治療輪狀病毒藥物的選擇

Rotavirusdrugtreatmentoptions主要內容什么是輪狀病毒輪狀病毒流行病學輪狀病毒的危害RV腹瀉的臨床特點治療輪狀病毒藥物選擇輪狀病毒腹瀉診斷腹瀉護理與預防一、什么是輪狀病毒輪狀病毒概述輪狀病毒生物學性狀輪狀病毒的致病機制1.1、輪狀病毒〔Rotavirus，RV〕1973年由澳大利亞科學家Bishop首次發(fā)現，人輪狀病毒是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原。電鏡下輪狀病毒呈二十面對稱球形顆粒,雙層衣殼,外型似車輪,故命名為“輪狀病毒〞(Ｒotavirus)。輪狀病毒感染是一種人畜共患性傳染病。1.2、生物學性狀病毒顆粒呈球形，為雙鏈RNA病毒，徑約為60-80nm。外被雙層衣殼包裹蛋白核心，外殼輻射呈車輪狀。較強抵抗力，在糞便中可存活數日到數周，耐乙醚、耐酸堿。55℃加熱30min可滅活。Vp1～Vp7及五個非結構蛋白。根據衣殼蛋白組特異性抗原Vp6不同，可分為七個血清型〔A～G)。兒童感染多為A型。輪狀病毒輪狀病毒分子組結構1.3、輪狀病毒的致病機理水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉運吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細胞上復制滲透壓增加雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少二、輪狀病毒的流行病學輪狀病毒傳播源輪狀病毒傳播途徑輪狀病毒易感人群輪狀病毒易發(fā)生季節(jié)目前輪狀病毒傳染現狀92.1、輪狀病毒的傳染源患者、恢復期病人和無病癥帶毒者輪狀病毒感染小腸絨毛上皮細胞后進行大量復制，在糞便中含量很高，排出體外成為重要的傳染源。輪狀病毒在環(huán)境中不易自行滅活，在手上可存活數小時，在玩具或童車外表可以存活數天。2.2、輪狀病毒傳播途徑糞—口途徑〔主要途徑〕：可以通過人-人直接傳播。即由傳染原〔腹瀉患兒和無病癥的帶病毒者〕與兒童的密切接觸進行傳播；也可通過其污染的物品〔水、土壤、食物、玩具、衣物、用具〕等間接傳播。呼吸道：有臨床研究證實，輪狀病毒可通過呼吸道進入體內引起消化道病變；也可以通過空氣飛沫被輪狀病毒感染。2.3、輪狀病毒易感人群狀病毒腹瀉主要發(fā)生在5歲以下兒童，幾乎所有5歲以下的兒童都感染過輪狀病毒。易感人群:2月齡—5歲的兒童高危人群:6月—2歲的嬰幼兒?2006-2007年我國五歲以下住院兒童輪狀病毒流行病學研究?中華實驗和臨床病毒學雜志，2021年6月第23卷第3期1)、來自母體的抗體下降6月齡以下的嬰幼兒因來自母體抗體的保護，感染后多為無病癥或輕病癥表現。〔但也有新生兒院內感染輪狀病毒腹瀉流行，可能與母體抗體中普遍缺乏對某一病毒株的有效保護水平有關。〕6--24月齡，此階段來自母體的抗體已降至最低而得不到保護。2)、消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時期神經、內分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。3)、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟嬰兒期非特異性腸道免疫功能〔包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等〕，和特異性腸道免疫〔IgG，IgM，SIgA〕未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。4)、正常腸道菌群未建立：腸道菌群失調Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調節(jié)腸道，先天的和獲得性免疫。5)、人工喂養(yǎng)嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質較多，胃腸負擔較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染時機高10倍牛乳營養(yǎng)成分的破壞。乳具的消毒。

2.4、輪狀病毒全年均有發(fā)病，以秋冬季多見2.5、目前輪狀病毒傳染現狀不同國家輪狀病毒腹瀉住院率比較中國城、鄉(xiāng)輪狀病毒腹瀉分布1)、不同國家輪狀病毒腹瀉住院率比較興旺國家開展中國家美國39％印度25％英國40％中國38％日本50％巴西32％澳大利亞40％墨西哥25％瑞典45％印度尼西亞38％衛(wèi)生狀況的改善不能降低輪狀病毒腹瀉的發(fā)病率！

2)、中國城、鄉(xiāng)輪狀病毒腹瀉分布

城市

農村5歲以下人口3,324萬(36%)5,904萬(64%)腹瀉門診病例821.4萬(24.7%)893.5萬(15.2%)輪狀病毒腹瀉門診病例230萬(28%)277萬(31%)輪狀病毒腹瀉住院病例36,600(38%)478,200(39.8%)輪狀病毒腹瀉死亡病例5,881(16%)32,524(7%)

城、鄉(xiāng)輪狀病毒腹瀉發(fā)病率無顯著差異。三、輪狀病毒的危害輪狀病毒相關并發(fā)癥輪狀病毒死亡率輪狀病毒的經濟負擔1、輪狀病毒腹瀉引起的并發(fā)癥腸道內--輪狀病毒感染性腹瀉→脫水→死亡中樞神經系統(tǒng)損害--輪狀病毒性腦炎、腦膜炎，良性驚厥〔無熱驚厥〕。呼吸道損害--40%伴有呼吸道病癥〔輪狀病毒性肺炎、支氣管炎〕血液、循環(huán)系統(tǒng)損害--輪狀病毒性心肌炎、血小板減少性紫癜等。腸道外的消化器官損害--肝炎及肝膿腫、急性胰腺炎、兒童I型糖尿病其它臟器功能損害--腎臟感染性休克2.1、全球5歲以下兒童死亡主要原因據WHO統(tǒng)計————腹瀉病是開展中國家5歲以下兒童死亡的首位或第二位病因新生兒37%肺炎19%腹瀉17%2.2、全球腹瀉病與輪狀病毒疾病狀況每年5歲以下兒童總死亡人數的5％死于輪狀病毒疾病。輪狀病毒感染導致全球平均每小時52個兒童死亡。新生人口1.35億/年

5歲以下人口6.62億/年

5歲以下死亡率 1220萬/年腹瀉病死亡率280萬/年輪狀病毒病死亡率45200/年來自WHO—2005年7月北京第二屆國際輪狀病毒疫苗研討會2.3、全球輪狀病毒疾病導致死亡病例分布1000例／點85%死亡發(fā)生在開展中國家2.4、輪狀病毒感染性腹瀉的疾病負擔中國全球38,000死亡35-59萬例死亡23萬人次住院

200萬人次住院

250萬人次門診2500萬人次門診就診1300萬人次發(fā)病1.11億人次感染發(fā)病ParasharUD,etalGlobalillnessanddeathscausedbyrotavirusdiseaseinchildren.EmergInfectDis,2003,9(5):565-572WHO—2021年12月昆明第三屆國際輪狀病毒疫苗研討會DennehyPH.Rotavirusvaccines-anupdate.Vaccine,2007.EvanW,etalTheEpidemicologyandburdenofrotavirusinChina:Areviewoftheliteraturefrom1983to2005.Vaccine,2007.ParasharUD,etalGlobalillnessanddeathscausedbyrotavirusdiseaseinchildren.EmergInfectDis,2003.2.5、輪狀病毒--高危害性在開展中國家,3/4的兒童缺乏12月齡就會發(fā)生輪狀病毒初次感染,而在興旺國家通常2-5歲才出現初次感染。輪狀病毒感染是我國住院和門診腹瀉患兒的主要病因,住院腹瀉患兒輪狀病毒檢出率為46%,門診的檢出率為29%。全球每年死于輪狀病毒感染性疾病的兒童，每年35-59萬；其中80%的死亡病例發(fā)生在開展中國家。我國輪狀病毒感染性疾病導致每天平均6849個兒童門診、630個兒童住院，104個兒童死亡。我國因輪狀病毒感染性腹瀉而住院的平均費用約3100元，僅2004年用于治療５歲以下輪狀病毒腹瀉患兒的醫(yī)療費近８億元人民幣。美國每年與輪狀病毒感染有關的醫(yī)療費用高達3.52億-10億美元。中國CDC2004年調查數據EvanW,etalTheEpidemicologyandburdenofrotavirusinChina:Areviewoftheliteraturefrom1983to2005.Vaccine,2007.2.6、輪狀病毒--高危害性2.7、中國輪狀病毒腹瀉狀況中國輪狀病毒腹瀉死亡數占全球8％，中國5歲以下兒童總死亡人數的12％。新生人口2100萬/年

5歲以下兒童人口9230萬/年5歲以下兒童腹瀉發(fā)病數 1.85億/年5歲以下輪狀病毒腹瀉數1780萬/年5歲以下兒童死亡數32萬/年輪狀病毒腹瀉死亡數38405/年（5個/小時）中國CDC—2005年7月北京第二屆國際輪狀病毒疫苗研討會30門診平均為168元〔92-230元〕門診腹瀉患兒的直接費用負擔約占當地月人均可支配收入的10%；住院平均為3145元(2760-4909元)住院腹瀉患兒的直接費用負擔約為當地月人均可支配收入的2倍；〔數據來源于——中國CDC病毒病預防控制所方肇寅等,東南大學公共衛(wèi)生學院王蓓等2004年〕3.1、輪狀病毒腹瀉患兒的直接費用負擔3.2、中國輪狀病毒腹瀉疾病負擔估計5歲以下輪狀病毒腹瀉門診64—248元／次則全國門診平均費用100元／次住院治療

728－2156元／次平均住院費用839元／次僅２００４年用于治療５歲以下輪狀病毒腹瀉患兒的醫(yī)療費近８億元．嬰幼兒輪狀病毒腹瀉所致的經濟負擔不容無視！！四、輪狀病毒腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎的概述輪狀病毒腸炎臨床表現輪狀病毒腸炎的臨床特點輕中重度腹瀉相關指標比較三種脫水情況體內滲透壓比較1、輪狀病毒腸炎的概述主要臨床表現為腹瀉，排黃色水樣，無黏液及膿血，量多，一般5～10次/d，重者超過20次/d多數伴有發(fā)熱病程大多較短是腹瀉最常見的原因之一可發(fā)生流行或大流行起病急常伴有感冒發(fā)熱咳嗽鼻塞流涕體溫38-40℃2、輪狀病毒腸炎臨床表現3.1、輪狀病毒腸炎的臨床特點經糞口途徑傳播為自限性疾病潛伏期1-3天病程約3-8天3.2、輪狀病毒腸炎的臨床特點多發(fā)生在6-24個月嬰幼兒，4歲以下少見。是秋冬季最常見的病原。多發(fā)生在6-24個月嬰幼兒

秋冬季最常見的病原常并發(fā)脫水多為等滲性脫水酸中毒電解質紊亂嚴重者可因脫水及肺炎、中毒性心肌炎等并發(fā)癥導致死亡3.3、輪狀病毒腸炎的臨床特點半數患兒會出現嘔吐嘔吐病癥多數發(fā)生在病程的初期一般不超過3天腹瀉重者可出現脫水病癥口渴明顯尿量減少煩躁不安3.4、輪狀病毒腸炎的臨床特點大便特點表現次數多量多水分多呈水樣蛋把戲少許粘液3.5、其他臨床表現4、輕中重度腹瀉相關指標比較輕度中度重度失水量（占體重）＜50ml/kg

＜5%

50-100ml/kg5-10%100-120ml/kg

＞10%神志精神精神稍差略煩躁萎靡煩躁極萎靡

淡漠、昏睡昏迷皮膚皮膚略干彈性稍差皮膚干燥蒼白彈性較差皮膚發(fā)灰、發(fā)花

干燥、彈性極差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷眼淚有淚少淚無淚尿量稍少明顯減少極少或無末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、克5、三種脫水情況體內滲透壓等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水急性腹瀉大量嘔吐后營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉醫(yī)源性引起大量輸入高滲性液體水、Na+關系水、Na+比例丟失失Na+>失水失Na+<失水血Na+血Na+130~150mmol/L血Na+<130mmol/L血Na+>150mmol/L特點循環(huán)血容量、間質液減少，細胞內液無變脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克在失水量相同情況下，脫水癥較輕五、治療輪狀病毒藥物的選擇輪狀病毒治療原那么治療腹瀉藥物選擇對癥治療的藥物兩種疫苗的區(qū)別如何應對輪狀病毒感染1、兒童腹瀉治療原那么酌情減輕胃腸負擔，調整飲食口服補液鹽或靜脈補液應用微生物制劑應用腸粘膜保護劑抗病毒治療2、治療輪狀病毒藥物的選擇抗病毒類的中成藥輪狀病毒疫苗主要采用對癥治療分類藥物主要品牌生產企業(yè)微生態(tài)制劑包括雙歧桿菌、枯草桿菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽孢桿菌、酪酸梭菌等微生態(tài)制劑25個品牌。媽咪愛北京韓美培菲康上海信宜金雙歧內蒙古雙奇億活康哲藥業(yè)整腸生東北制藥麗珠腸樂麗珠集團腸道吸收保護劑包含蒙脫說話散劑、干混懸液、分散片等多種劑型思密達天津益普生肯特令浙江海力生必奇先生藥業(yè)……中成藥兒科止瀉中成藥約20多個品牌蒼苓止瀉口服液河南天方中藥小兒腹瀉寧泡騰顆粒濟川藥業(yè)小兒腹瀉寧合劑江西普正藥業(yè)小兒瀉速停顆粒哈爾濱兒童、河南百泉小兒泄瀉停顆粒杭州胡慶余堂幼瀉寧顆粒沈陽雙鶴、四川迪康等秋瀉靈合劑云南龍發(fā)兒瀉停顆粒合肥華潤神鹿兒科厭食藥等產品小兒腸胃康顆粒江西品信、溫州海鶴3、對癥治〔腹瀉〕療的常用藥物4、減毒活疫苗與滅活疫苗的比較項目活疫苗死疫苗接種方法口服糖丸肌肉注射抗體產生血清抗體、分泌型抗體血清抗體細胞免疫有無間接免疫通過接種者糞便排毒無穩(wěn)定性差、不易保存易保存副作用極少數引起疫苗相關脊灰無免疫效果更好好5、如何應對輪狀病毒感染1.改善衛(wèi)生狀況2.提高兒童營養(yǎng)有助于疾病恢復，不能減少輪狀病毒感染。3.母乳喂養(yǎng)有效減少各種腹瀉疾病，不能減少＞8月嬰幼兒輪狀病毒腹瀉。4.臨床治療臨床治療尚無特異有效的治療藥物，主要采用對癥治療。5.口服補液治療不能有效救治重癥患者，難以推廣使用。6.疫苗接種減少輪狀病毒腹瀉發(fā)病率，明顯降低重癥輪狀病毒腹發(fā)病率。六、輪狀病毒腹瀉診斷標本采集電鏡或免疫電鏡檢查病毒核酸檢測抗原檢測1、標本采集用吸管將水樣便吸至塑料或玻璃容器里，密封后送至實驗室。稱取糞便，加9倍PBS制成10%懸液，3000r/min離心10min，取上清液凍存。2、電鏡或免疫電鏡檢查取糞便抽出液超速離心，取沉渣經醋酸鈉染色電鏡觀察〔或免疫電鏡觀察〕，由于病毒顆粒聚集而易被檢出。3、病毒核酸檢測4、抗原檢測乳膠凝集試驗以組特異性抗體附著乳膠顆粒，加糞便抽出液進行凝集反響。特異性好，敏感性一般。ELISA雙抗夾心法組特異性McAb和亞組特異性McAb配合使用來檢出A組輪狀病毒，并制定亞組和血清型。七、腹瀉護理與預防輪狀病毒腸炎的預防輪狀病毒腸炎的護理：發(fā)熱的護理輪狀病毒腸炎的預防：污染的床單病房門拉手污染的衣物污染的玩具輪狀病毒腸炎的預防：3次，30min／次；每日開窗通風0．5％含氯消毒液浸泡餐具、衣物、尿片

0．5％含氯消毒液擦洗1-2次，地板、室內用具、水龍頭、門把手曝曬6h，棉被、枕頭、衣物輪狀病毒腸炎的護理補液發(fā)熱心肌受損

臀部飲食護理心里消毒隔離發(fā)熱的護理臥床休息，病室溫度適中、通風良好體溫<38.5℃時，減少衣被、溫水擦浴等物理降溫方法體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫指導家長給患兒多飲水，及時更換內衣并防止著涼高熱驚厥史，應嚴密觀察患兒體溫情況及早給予處置，必要時應用鎮(zhèn)靜藥物補液的護理飲食的護理嚴重嘔吐者可暫禁食4～6h，其他均應繼續(xù)飲食，即可促使腸黏膜再生修復，降低腸黏膜的滲透性，防止誘發(fā)腸黏膜萎縮，又可保證機體營養(yǎng)和能量供給，防止營養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)哺乳，暫停輔食；因病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，故人工喂養(yǎng)者，應暫停乳類喂養(yǎng)，可用米湯、豆制代用品或發(fā)酵奶等，待腹瀉次數減少后，給予半流食，如粥、面條等，應少量多餐，隨著病情的穩(wěn)定和好轉，逐步過渡到正常飲食。4

213臀部護理應勤換尿布并保持尿布平整干燥盡量不使用紙尿布而用純棉的軟布涂香油或其他護臀用品，但涂藥時應注意使棉簽貼在皮膚上輕輕滾動，力量適中如皮膚出現潰爛、破損，應盡量暴露臀部

每次便后均需用溫水洗凈并用干