昌江醫院質控制度匯編?一、引言醫療質量是醫院生存和發展的生命線。為加強醫院質量管理，提高醫療服務水平，保障醫療安全，昌江醫院特制定本質控制度匯編，涵蓋醫療質量管理的各個環節，明確各部門及人員的職責，確保醫院各項醫療工作規范、有序、高效運行。二、醫療質量管理組織架構及職責（一）醫院質量管理委員會1.組成：由醫院領導、各職能科室負責人、臨床及醫技科室主任等組成。2.職責制定醫院質量方針、目標和質量計劃，并組織實施和監督檢查。定期召開質量會議，分析、研究醫院質量管理工作中存在的問題，提出改進措施和建議。審議醫院質量考核方案及獎懲辦法，對在質量管理工作中表現突出的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評和處罰。協調解決醫院質量管理工作中的重大問題，推動醫院質量管理工作持續改進。（二）科室質量管理小組1.組成：各臨床、醫技科室成立以科室主任為組長，護士長及業務骨干為成員的質量管理小組。2.職責負責本科室醫療質量的日常管理工作，組織本科室人員學習醫療質量管理相關法律法規、規章制度和技術規范。制定本科室質量控制方案和質量指標，并組織實施和檢查。定期對本科室醫療質量進行自查自糾，分析存在的問題，提出整改措施并督促落實。及時向醫院質量管理委員會報告本科室質量管理工作情況及存在的問題，積極配合醫院開展質量管理工作。（三）質量控制辦公室1.組成：設專職質量管理人員若干名。2.職責在醫院質量管理委員會的領導下，負責醫院質量管理的日常工作。制定醫院質量控制工作計劃和質量考核標準，并組織實施。定期對醫院各科室醫療質量進行檢查、評估和分析，及時發現問題并反饋給相關科室，跟蹤整改情況。收集、整理和分析醫院醫療質量數據，為醫院質量管理決策提供依據。組織開展醫院質量管理培訓和教育活動，提高全體員工的質量意識和質量管理水平。三、醫療質量管理制度（一）首診負責制度1.患者來院就診，首診科室和首診醫師應及時接待、檢查、診斷和處理。不得以任何理由推諉患者。2.對診斷明確的患者，首診醫師應及時治療；對診斷不明確的患者，應在對癥治療的同時，及時請上級醫師會診或組織有關科室會診，明確診斷后再進行治療。3.患者需要住院治療的，首診醫師應及時辦理住院手續，負責將患者護送至病房，并與病房醫師做好病情交接。4.對急危重癥患者，首診醫師應立即采取搶救措施，同時報告上級醫師和醫院相關部門，確保患者得到及時有效的救治。（二）三級醫師查房制度1.主任醫師（副主任醫師）、主治醫師和住院醫師應嚴格按照規定的時間和要求進行查房。主任醫師（副主任醫師）每周至少查房2次，主治醫師每周至少查房3次，住院醫師每天查房12次。對新入院患者，住院醫師應在患者入院后8小時內進行首次查房，主治醫師應在48小時內進行首次查房，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內進行首次查房。2.查房內容包括：了解患者病情變化、檢查治療效果、分析存在的問題、制定進一步的治療方案等。查房時應認真詢問病史、體格檢查，查看輔助檢查結果，聽取患者及家屬的意見，提出針對性的診療建議。3.上級醫師查房時，下級醫師應詳細匯報患者病情及診療情況，認真聽取上級醫師的指示，并做好記錄。上級醫師應及時糾正下級醫師診療過程中的錯誤，指導下級醫師制定合理的治療方案。4.對疑難、危重患者，應及時組織多學科會診，邀請相關專家共同查房，制定最佳治療方案。（三）會診制度1.凡遇疑難、復雜、重大手術、嚴重創傷、多器官功能障礙等患者，或診斷不明、治療效果不佳的患者，應及時組織會診。2.會診分為科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。科內會診由科室主任或主治醫師主持，召集本科室相關人員進行討論，提出會診意見。科間會診由經治醫師提出，填寫會診申請單，寫明會診目的、患者病情及診療情況，報本科室主任同意后，送被邀請科室會診。被邀請科室應在接到會診申請單后24小時內安排醫師會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。全院會診由醫院質量管理委員會或醫務科組織，相關科室主任、專家參加，對疑難、危重患者進行全面討論，制定診療方案。院外會診由醫院根據患者病情需要，邀請外院專家進行會診。邀請外院專家會診時，應填寫院外會診申請單，經醫務科審核后，報分管院長批準，并與外院專家聯系確定會診時間。3.會診醫師應認真負責地進行會診，詳細了解患者病情，查閱相關資料，提出明確的會診意見。會診結束后，會診醫師應在會診申請單上填寫會診意見，并簽字確認。4.申請會診科室應認真執行會診意見，如對會診意見有異議，可在會診后24小時內提出復議申請，由醫務科組織再次會診。（四）病例討論制度1.疑難病例討論：對診斷不明、治療困難的病例，由科室主任或副主任醫師主持，組織本科室醫師進行討論。討論內容包括患者病情、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等，參加討論的醫師應充分發表意見，提出自己的見解和建議，最后由主持人總結討論結果，制定進一步的診療方案。2.死亡病例討論：患者死亡后一周內，由科室主任主持，全體醫師參加進行死亡病例討論。討論內容包括患者病史、診療經過、死亡原因、死亡診斷、經驗教訓等。通過討論，總結經驗教訓，提高診療水平，防止類似事件再次發生。討論結束后，應將討論記錄整理歸檔。3.術前病例討論：對重大手術、疑難手術及新開展的手術，術前必須進行病例討論。由手術醫師主持，麻醉醫師、護理人員及相關科室人員參加。討論內容包括患者病情、手術適應癥、手術方式、手術風險評估、術前準備情況等。通過討論，制定最佳手術方案，明確手術風險及防范措施，確保手術安全。4.病例討論應做好記錄，記錄內容包括討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內容及結果等。記錄應詳細、準確、完整，經主持人審核簽字后存檔。（五）值班與交接班制度1.醫院實行24小時值班制度，各科室應安排足夠的值班人員，確保醫療工作的正常運轉。2.值班人員應堅守崗位，不得擅自離崗、脫崗。如有特殊情況需要離開崗位，應提前向科主任請假，并安排好替班人員。3.值班醫師在接到患者就診時，應及時進行檢查、診斷和處理，并做好詳細記錄。對急危重癥患者，應立即采取搶救措施，并及時報告上級醫師和醫院相關部門。4.交接班時，值班人員應向接班人員詳細介紹患者病情、診療情況、上級醫師指示及注意事項等，并認真填寫交接班記錄。接班人員應認真聽取交班內容，查看患者病歷及相關資料，進行床旁交接班，對患者病情做到心中有數。5.科室應建立交接班登記本，記錄交接班時間、值班人員姓名、患者姓名、床號、病情變化、處理措施及注意事項等。交接班登記本應妥善保存，以備查閱。（六）手術分級管理制度1.依據手術的復雜性、風險性和難易程度，將手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2.醫院制定各級手術醫師的準入標準，各級醫師應在其相應的手術權限范圍內開展手術。低年資醫師必須在上級醫師指導下進行手術，高年資醫師應嚴格按照手術分級標準進行手術操作。3.科室應建立手術分級管理檔案，記錄醫師的手術權限、手術開展情況等。醫務科定期對手術分級管理情況進行檢查和評估，對違規開展手術的醫師進行嚴肅處理。4.對于新開展的手術項目，必須經過充分的論證和審批，由具備相應資質的醫師在上級醫師指導下進行操作，確保手術安全和質量。（七）臨床輸血管理制度1.嚴格掌握輸血適應癥，根據患者病情、血紅蛋白水平、凝血功能等情況，決定是否需要輸血。2.臨床輸血必須由經治醫師填寫輸血申請單，注明輸血理由、血型、血量等，經上級醫師審核簽字后，送輸血科進行血型鑒定和交叉配血試驗。3.輸血科應嚴格按照操作規程進行血型鑒定、交叉配血試驗及血液發放工作，確保輸血安全。發放的血液應核對無誤，并在輸血記錄單上簽字。4.輸血前，由兩名醫護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、輸血申請單、血袋標簽等信息，確認無誤后，方可進行輸血操作。輸血過程中，醫護人員應密切觀察患者反應，如有異常情況應及時處理，并做好記錄。5.輸血完畢后，醫護人員應將輸血記錄單、血袋等送回輸血科保存，輸血科應定期對輸血不良反應進行統計分析，總結經驗教訓，改進輸血工作。（八）醫院感染管理制度1.建立健全醫院感染管理組織，明確各部門及人員在醫院感染管理工作中的職責。2.制定醫院感染管理規章制度和工作流程，加強對醫院感染的監測、預防和控制。3.加強對醫務人員的醫院感染知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。4.嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等，防止醫院感染的發生。對醫療器械、設備、物品等進行定期消毒、滅菌，對環境進行定期清潔、消毒。5.加強對重點科室、重點部位、重點環節的醫院感染管理，如手術室、重癥監護室、產房、供應室等。對感染患者或疑似感染患者應及時進行隔離治療，防止交叉感染。6.定期對醫院感染情況進行監測和分析，及時發現醫院感染暴發流行趨勢，采取有效措施進行控制，并向上級衛生行政部門報告。（九）病歷書寫與管理制度1.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。2.病歷書寫應使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷內容包括住院病歷、病程記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。各部分內容應相互銜接，邏輯連貫。4.醫師應認真書寫病歷，按照規定的格式和要求進行記錄。上級醫師應及時審閱修改下級醫師書寫的病歷，對病歷質量負責。5.醫院建立病歷質量檢查制度，定期對病歷質量進行檢查和評估。對病歷書寫不規范、質量不合格的醫師進行督促整改，并按照醫院相關規定進行處罰。6.病歷應妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷保存期限按照國家有關規定執行，門診病歷至少保存15年。四、醫療質量考核與評價（一）考核內容1.醫療質量指標完成情況：包括治愈率、好轉率、死亡率、手術成功率、并發癥發生率、醫院感染率等。2.醫療核心制度執行情況：如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、值班與交接班制度等。3.病歷質量：包括病歷書寫的完整性、準確性、規范性等。4.醫療安全：如醫療事故、醫療糾紛發生情況，差錯、缺陷的發生率等。5.服務質量：患者滿意度調查結果，醫務人員的服務態度、服務行為等。（二）考核方法1.定期檢查：質量控制辦公室定期對各科室醫療質量進行檢查，檢查內容包括病歷質量、醫療核心制度執行情況、醫療安全等。檢查方式包括抽查病歷、現場查看、詢問醫護人員等。2.不定期抽查：醫院領導及相關職能科室不定期對各科室進行醫療質量抽查，及時發現問題并督促整改。3.數據統計分析：利用醫院信息系統收集、整理醫療質量相關數據，定期進行統計分析，了解醫院醫療質量動態變化情況。4.患者滿意度調查：通過問卷調查、電話回訪等方式，定期對患者進行滿意度調查，了解患者對醫療服務質量的評價。（三）評價標準1.制定詳細的醫療質量考核評價標準，明確各項考核內容的評分細則。2.根據考核結果，將各科室醫療質量分為優秀、良好、合格、不合格四個等級。優秀：各項考核指標均達到或超過標準要求，醫療質量持續改進，無醫療事故、重大醫療糾紛發生。良好：大部分考核指標達到標準要求，醫療質量基本穩定，有輕微醫療差錯，但未造成嚴重后果。合格：部分考核指標基本達到標準要求，存在一些醫療質量問題，需要進一步改進。不合格：多項考核指標未達到標準要求，醫療質量存在嚴重問題，發生醫療事故或重大醫療糾紛。（四）結果應用1.將醫療質量考核評價結果與科室及個人的績效掛鉤，對醫療質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對醫療質量不合格的科室和個人進行批評和處罰。2.針對醫療質量考核評價中發現的問題，及時反饋給相關科室，督促科室制定整改措施，限期整改。對反復出現問題的科室，進行重點監控和專項整治。3.醫療質量考核評價結果作為科室評優評先、學科建設、人才培養等方面的重要依據。五、持續質量改進1.醫院建立持續質量改進機制，定期對醫療質量進行評估和分析，查找存在的問題和不足。2.根據質量評估結果，制定針對性的質量改進措施，并組織實施。在實施過程中，加強對改進措施落實情況的跟蹤和檢查，確保改進措施有效執行。3.對質量改進效果進行評價，通過對比改進前后的質量指標、患者滿意度等，評估改進措施的有效性。如改進效果不明顯，應重新分析原因，調整改進措施，繼續進行改進。4.持續質量改進是一個不斷循環的過程，通過PDCA循環（計劃、執行