南大醫學院教案課程名稱診斷學授課題目呼吸系統癥狀學教師姓名龍穎穎職稱講師所屬院部系第二臨床醫學院教研室內科教研室教學層次研究生√本科專科成教（本科專科）學時2學時授課對象南大醫學院12級臨床醫學本科生授課時間2學時主要內容：1、咳嗽與咳痰2、咯血3、呼吸困難目的與要求：掌握呼吸系統常見癥狀的常見病因和發生機制掌握呼吸系統常見癥狀的臨床表現掌握呼吸系統常見癥狀的問診要點及臨床思維分析重點和難點：呼吸系統常見癥狀的臨床表現和問診要點媒體與教具：普通板書+多媒體幻燈南大醫學院教案教學內容與安排時間分配臨床呼吸系統癥狀較為常見有咳嗽與咳痰、喀血、呼吸困難等一、咳嗽咳痰何為咳嗽、咳痰咳嗽(cough)是一種呈突然、暴發性的呼氣運動,有助于清除氣道分泌物,因此,咳嗽的本質是一種保護性反射。咳嗽伴有痰液排出稱為咳痰(expectoraton)。咳痰是借助支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽的用力呼氣將呼吸道內的病理性分泌物經口腔排出的一種活動。痰液為呼吸道分泌或滲出的粘液或漿液、可包含有白細胞、紅細胞、巨噬細胞、纖維蛋白，及其吸入的塵埃和某些組織壞死物，還可有病原微生物等。咳嗽的病因咳嗽發生機制咳嗽的臨床表現1、咳嗽的性質：2、咳嗽的節律：3、咳嗽的時間：4、咳嗽的音色：5、與體位關系：6、伴隨癥狀：7、職業環境暴露：咳痰的臨床表現1、痰的性狀：2、痰的氣味：3、痰的顏色：4、痰中異物：5、痰量：咳嗽與咳痰的問診的要點咳嗽的表現有助于醫師判斷其產生原因,診斷過程中詳細了解病史可對80%左右的患者作出病因診斷,應詢問下列問題15分鐘10第頁總頁（續頁）南大醫學院教案教學內容與安排時間分配1。咳嗽性質6。發病的性別和年齡；2。咳嗽音色7。體位影響3。咳嗽節律8。發作性特征及誘發因素4。咳嗽時間9。伴隨癥狀及全身狀態5。咳嗽的程度；10。職業環境 11.個人史及過敏史11。痰的性質和痰量痰的性質可分為粘液性、漿液性、膿性和血性等咯血咯血的概念咯血(Hemptysis)是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血,經口腔咳出。根據咯血數量可分為痰中帶血和大口咯血。咯血量大小的標準尚無明顯的規定,但一般認為:<100ml/24h為小量咯血;100~500ml/24h為中量咯血;>50Oml/24h或一次>10Oml為大量咯血。此常為病人對咯血量的估計。咯血的死因常為窒息,通常氣道死腔內有無法清除的鮮血超過150時,即為可威脅生命的咯血。然而,對咯血患者病情輕重的判定,除考慮出血量的多少外,尚需結合患者的其他表現如脈搏、呼吸、血壓等進行綜合判斷。咯血的病因肺部疾病1.肺炎2.肺結核3.原發性或轉移性肺癌4.肺膚腫5.塵肺6.肺吸蟲病7.肺血吸蟲病8.肺隔離癥9.肺曲菌病10.肺挫傷11.特發性含鐵血黃素沉著癥循環系統疾病1.肺栓塞2.原發性肺動脈高壓3.肺動靜脈瘦4.急性左心衰5.二尖瓣狹窄6.高血壓7.左房粘液瘤8.纖維性縱隔炎伴肺9.結節性動脈周圍炎靜脈阻塞15分鐘第頁總頁（續頁）南大醫學院教案教學內容與安排時間分配其他疾病1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內凝血6.流行性出血熱7.肺出血性鉤端螺旋體病8.肺出血-腎炎綜合征9.Wegener肉芽腫10.子宮內膜異位癥11.白塞病12.遺傳性毛細血管擴張癥13.抗凝劑使用過量咯血的臨床表現及問診要點1、年齡與性別：青年與老年；男性與女性2、咯血的量：小量、中量、大量；3、血液的性狀與顏色：鮮紅、暗紅、磚紅、粉紅等4、血液的混雜物：痰液或食物殘渣等5、伴隨癥狀：發熱、胸痛、嗆咳、膿痰、出血傾向等6、咯血速度：6、其他：月經的關系、職業的關系等1、咯血的診斷：咯血與鼻、口腔出血的鑒別：咽后壁可見血液由上而下流動；口腔粘膜及牙齦炎癥、潰瘍、外傷等出血，為吐出或吸后吐出咯血與嘔血的鑒別：嘔血咯血病史常有胃病或肝臟疾病史呼吸道、肺或心臟病史癥狀嘔血前常感上腹咽部癢感、胸悶、咳嗽伴嘔吐,嘔血后無血痰部不適,出血方式嘔出,可為噴射狀出血液性狀血液顏色暗紅,無泡沫,血液顏色鮮紅,常有泡沫,常混有食物,呈酸性混有痰液,呈堿性糞便顏色嘔血后數天內,常見黑色糞便一般顏色正常,大量咯血被咽下時有黑色糞便咯血窒息的診斷：無論咯血量大小，病人突然燥動、精神緊張、掙扎坐起胸悶氣急、張口呼吸、紫紺雙目上翻、昏迷、呼吸心跳停止等表現，應考慮到血塊阻塞大氣道引起窒息的可能。失血性休克的診斷：神志談漠、反應遲鈍、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等10分鐘第頁總頁（續頁）南大醫學院教案教學內容與安排時間分配呼吸困難呼吸困難的概述呼吸困難(dyspnea)是一種患者感到空氣不夠、呼吸不暢的感覺。呼吸困難限制了患者的活動,并伴有輔助呼吸肌參加呼吸運動,嚴重者出現鼻翼扇動、端坐呼吸、張口呼吸。其它與呼吸困難有關的感覺包括呼吸時增加肌肉活動以擴張胸廓,呼氣完成前需要立即吸氣,以及胸部緊縮感等。呼吸困難的發生機制呼吸困難與多種因素有關，其發生機制較為復雜。可以將呼吸困難理解為當患者的呼吸驅動和實際能力達到的通氣量不匹配時，所產生呼吸費力的主觀感覺，可伴有客觀表現。一般認為參與呼吸困難形成的感受器分布于肋間肌的肌梭或腱梭,呼吸負荷的增加會造成肌梭內外肌纖維的排列紊亂,從而對肌梭形成刺激,并通過肋間神經和脊髓傳入大腦。另外,肺毛細血管旁受體(Juxtapulmonarycapi1-laryreceptor,J受體)可以感知肺毛細血管的張力和肺間質內液體的變化,在間質性肺疾病、肺血管病和肺水腫時呼吸困難的發生中起作用。缺氧高碳酸血癥和酸中毒可以刺激中樞或外周的化學感受器,引起通氣量的增加,導致呼吸困難的出現。呼吸困難的病因與臨床表現1.肺源性呼吸困難：由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。(1)限制性呼吸困難:限制性呼吸困難者在休息時一般無不適,但在活動時可出現明顯的呼吸困難。(2)阻塞性呼吸困難:由于氣道狹窄而出現氣流阻力增加。1)大氣道阻塞:出現吸氣性呼吸困難,如喉水腫、喉痊孿、氣管腫瘤、氣管異物及氣管受壓等。特點為吸氣明顯困難,患者常用力吸氣,出現三凹征,常伴干咳和高調吸氣性喉鳴。2)小氣道阻塞:出現呼氣性呼吸困難,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。特點是呼氣時感到費力,呼氣時間延長而緩慢,常有哮鳴音。(3)混合性呼吸困難:表現為吸氣和呼氣均感費力,呼吸頻數,見于重癥肺炎、重癥肺結核、大量胸腔積液或自發性氣胸、大面積肺不張或肺梗塞等。2.心源性呼吸困難：心臟泵出功能降低,液體積聚在肺內,產生肺水腫。其特點為活動時出現或加重,通常伴有窒息或胸部壓榨感。肺內液體的積聚亦可導致氣道狹窄和喘息,稱之為心源性哮喘。左心功能不全所致的呼吸困難,采取坐位可得以緩解,這種情況稱為端坐呼吸。陣發性夜間呼吸困難是一種睡眠中突然出現的令人感到恐怖的呼吸困難。患者因喘息而驚醒,驚恐不安,必須采取坐位或站立位進行呼吸,一般持續數分鐘至數十分鐘,嚴重者出現哮鳴音、漿液性粉紅色泡沫痰、出汗等。這種情況屬于端坐呼吸的一種類型,代表心臟功能不全。3.中樞性呼吸困難周期性或陳—施氏呼吸,出現快速呼吸期(呼吸過速)與緩慢呼吸期(呼吸過慢)交替現象,甚或元呼吸(呼吸暫停)。見于大腦呼吸中樞功能減退,如各種原因引起的顱內壓升高,或藥物引起的中樞功能抑制。突發性腦部受損,如腦出血,外傷,或其它病變等,均可引起快速呼吸(通氣過度)。20分鐘第頁總頁（續頁）南大醫學院教案教學內容與安排時間分配4.血液病性呼吸困難因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織時出現呼吸困難,見于嚴重出血或貧血的患者,以及高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥。患者呼吸加深加快,以獲得足夠的氧氣。5.中毒性呼吸困難血液酸度增加,可產生緩慢而深大的呼吸,稱為庫氏呼吸(Kussmaul呼吸),如糖尿病酸中毒或尿毒癥時。一般糖尿病酸中毒患者出現該類呼吸困難時,患者并無呼吸困難感覺。相反,嚴重腎功能不全患者由于同時存在酸中毒、心臟功能不全和貧血,可出現明顯呼吸困難和呼吸深快。6.精神性呼吸困難一些患者存在過度通氣綜合征,自覺不能吸入足夠的空氣而進行淺快呼吸。通常為精神焦慮所致,并不提示存在軀體疾病。多數患者存在恐懼感,并認為患有心臟病。該征患者呼吸困難的特點為呼吸淺表而頻數,并可由于過度通氣而出現呼吸性堿中毒,出現手、足麻木和口部的緊縮感。呼吸困難的診斷呼吸困難可區分為器質性呼吸困難和心因性呼吸困難。器質性呼吸困難最常見的原因與組織缺氧有關。注意異常的呼吸形式是呼吸困難的一種客觀表現。a、頻率變化;>24次/分,頻率加快-呼吸瘍、心血管病、貧血、發熱;<10次/分,頻率減慢-呼吸中樞抑;b、呼吸深度;深而慢;淺而快;c、呼吸節律;Cheyne-Stokes呼吸;Biot呼吸;d、呼吸時限;收氣性;呼氣性;混合性;e、年齡性別;兒童、青狀年、老年;f、起病緩急;急性或慢性;h、勞力活動;勞累性或非勞累性;j、伴隨癥狀；K、基礎疾病;10分鐘第頁總頁（續頁）南大醫學院教案課堂設問：常見呼吸系統癥狀的發生機制是什么？常見呼吸系統癥狀的臨床表現及診斷要點？課堂教學小結：呼吸系統的常見癥狀是呼吸系統疾病問癥的主要內容，掌握呼吸系統的常