中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核方案

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身制

度化建設(shè)和科學(xué)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)

療服務(wù)，更好地履行醫(yī)院社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水

平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。結(jié)合醫(yī)院實際

特制定本考核方案。

一、考核基本原則

（一）以核心指標(biāo)和重點工作為考核的主要內(nèi)容。

（-）以監(jiān)測數(shù)據(jù)和客觀證據(jù)為考核的主要依據(jù)。

二、成立考核組織

醫(yī)院黨委（組織）負(fù)責(zé)醫(yī)院考核工作的總體組織部署，做好考核

人員的遴選工作，選擇有高度責(zé)任感、堅持原則、工作認(rèn)真、業(yè)務(wù)水

平高的人員（上級管理部門（醫(yī)管委）可派觀察員），組織成立考核

組成員，報備上級管理部門（醫(yī)管委）。

三、考核內(nèi)容及辦法

醫(yī)院根據(jù)國務(wù)院辦公廳《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國

辦發(fā)（2017）67號）精神、《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2018年版）、

《縣建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》（發(fā)（2020）22號）等文

件，結(jié)合醫(yī)院改革重點工作，編制《縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核

細(xì)則》（附后），以明確黨組織在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo)地位和

作用，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，引導(dǎo)醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)全過程，體

現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入螺旋上升的良性循環(huán)。

（一）考核內(nèi)容

著重考核醫(yī)院制度化管理、醫(yī)院決策機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、

人事薪酬管理、財務(wù)資產(chǎn)管理、績效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理、科研

創(chuàng)新管理、后勤管理、信息化建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)、深化便民惠民服

務(wù)等12項內(nèi)容。

通過完善管理制度建設(shè)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、

控制醫(yī)療費(fèi)用增長、保障患者權(quán)益，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入螺旋上升的良

性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)院支持和帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同發(fā)展。

（二）考核辦法

考核組成員熟悉《縣中醫(yī)院管理制度考核細(xì)則》考核指標(biāo)后，進(jìn)

行考核任務(wù)分解，做到實事求是，不走過場。各組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)

則，通過查閱文件、檢查佐證材料和業(yè)務(wù)臺賬等，填寫完善檢查記錄

表及打分匯總表，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題，形成反饋考核的總體情況

報告材料。

（三）考核時間

年底考核，應(yīng)于下年度2月底前完成。

三、考核結(jié)果應(yīng)用

根據(jù)考核結(jié)果分為“優(yōu)秀、合格、基本合格、入合格”四個等次。

結(jié)果為“優(yōu)秀”的給予獎勵；結(jié)果為“基本合格”的，召開院黨委根

據(jù)扣分項目進(jìn)行審核研究，對院長進(jìn)行誡勉約談，并進(jìn)行相關(guān)績效處

罰；結(jié)果為“不合格”的，召開院黨委會議或職代會，研究討論處理

辦法。

四、及時總結(jié)，建立長效發(fā)展機(jī)制

通過考核及時總結(jié)醫(yī)院存在的問題，研究并提出改進(jìn)措施；同時

發(fā)現(xiàn)特色突出、優(yōu)勢明顯、有示范帶動作用的醫(yī)院科室、醫(yī)療業(yè)務(wù)。

探索建立發(fā)揮醫(yī)院特色優(yōu)勢的長效機(jī)制，把發(fā)揮特色優(yōu)勢的各項措施

制度化、常規(guī)化。

五、結(jié)果備案及上報

醫(yī)院黨委（組織）在年終考核完畢15個工作日內(nèi)，將考核的主要

情況以及存在的主要問題，以書面形式向上級管理部門（醫(yī)管委）匯

報，原始資料由醫(yī)院備案留檔。

附：縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核細(xì)則

縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核細(xì)則

分得

1醫(yī)院管理考核內(nèi)容

值分

《章程》中是否明確醫(yī)院實行黨

1.1.1委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長是醫(yī)院5

法定代表人。

《章程》中明確醫(yī)院功能定位和

1.1.25

體現(xiàn)公益性。

《章程》中明確醫(yī)院的權(quán)利義

醫(yī)院建立1.1.35

《章程》，并務(wù)。

以章程為規(guī)《章程》中明確醫(yī)院黨組織的主

★1.11.1.45

范，實現(xiàn)權(quán)責(zé)要職責(zé)。

廓清，強(qiáng)化監(jiān)1.1.5《章程》中明確院長的職權(quán)。5

督作用。《章程》中明確員工和職工代表

1.1.65

大會的基本權(quán)利和基本義務(wù)。

《章程》中明確醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和

1.1.75

醫(yī)院質(zhì)量安全的第一責(zé)任人。

《章程》中明確監(jiān)督機(jī)構(gòu)和相關(guān)

1.1.85

條款。

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)

1.2.1章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療4

活動。

按規(guī)定按時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度檢

瞼，醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診

1.2.24

療科目、床位，能及時完成變更登

記。

依法開展

1.2由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)

執(zhí)業(yè)活動★1.2.34

人員為患者提供診療服務(wù)。

無科室租賃、變相承包、非法醫(yī)

★1.2.4療廣告和超范圍、超執(zhí)業(yè)科目及非準(zhǔn)4

入技術(shù)項目等違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)療信息發(fā)布和醫(yī)療廣告管理符

1.2.52

合法規(guī)要求。

制定醫(yī)院醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包

中長期規(guī)劃與1.3.1括：目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工5

1.3年度計劃，醫(yī)作分工、相關(guān)預(yù)算等）及年度計劃。

院規(guī)模和發(fā)展根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室

1.3.25

目標(biāo)與醫(yī)院的的年度計劃。

功能任務(wù)一醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃通

致。1.3.3過職工代表大會，經(jīng)過集體討論、參5

與共同制定。

對年度計劃進(jìn)行分析、總結(jié)，并

1.3.45

提出改進(jìn)措施。

有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度

堅持公立與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化

1.4.12

醫(yī)院公益性，質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)

把社會效益放用的措施并執(zhí)行。

1.4

在首位，履行完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生

相應(yīng)的社會責(zé)服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援

1.4.22

任和義務(wù)。外、國防衛(wèi)生動員和支援社區(qū)、衛(wèi)生

院等任務(wù)。

有組織架構(gòu)圖，醫(yī)院運(yùn)行狀況與

1.5.13

組織架構(gòu)相符。

部門職能劃分明確，部門之間管

1.5.23

醫(yī)院管理理有溝通與協(xié)調(diào)。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置

各項規(guī)章制度的制定、審核、批

合理，部門職

1.5.3準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管3

能劃分明確，

理規(guī)定和管理程序。

明確管理職責(zé)

與決策執(zhí)行機(jī)建立健全醫(yī)院管理制度、崗位責(zé)

制，實行管理1.5.4任制度、技術(shù)操作規(guī)范，開展培訓(xùn)，5

問責(zé)制。對重并組織落實。

★1.5大決策、重要院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)明

干部任免、重1.5.5確，共同參與研究、討論、決策醫(yī)院5

大項目投資、發(fā)展相關(guān)問題。

大額資金使用院長定期將工作情況向醫(yī)院黨組

1.5.65

等事項須經(jīng)醫(yī)織、職代會述職，接受評議。

院集體討論并有執(zhí)行“三重一大”規(guī)定的制

按管理權(quán)限和度，實施前按制度提交醫(yī)院黨組織、

1.5.75

規(guī)定程序報職代會審議通過，并在決議中有記

批、執(zhí)行。載。

相關(guān)重大事項事前有論證，按管

1.5.8理權(quán)限和規(guī)定報批，依醫(yī)院院務(wù)公開5

的要求予以公示。

分得

2黨的建設(shè)考核內(nèi)容

值分

健全并完善醫(yī)院黨委（黨總支，

加強(qiáng)黨的

★2.12.1.1或黨支部）工作制度，落實“一崗雙5

領(lǐng)導(dǎo)

責(zé)"要求。

醫(yī)院黨委（黨總支，或黨支部）

在重大決策和醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核

2.1.2心作用，建立健全重大事項管理制5

度，按有關(guān)權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)

行，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。

堅持黨管干部、黨管人才的原

2.1.3則。落實領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條5

例、問責(zé)制度，規(guī)范干部選拔任用。

圍繞黨的中心工作，開展多種形

式宣傳、教育、培訓(xùn)等活動，推進(jìn)思

2.1.45

想政治工作、精神文明建設(shè)與文化建

設(shè)。

建立作風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，相關(guān)制

度、規(guī)定健全。領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)正派，

2.1.55

經(jīng)常深入基層，聯(lián)系群眾，落實中央

八項規(guī)定精神。

定期召開民主生活會，認(rèn)真開展

批評和自我批評。黨委（黨總支，或

2.1.65

黨支部）書記、院長、班子成員定期

相互談心，定期與中層干部談心。

健全黨的基層組織體系，定期召

2.1.7開黨員大會、支部委員會、黨小組5

會，黨的基層工作覆蓋率10。%。

規(guī)范發(fā)展黨員程序，確保黨員發(fā)

2.2.1展質(zhì)量。規(guī)范黨費(fèi)收繳、使用和管4

理。

建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，

明確黨委（黨總支，或黨支部）主體

責(zé)任和紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)干部"一

2.2.24

崗雙責(zé)”、黨政同責(zé)。建立懲防體系

加強(qiáng)黨組建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，并將懲治和預(yù)防腐敗

織管理，健全體系建設(shè)納入整體工作之中。

2.2機(jī)構(gòu)、規(guī)范發(fā)

健全紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)，人員配

展黨員、建立

2.2.3備與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具4

信訪工作機(jī)制

備開展工作的基本條件。

健全黨委（黨總支，或黨支部）

統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，紀(jì)檢監(jiān)察、黨辦、宣傳、

人事部門等共同參與的黨風(fēng)廉政宣教

2.2.44

機(jī)制，強(qiáng)化紀(jì)律教育，定期開展主題

報告、警示教育參觀等各種形式的學(xué)

習(xí)活動。

加強(qiáng)并落實對重點部門、關(guān)鍵崗

位人員的監(jiān)督，建立人事、財務(wù)、基

2.2.54

建、設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥劑、信息、

采購等部門負(fù)責(zé)人交流的制度。

切實加強(qiáng)制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力

運(yùn)行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項

2.2.6目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和4

實施細(xì)則，形成較為完備的制度體

系，并認(rèn)真執(zhí)行。

嚴(yán)肅黨的政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、

工作紀(jì)律等各項紀(jì)律要求，嚴(yán)格執(zhí)行

2.2.7領(lǐng)導(dǎo)干部個人事項報告、述職述廉等4

黨內(nèi)監(jiān)督制度。建立健全信訪工作機(jī)

制。

制定年度行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)，

醫(yī)院黨委書記是行風(fēng)建設(shè)笫一責(zé)任

2.3.1人，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員對分管職責(zé)范3

圍內(nèi)的行風(fēng)工作負(fù)責(zé)，確保行風(fēng)建設(shè)

責(zé)任落到實處。

落實醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不

建立健全準(zhǔn)”和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，

2.3.23

行風(fēng)建設(shè)組織建立健全醫(yī)德考評制度，考評結(jié)果得

體系和工作機(jī)到運(yùn)用。

制。加強(qiáng)財務(wù)

2.3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和

與價格管理，

2.3.3程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制3

規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)

度和責(zé)任追究制度。

運(yùn)行。

2.3.4實行成本核算，降低運(yùn)行成本。3

執(zhí)行《中華人民共和國政府采購

法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》

2.3.5及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行有品、高3

值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政

策。

分得

3醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容

值分

建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與

風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守

3.1管理組織與制3.1.118項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，3

度院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切

實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)

導(dǎo)與決策職能。

合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定

期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記

3.1.23

錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提

供支持。

建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、

操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技

術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、

重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管

3.1.33

理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部

門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)

量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量

管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第

一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組

3.1.43

成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)

量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

3.1.5嚴(yán)格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度3

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服

務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工

3.2.13

作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審

批、管理流程。

醫(yī)院開展的重要醫(yī)療技術(shù)及新技

術(shù)、新項目的包括立項、論證、審批

3.2.23

等管理程序，需報黨組織審核。無違

醫(yī)療技術(shù)

3.2規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。

管理

有醫(yī)療技術(shù)管理制度，應(yīng)用醫(yī)療

3.2.33

技術(shù)符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。

建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案〔包括本

機(jī)構(gòu)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點

3.2.4醫(yī)療技術(shù)）；實行醫(yī)療技術(shù)分類管3

理；建立并落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理

制度。

臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備

3.3.1設(shè)施、服務(wù)項目滿足臨床診療需要，3

能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

臨床檢瞼對不能提供的特殊檢驗項目，可

3.3

質(zhì)量管理委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的

3.3.2獨(dú)立的檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合3

開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托

服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品

3.3.3管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部3

門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)

3.3.4格審核制度。有實驗室安全管理制度3

和流程。

實驗室制定針對不同情丑的消毒

3.3.5措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)3

控各種消毒用品的有效性。

實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄

3.3.63

物、廢水的處置符合要求。

開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室問質(zhì)評；

3.3.7對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對3

和質(zhì)量控制。

醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）

部門設(shè)置.布局.設(shè)備設(shè)施符合《放

3.4.1射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨3

床診療需要，提供24小時急診影像服

務(wù)。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技

3.4.23

術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

科室配備必要的緊急意外搶救藥

3.4.3品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能3

力，熟悉流程。

建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操

3.4.4作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控3

制。

醫(yī)學(xué)影像

3.4定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)

質(zhì)量管理

3.4.5設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，3

并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要

3.4.63

求，有統(tǒng)計與分析記錄。

3.4.7提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私。3

醫(yī)學(xué)影像診斷報告內(nèi)容正確、及

時、規(guī)范，報告質(zhì)量符合要求，有審

3.4.83

核制度與流程，每月有診斷報告質(zhì)量

的評價，整改措施落實到位。

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放

3.4.9射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3

通過環(huán)境評估。

有受檢者和工作人員防護(hù)設(shè)備和

3.4.103

措施。

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組

3.4.113

織演練。

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理

制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格分級

3.5.13

授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率

100%。

實行患者病情評估與術(shù)前討論制

度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者

3.5.23

知情同意管理的相關(guān)制度，尹記錄在

病歷中。

手術(shù)治療

3.5建立重大手術(shù)報告審批管理制

管理

3.5.3度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診3

手術(shù)及時安全。

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，

3.5.43

預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。

手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及

時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除

3.5.53

的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)

后診斷。

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法

律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病

3.6.13

防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善

管理制度并組織實施。

感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)

3.6.2置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳3

染病防治專家組。

落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)

3.6.33

感染性疾責(zé)制，及時報告疫情。

3.6

病管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》要

3.6.43

求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病

3.6.5防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置3

演練。

開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理

工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病

3.6.63

疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)

直報。

健全傳染有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，

3.7病防治組織架3.7.1承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)3

構(gòu)和相關(guān)制防等任務(wù)。

度，承擔(dān)傳染指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、

3.7.23

病的發(fā)現(xiàn)、救報告以及傳染病預(yù)防工作。

治、報告、預(yù)

對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原

防等任務(wù)。

3.7.3攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取3

必要的治療和控制措施。

對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染

3.7.4的場所、物品實施消毒和無害化處3

置。

持續(xù)改進(jìn)有成效，傳染病防治管

3.7.5理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理3

原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?/p>

有傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計

3.7.63

劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)，并能遵循。

根據(jù)傳染病疫情，適時歹展傳染

3.7.73

病處置演練。

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，

3.7.83

實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

具備為臨床提供24小時服務(wù)的能

3.8.1力，滿足臨床需要，無非法自采、自3

供血液行為。

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血

前向患者及其近親屬告知輸血的目的

3.8.23

和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意

書"。

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安

3.8.33

全、有效、科學(xué)用血。

制訂血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信

3.8.43

息反饋制度。

3.8輸血管理制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)

3.8.53

控制度與流程。

制定輸血申報登記和用血報批等

級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)

范，信息記錄完整；大量用血報批審

3.8.63

核率100%,臨床單例患者用全血或紅

細(xì)胞超過8U履行報批手續(xù)，緊急用血

必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。

制定輸血前的檢驗和核對制度，

3.8.73

制定緊急用血預(yù)案，并落實。

制定輸血前檢測和輸血相容性檢

3.8.83

測管理制度。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心有完善管理的

3.9.13

制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處置全院

3.9.2手術(shù)器械、無菌物品的清洗、消毒、3

3.9消毒供應(yīng)滅菌工作。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅

3.9.33

菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求

有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原

3.9.43

始記錄

由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照

制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)

3.10.15

范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服

務(wù)。

科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院

診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實，加

3.10.2