硬(Ying)膜下血腫疾病護理查房第一頁，共二十五頁。查房(Fang)目的1掌握硬膜下血腫(Zhong)及硬膜外血腫(Zhong)的區別。2.掌握硬膜下引流管的護理及觀察。3.掌握硬膜下血腫的臨床表現、治療原則、護理要點。4.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施。第二頁，共二十五頁。病例(Li)介紹

姓名：方傳釗性別：男年齡：86床號：9床入院日期：2015年3月26日

主訴：摔傷致頭昏頭痛伴四肢無力1天余

既往史：既往有高血壓病史，雙眼白內障手術病史。

體格檢查：T:36.5℃P:56次/min

R:16次/minBP:130/80mmHg；神志清，精神軟，回答切題，查體合作，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大圓直徑3.0mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛、反跳痛。左側肢體肌力為3級，右側肢體肌力為2級。

輔(Fu)助檢查：顱腦CT示：顱腦平掃左側顱骨內板下見片狀混雜密度影，兩側基底節多發斑點狀低密度影，左側側腦室明顯受壓，腦溝裂未見明顯增寬，中線結構明顯右移。

診斷：中醫診斷：頭部內傷（氣滯血瘀）西醫診斷：左顳慢性硬膜下血腫

治療計劃：入科后下病重，吸氧，心電監護，治療予以降低顱內壓，營養腦神經，保護胃黏膜等對癥處理。患者于擇日行左顳慢性硬膜下血腫鉆孔引流術

第三頁，共二十五頁。手術(Shu)治療患者于2015年3月2808:50在全麻下行“左顳慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”，于09:55由平車送回病房，神志清楚，囑其取平臥位休息，給予吸氧，心電監護及保留導尿，導尿管引流出淡黃澄清尿液，妥善固定尿管，硬膜下切口引流管妥善固定，保持引流管通暢，引出血性液體。醫囑予抗炎、護胃，保護腦神經，感善腦代謝(Xie)等對癥治療。24小時引流量為60ml，于術后第三天拔除切口引流管。第四頁，共二十五頁。

內(Nei)容

解剖與病因1臨床表現

2

治療原則

3第五頁，共二十五頁。解(Jie)剖第六頁，共二十五頁。硬膜下(Xia)血腫[病因病理]

硬膜下血腫發生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約占50%－60%，根據血腫出現癥狀時間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內）和慢性（3周以上）種。

大多數血腫主要來源于腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發生在外傷著力部位以及對(Dui)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

第七頁，共二十五頁。硬膜外血(Xue)腫硬膜外血腫[病因病理]

發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發生為主，占86％左右，有時并發其他類(Lei)型血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。第八頁，共二十五頁。CT表(Biao)現硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點是顱骨內板下出現新月形高密度影(Ying)，CT值可高達70HU－80HU，體積大，也可以表現為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；第九頁，共二十五頁。臨床(Chuang)表現硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經常合并(Bing)嚴重腦挫裂傷。典型的意識障礙是在原發性意識障礙之后，經過中間清醒期，再度出現意識障礙，并(Bing)發腦疝時可出現生命機能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續時間較長。有明顯顱內壓增高改變和生命體征表現，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時，神經系統定位征一般較明顯，如出現中樞性面癱、失語、肢體癱瘓等，如不及時清除血腫，會出現腦部癥狀、瞳孔散大、對光反射消失等，嚴重危及病者生命。第十頁，共二十五頁。治療(Liao)原則非手術治療：抗感染、營養腦細胞、醒腦、脫水治療、保護胃粘膜、稀釋痰液、檢測血氣、肝腎功能、鼻飼飲食等。手術治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于(Yu)受壓腦組織復位。第十一頁，共二十五頁。手(Shou)術治療：常用的手術方法有以下三種(Zhong)：①鉆孔鉆孔沖洗引流術②骨窗或骨瓣開顱術③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術第十二頁，共二十五頁。鉆孔(Kong)沖洗引流術鉆(Zuan)孔或錐孔沖洗引流術：在全麻下，行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用腦室引流管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態血腫。直至沖洗液變清為止。術畢，將引流管行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋，約3～5日拔除。

第十三頁，共二十五頁。硬膜下引流管護(Hu)理（1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創腔30cm，以較快引流出創腔內液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變為鮮紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能。（4）通常于術后第3天拔除引流管，拔管48小時內注意觀察有無顱內壓增高表現(Xian)。（5）如引流不暢時，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬單位間斷注入血腫腔夾管2小時后開放。第十四頁，共二十五頁。1.焦慮恐懼

:與環境的改變,擔心手術效果有關護理目標(Biao)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環境、管床醫生、責任護士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。（3）經常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。第十五頁，共二十五頁。2、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。護理目標：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜(Cai)。（4）出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。第十六頁，共二十五頁。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關護理目標：生命體征平穩，無顱內高壓出現。（1）嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每1∽2小時1次，或遵醫囑監測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理，并做好各項準備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使(Shi)用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。第十七頁，共二十五頁。4、有感染的可能：與手術有關護理目標：術后無發熱，無感染（1）定時測量生命體征。（2）遵醫囑給予(Yu)抗生素。（3）保持呼吸道通暢，定時翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強營養。

第十八頁，共二十五頁。5、疼痛：與手術有關護理目標：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。（2）各種護理操作應準確輕柔，避免增加患(Huan)者不必要的痛苦，合理安排診療時間。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。第十九頁，共二十五頁。6、潛在并發癥：便秘，導管脫落，癲癇(Xian)等護理目標：無并發癥出現（1）妥善固定引流管，翻身時(Shi)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。（2）進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫囑用藥，觀察療效。（3）防止組織長時間受壓，指導每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養，加強觀察。（4）保持心情舒暢，避免情緒激動。第二十頁，共二十五頁。出院(Yuan)指導1心理指導：保持穩定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規律，養成定時排便的習慣，忌大便時過度憋氣，必要時用緩瀉藥。4繼發性癲癇：不能單獨外出，不宜攀高，騎車，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復訓練：癱瘓肢體的被動運動，健側肢體的主(Zhu)動運動，保持肢體的功能位，在醫生的指導下進行針灸，理療等治療。6定期監測血壓，復查病情，及時治療高脂血癥，動脈粥樣硬化等。7出現異常情況如頭暈，肢體不遂，言語不利及時到醫院就診。第二十一頁，共二十五頁。提問(Wen)：肌力分級0級：完全癱瘓，肌力完全喪失1級：可見肌肉輕微的收縮但無肢體運動2級：可移動位(Wei)置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級：肌力正常第二十二頁，共二十五頁。提問：格拉斯(Si)評分第一級是昏迷小于30min，分數13-15；第二級昏迷30min-6h，分數8-12；第三極昏迷大于6h，分數低于7分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語言：能對答，定位準確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發音，不能說話2分不能發音1分運動：能完成吩咐的任務6分手能指(Zhi)向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應1分第二十三頁，共二十五頁。提問：腦疝(Shan)的急救流程（一）立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患者煩躁時，要防止墜床。立即通知醫生，迅速建立靜脈通路，遵醫囑給脫水、降低顱內壓藥物，通常使用20%甘露醇125ml（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔吐(Tu)物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和度監測。（三）嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫生。（四）患者出現呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等