護理文件書寫與醫療文件管理制度?一、引言護理文件書寫與醫療文件管理是醫療工作中的重要組成部分，它們記錄了患者從入院到出院整個過程中的醫療護理信息，對于保障醫療質量、提高醫療安全、促進醫療科研以及維護醫患雙方合法權益都具有至關重要的意義。本管理制度旨在規范護理文件書寫和醫療文件管理工作，確保文件的準確性、完整性、規范性和保密性。二、護理文件書寫規范（一）基本要求1.書寫原則護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文件應按照規定的格式和內容要求進行書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的書寫材料，保持字跡清晰。2.書寫時間護理記錄應當及時書寫，記錄時間應當具體到分鐘。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。醫囑執行單應在醫囑執行后及時簽名并注明執行時間。（二）入院護理評估單1.內容一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、過敏史、入院方式、醫療診斷、入院時間等。健康史：既往史、家族史、個人史、過敏史等。身體評估：生命體征、神志、瞳孔、心肺聽診、腹部觸診、?？魄闆r等。心理社會評估：患者的心理狀態、對疾病的認知程度、家庭支持系統、社會經濟狀況等。護理體檢：皮膚、黏膜、四肢、脊柱等情況。2.要求入院護理評估應在患者入院后24小時內完成。評估內容應全面、準確，能夠反映患者的基本情況和健康問題。（三）護理記錄單1.內容日期、時間：記錄護理活動的具體時間。生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。病情觀察：包括患者的意識狀態、瞳孔變化、傷口情況、引流情況、用藥反應、特殊檢查及治療后的反應等。護理措施：針對患者的病情采取的護理措施，如臥位、飲食、病情觀察、基礎護理、?？谱o理等。護理效果：記錄護理措施實施后的效果，如患者的癥狀是否緩解、生命體征是否平穩等。簽名：執行護理操作的護士簽名。2.要求護理記錄應根據患者的病情變化及時記錄，一般患者至少每天記錄1次，病情變化隨時記錄。記錄內容應重點突出、簡潔明了，避免重復和繁瑣。對患者的病情觀察和護理措施應詳細記錄，能夠體現護理工作的連續性和針對性。（四）醫囑執行單1.內容醫囑日期、時間：記錄醫囑開具的具體時間。醫囑內容：包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。執行時間：記錄醫囑執行的具體時間。簽名：執行醫囑的護士簽名。2.要求醫囑執行單應及時、準確地執行醫囑，不得擅自更改或不執行醫囑。執行醫囑后應及時簽名，并注明執行時間。對有疑問的醫囑，應及時與醫生溝通，確認無誤后再執行。（五）出院護理評估單1.內容一般項目：同入院護理評估單。健康教育：向患者及家屬進行的出院指導，包括飲食、休息、用藥、康復鍛煉、復診時間等。護理小結：對患者住院期間的護理情況進行總結，包括護理措施的實施效果、患者的康復情況等?；颊邼M意度調查：了解患者對護理工作的滿意度。2.要求出院護理評估應在患者出院前完成。健康教育內容應具體、實用，能夠滿足患者及家屬的需求。護理小結應客觀、準確，能夠反映護理工作的質量和效果。三、醫療文件管理規范（一）醫療文件的分類與編號1.分類醫療文件可分為病歷、護理文件、醫技檢查報告、醫療統計報表等。病歷又可分為住院病歷和門診病歷，住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑單、檢驗報告、檢查報告、體溫單等。2.編號醫療文件應進行統一編號，以便于管理和查找。住院病歷的編號應按照醫院的規定進行編制，一般采用8位數字編碼，前4位為年份，后4位為流水號。門診病歷的編號可采用就診卡號或順序號。（二）醫療文件的書寫要求1.病歷書寫病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》的要求進行，內容完整、準確、規范。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的書寫材料，保持字跡清晰。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。2.護理文件書寫護理文件書寫應按照本管理制度中護理文件書寫規范的要求進行，內容準確、完整、規范。護理文件書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的書寫材料，保持字跡清晰。護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀護理文件資料。（三）醫療文件的審核與簽字1.審核醫療文件書寫完成后，應由上級醫師或護士長進行審核。審核內容包括文件的完整性、準確性、規范性、邏輯性等，發現問題應及時修改和補充。2.簽字醫療文件審核合格后，應由書寫者和審核者簽字確認。簽字應使用全名，并注明簽字日期。（四）醫療文件的歸檔與保管1.歸檔醫療文件書寫完成后，應按照規定的時間和順序進行歸檔。住院病歷應在患者出院后24小時內歸檔，門診病歷應在患者就診結束后及時歸檔。歸檔后的醫療文件應進行分類整理，放置在指定的病歷柜或檔案盒中。2.保管醫療文件應妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況發生。住院病歷應存放在醫院的病案室，門診病歷可存放在科室的病歷柜中。醫療文件的保管期限應按照國家有關規定執行，一般住院病歷的保管期限為30年，門診病歷的保管期限為15年。（五）醫療文件的查閱與復印1.查閱因醫療、教學、科研等需要查閱醫療文件的，應填寫查閱申請表，經科室主任或護士長批準后，到病案室查閱。查閱醫療文件時，應在病案室內進行，不得將醫療文件帶出病案室。查閱人員應愛護醫療文件，不得在醫療文件上涂改、標記、抽取、撕毀等。2.復印患者或其家屬因需要復印醫療文件的，應填寫復印申請表，經科室主任或護士長批準后，到病案室復印。復印醫療文件時，應按照國家有關規定收取復印費用。復印的醫療文件應加蓋醫院病案室的印章，并由病案室工作人員核對無誤后交患者或其家屬。（六）醫療文件的保密制度1.保密范圍醫療文件涉及患者的個人隱私和醫療信息，應嚴格保密。保密范圍包括患者的姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、過敏史、醫療診斷、治療過程、病情變化等。2.保密措施醫院應建立健全醫療文件保密制度，明確保密責任和保密措施。醫療文件應存放在安全、保密的地方，設置專人負責保管。醫護人員在工作中應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的醫療信息。未經患者或其家屬同意，不得將患者的醫療信息提供給其他單位或個人。四、護理文件書寫與醫療文件管理的監督與考核（一）監督機制1.科室自查各科室應定期對本科室的護理文件書寫和醫療文件管理工作進行自查，發現問題及時整改。科室自查可采用定期檢查和不定期抽查相結合的方式進行，檢查結果應記錄在科室質量控制記錄本上。2.護理部檢查護理部應定期對全院各科室的護理文件書寫情況進行檢查，檢查結果納入科室護理質量考核指標。護理部檢查可采用隨機抽查和專項檢查相結合的方式進行，對檢查中發現的問題及時反饋給科室，并要求科室限期整改。3.醫院質量控制部門檢查醫院質量控制部門應定期對全院的醫療文件管理工作進行檢查，檢查結果納入醫院醫療質量考核指標。醫院質量控制部門檢查可采用全面檢查和重點抽查相結合的方式進行，對檢查中發現的問題及時反饋給相關科室，并要求科室制定整改措施，認真落實。（二）考核標準1.護理文件書寫考核標準內容完整性：考核護理文件是否包含規定的各項內容，有無遺漏。書寫準確性：考核護理記錄的內容是否真實、準確，數據是否可靠。書寫規范性：考核護理文件的書寫格式、字體、標點符號等是否符合要求。書寫及時性：考核護理記錄是否及時書寫，有無拖延現象。2.醫療文件管理考核標準文件歸檔及時性：考核醫療文件是否按照規定的時間進行歸檔。文件保管完整性：考核醫療文件是否妥善保管，有無丟失、損壞等情況。文件查閱與復印管理：考核醫療文件的查閱與復印是否按照規定的程序進行，有無違規操作。文件保密制度執行情況：考核醫護人員是否嚴格遵守醫療文件保密制度，有無泄露患者醫療信息的情況。（三）獎懲措施1.獎勵對護理文件書寫和醫療文件管理工作成績突出的科室和個人，醫院將給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升晉級等。2.懲罰對護理文件書寫和醫療文件管理工作不符合要求的科室和個人，醫院將給予批評教育，并要求限期整改。對整改不力或多次出現問題的科室和個人，醫院將視情節輕重給予相應的處罰，處罰方式包括警告、罰款、扣發獎金、暫停執業等。五、培訓與教育（一）培訓計劃1.定期培訓醫院應制定護理文件書寫和醫療文件管理的培訓計劃，定期組織醫護人員進行培訓。培訓內容包括相關法律法規、規章制度、書寫規范、管理要求等。培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等。2.新入職人員培訓對新入職的醫護人員，應進行護理文件書寫和醫療文件管理的專項培訓，使其熟悉相關工作要求和流程。培訓內容應包括基礎理論知識、實際操作技能等。培訓結束后，應對新入職人員進行考核，考核合格后方可上崗。（二）教育內容1.法律法規教育組織醫護人員學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》等相關法律法規，增強法律意識，規范醫療行為。2.職業道德教育加強醫護人員的職業道德教育，培養敬業精神和責任心，確保護理文件書寫和醫療文件管理工作的質量。3.專業知識教育定期組織醫護人員學習護理文件書寫和醫療文件管理的專業知識，不斷更新知識結構，提高業務水平。（三）培訓效果評估1.理論考核定期對醫護人員進行護理文件書寫和醫療文件管理的理論考核，考核內容包括法律法規、規章制度、書寫規范、管理要求等?？己顺煽儜涗浽趥€人培訓檔案中，作為培訓效果評估的依據之一。2.實踐操作考核不定期對醫護人員進行護理文件書寫和醫療文件管理的實踐操作考核，考核內容包括病歷書寫、醫囑執行、文件歸檔等。考核成績應記錄在個人培訓檔案中，作為培訓效果評估的依據之一。3.問卷調查定期發放問卷調查，了解醫