產科急診之產后出血

（理論篇）貴州省產科醫療質量控制中心貴州省人民醫院產科許吟產科急診之產后出血(理論篇)判斷：標準胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml。產科急診之產后出血(理論篇)判斷：時機產后在產房觀察2小時，監測血壓脈搏尿量正確評估分娩時出血分娩結束后使用“計血量紙”產科急診之產后出血(理論篇)判斷：方法

常用出血量的估計方法：稱重法、容積法、面積法、休克指數法等。

目測法？？產科急診之產后出血(理論篇)

產后出血：常見病因Tone70%（子宮收縮乏力）Trauma20%胎盤因素Tissue10%（軟產道裂傷）Thrombin1%（凝血功能障礙）產科急診之產后出血(理論篇)產后出血特殊原因記憶表

4T特異性原因所占的相對比例Tone(張力）宮縮乏力70%Trauma（損傷）宮頸、陰道及會陰的撕裂；20%

盆腔血腫；子宮內翻；子宮破裂Tissue（組織）組織殘留；胎盤植入10%Thrombin（凝血酶）凝血機制異常1%產科急診之產后出血(理論篇)產后出血的四大原因所占比產科急診之產后出血(理論篇)搶救流程

一叫、二告、三通道、四T產科急診之產后出血(理論篇)叫：上級、下級、同級、家屬告：上級、家屬通道：靜脈（至少兩條大血管）、尿管、吸氧管4T：原因查找產科急診之產后出血(理論篇)急救操作及其說明留置導尿以排空膀胱1.目的：排空膀胱、記錄尿量、監測病情2.＜25ml/h表示血容量不足產科急診之產后出血(理論篇)監測循環變化以判斷有無休克及休克程度1.脈搏增快、血壓下降＜90/60mmHg或脈壓＜30mmHg2.詢問口渴、膚色和膚溫3.準確估計出血量產科急診之產后出血(理論篇)稱重法：稱重后按血液比重1.05克等于1ml容積法：收集血液量杯測量面積法：10×10≈10ml4.休克指數法：休克指數＝脈率÷收縮壓

0.5正常；

1.0~1.5有休克；＞2.0嚴重休克5.記錄監測結果產科急診之產后出血(理論篇)補充血容量以控制休克1.立即開通兩條以上靜脈通道2.晶體液和人工膠體，最好是血液成分3.糾酸、維持水電平衡4.輸血600ml以上需補充鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣10~20ml緩慢靜推5.輸血前給予10mg地塞米松靜推6.記錄補液情況產科急診之產后出血(理論篇)詢問和檢查病人以判斷出血原因1.全身疾病史和分娩情況細節2.體檢全身皮膚、生命體征3.體檢產科子宮、胎盤、軟產道4.出血特征：持續性、陣發性、凝或不凝？5.實驗室檢查：血常規（Hb、PLT）、3P試驗、凝血機制6.治療病因7.記錄病情產科急診之產后出血(理論篇)促進宮縮以減少流血1.手法:單手按摩、雙手按摩、聯合按摩2.藥物：縮宮素、卡孕栓、欣母沛、米索等3.觀察、判定是否有效4.記錄情況5.條件受限或技能不足時決定轉院產科急診之產后出血(理論篇)宮腔填塞以止血（在按摩和縮宮劑使用無效時使用）1.宮紗準備：無菌脫脂棉紗、長1.5~2米、寬米、層2.填塞消毒無菌操作:

從內到外、從左到右、逐層壓緊、不留死腔，至陰道口；抗菌藥物使用4.觀察療效：

子宮軟硬度、宮底升高、陰道流血、全身情況監測5.取出消毒無菌操作：

24小時取出，之前開放靜脈、用縮宮素、做好再次出血搶救準備6.有條件時作宮腔分泌物培養產科急診之產后出血(理論篇)人工剝離胎盤以助胎盤娩出1.消毒無菌操作2.左手牽拉臍帶做指引、右手手指并攏沿臍帶指引探索進入宮腔3.左手在腹部幫助子宮收縮，右手找到胎盤邊緣，右手掌面向宮壁，以尺側入手開始將胎盤從子宮壁逐漸剝離至全部剝離4.右手握住胎盤，左手按摩子宮收縮，順勢取出胎盤5.檢查胎盤完整性:有殘缺應徒手再進宮腔清除殘留物產科急診之產后出血(理論篇)檢查胎盤胎膜以判斷是否完整1.提起2.平鋪3.查胎盤母面、血管至邊緣有無斷裂（副胎盤）4.測量5.記錄產科急診之產后出血(理論篇)清除殘留的胎盤胎膜以防產后出血與感染1.如確定有胎盤胎膜殘留宮腔：消毒無菌徒手取出2.必要時可行大刮匙清宮術3.盡量1次清理干凈；組織粘連緊密可疑植入時不可強行清宮以免損傷宮壁4.清宮完畢使用縮宮素：關閉血竇和排除細小的殘留物5.手術操作時機要結合全身情況相對穩定；必要時可以鎮痛6.記錄備查產科急診之產后出血(理論篇)縫合裂傷以止血1.

左右手或兩人配合暴露子宮頸和軟產道全程2.宮頸裂傷有活動性出血、大于3cm長不出血、環形裂傷或脫落、陰道壁和會陰體裂傷均應縫合3.用0號薇喬線從裂傷頂端之上0.5cm開始縫合4.直視下由深到錢、由內向外、間距適當、不留死腔，同時注意解剖復位5.縫合完畢均應做直腸檢查了解縫合線是否穿透直腸粘膜6.記錄裂傷情況和縫合情況備查7.可以鎮痛產科急診之產后出血(理論篇)會診以發現和處理內科合并癥1.所有的臨床觀察和實驗室監測指標均應動態進行并詳細記錄2.如病史和診斷中涉及妊娠高血壓、肝病、甲狀腺功能異常、血液病、心臟病、GDM等，以及發生產科DIC，均應聯系個專科會診支援救治方案更加合理、有效3.病情危重時，應積極上報上級醫院和主管部門協調，在維持生命體征情況下積極轉診4.轉診必須有醫生護士陪同并在途中監護和維持生命體征產科急診之產后出血(理論篇)手術止血以控制產后出血1.手術依據充分并取得患者家屬同意2.各種子宮捆綁術、子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術、子宮切除術等3.醫院條件受限時，應積極上報上級醫院和主管部門協調，在維持生命體征情況下積極轉診4.特別注意：手術時機和轉診時機的掌握產科急診之產后出血(理論篇)處理彌漫性血管內凝血（DIC）以搶救病人A…治療要點1.補充血容量:濃紅細胞、血漿、冷沉淀（1:1:1）2.升壓藥物使用：多巴胺/阿拉明20~40mg+5%葡萄糖液500mlivgtt3.糾酸:5%碳酸氫鈉100~200mlivgtt4.抗凝治療:首次25mg+0.9%生理鹽水100mlivgtt在1小時內滴完5.治療達到要求：收縮壓＞100mmHg

心率＜100次/m

尿量＞30ml/hHCT＞30%

（雙百雙三十）6.及時、多次下病危和告知家屬病情和治療情況，取得理解和配合，減少爭議發生產科急診之產后出血(理論篇)B…重點解讀：產科領域的DIC

糸在妊娠期間血液處于高凝狀態的基礎上，由多種產科并發癥引起，主要臨床表現有嚴重出血（主要系子宮出血）、休克、器官功能障礙，如搶救不及時，將迅速危及產婦生命，一旦去除病因，卻可很快康復。產科急診之產后出血(理論篇)C…DIC診斷標準（1994年武漢全國止血和血栓會議制定）臨床表現

1.存在易引起DIC的基礎疾病2.有下列兩項以上的臨床表現：

（1）多發性出血傾向；⑵不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克；⑶多發性血管栓塞癥狀、體征；⑷抗凝治療有效。產科急診之產后出血(理論篇)D…DIC主要輔助檢查指標

（同時有以下三項以上的異常）

1.血小板﹤100×109/L，或呈進行性下降；

2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L，或進行性下降；

3.3P試驗陽性，或血漿FDP﹥20mg/L（肝病

FDP﹥60MG/L），或DD水平升高；

4.凝血酶原時間縮短或延長3S（肝病標準為﹥5S）；

5.纖溶酶原含量及活性下降；

6.AT－Ⅲ含量及活性下降；

7.血漿因子Ⅷ：C活性﹤50%。產科急診之產后出血(理論篇)幫助病人轉院以獲得進一步處理明確轉院指征

1.出血無法控制，生命體征尚可

2.出血原因不明，生命體征尚可

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