科醫療質量安全管理小組成員名單

組長:

副組長:

組員:

一科醫療質量安全管理小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管

理監督、指導、檢查，開展每口、每周、每月質控。

2、質控小組的活動每月至少一次，每次應認真分析評判本

科室醫療質量、醫療技術、醫療服務動態，對問題提出整改措

施，持續改進，并認真做好質控活動記錄。

3、督導科室開展診療規范、法律法規、“三基”培訓。

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫

囑、申請單、護理文件等），對核心醫療制度執行情況進行檢查。

2

一科醫療質量安全管理小組職責

1、科室質控管理小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、

護士等相關人員3-6人組成；科室主任是科室質量第一責任人。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診

療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控

工作制度、人員職責。

3、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質

量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書

寫質量工作。

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病

人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自

評工作優劣。

5、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內

主管部門。

3

科醫療質量安全管理年度工作計劃

科人才培養年度計劃

5

科學科發展年度規劃

一科質量管理年度目標

科室質量管理目標主要包括工作數量、工作質量和服務效益，是科

室全年的奮斗目標。

科醫生一覽表及能力考評

（年一季度）

能力考評

“三基”（優秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術權限

考試成績

操作理論溝通

8

科醫生一覽表及能力考評

（年二季度）

能力考評

“三基”（優秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術權限

考試成績

操作理論溝通

9

科醫生一覽表及能力考評

（年三季度）

能力考評

“三基”（優秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術權限

考試成績

操作理論溝通

10

科醫生一覽表及能力考評

（年四季度）

能力考評

“三基”（優秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術權限

考試成績

操作理論溝通

II

科醫生一覽表及能力考評

（年度）

能力考評

“三基”考試（優秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術權限

（合格、不合格）

操作理論溝通

12

科醫療質量安全管理一季度工作總結

科醫療質量安全管理上半年工作總結

科醫療質量安全管理三季度工作總結

科醫療質量安全管理年度工作總結

一科醫療質量安全控制記錄

（年1月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比—%；2.出院患者微創手術占比—%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

17

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

18

一科醫療質量安全控制記錄

（年2月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

19

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

20

一科醫療質量安全控制記錄

（年3月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

21

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

22

一科醫療質量安全控制記錄

（年4月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

23

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

24

一科醫療質量安全控制記錄

（年5月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

25

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

26

一科醫療質量安全控制記錄

（年6月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

27

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

28

一科醫療質量安全控制記錄

（年7月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

29

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

30

一科醫療質量安全控制記錄

（年8月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

31

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

32

一科醫療質量安全控制記錄

（年9月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜担?.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

33

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

34

一科醫療質量安全控制記錄

（年10月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；

5.1類切口手術部位感染率—%；6.非計劃再次手術一次,

原因O

服務質量：1.醫療投訴—例，原因

2.醫療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數例；原因

4.非計劃再次手術人數（外科）例：原因

5.醫療安全不良事件—例；原因

35

對上月質控活動發現問題的整改情況:

本月質控發現的問題、考核內容：

發現的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進措施和目標：

科主任簽字：一年月日

36

一科醫療質量安全控制記錄

（年11月）

運行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數；2.搶救—次數；3.搶救成功—次數;

4.死亡患者—例數；5.搶救成功—率。

手術管理：1.出院患者手術占比%；2.出院患者微創手術占比%；

3.出院患者四級手術比例—%；4.手術并發癥發生率—%；