(fèi)用清單審核、患者滿意度調(diào)查等，記錄檢查情況。信息系統(tǒng)監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)科室醫(yī)保費(fèi)用、診療行為、結(jié)算數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。投訴舉報(bào)處理：受理參?；颊邔?duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的投訴舉報(bào)，對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)處理結(jié)果進(jìn)行考核。2.考核周期考核周期為自然月，每月末對(duì)各科室當(dāng)月醫(yī)保工作進(jìn)行綜合考核評(píng)分。五、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤將醫(yī)?？己私Y(jié)果納入科室月度和年度績效考核體系，與科室績效獎(jiǎng)金分配掛鉤。考核得分90分及以上的科室，全額發(fā)放當(dāng)月績效獎(jiǎng)金；8089分的科室，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的10%；7079分的科室，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的20%；6069分的科室，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的30%；60分以下的科室，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的50%，并對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。年度醫(yī)保考核平均得分作為科室評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)，得分排名靠前的科室優(yōu)先推薦參加醫(yī)院及上級(jí)部門的各類評(píng)優(yōu)表彰活動(dòng)；得分排名靠后的科室取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。2.與個(gè)人績效掛鉤對(duì)醫(yī)保考核中發(fā)現(xiàn)的個(gè)人違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金，并根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、暫停執(zhí)業(yè)等處分。將醫(yī)?？己私Y(jié)果與個(gè)人年度考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。在醫(yī)?？己酥斜憩F(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人，在同等條件下優(yōu)先考慮職稱晉升、崗位聘任等；存在醫(yī)保違規(guī)行為的個(gè)人，當(dāng)年年度考核不得評(píng)為優(yōu)秀等次，在職稱晉升、崗位聘任等方面予以限制。六、違規(guī)處理1.一般違規(guī)行為處理對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)且情節(jié)較輕的醫(yī)保違規(guī)行為，如未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄等，給予科室及責(zé)任人書面警告，責(zé)令限期整改，并扣發(fā)相應(yīng)績效獎(jiǎng)金。2.較重違規(guī)行為處理對(duì)于多次違規(guī)或情節(jié)較重的醫(yī)保違規(guī)行為，如分解住院、掛床住院等，除責(zé)令整改外，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，扣發(fā)科室及責(zé)任人較多績效獎(jiǎng)金，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。3.嚴(yán)重違規(guī)行為處理對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)保政策法規(guī)，套取醫(yī)?；鸬刃袨?，除追回違規(guī)所得醫(yī)?；鹜猓凑諊曳煞ㄒ?guī)及醫(yī)院規(guī)定，對(duì)科室及責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理，包括暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同、移送司法機(jī)關(guān)等，并取消科室當(dāng)年所有評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。七、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)護(hù)人員、工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋醫(yī)保法律法規(guī)、診療項(xiàng)目、藥品目錄、結(jié)算流程等，提高全院人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.醫(yī)保知識(shí)宣傳通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳醫(yī)保政策、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保就醫(yī)注意事項(xiàng)等知識(shí)，增強(qiáng)參保患者對(duì)醫(yī)保政策的了解，提高患者滿意度。3.案例警示教育定期收集