糖尿病“三師共管”診療模式應用指南（2024版）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202XCATALOGUE目錄01.“三師共管”診療模式概述診療流程解讀02.實施要求與規范03.不同類別醫療機構的門診設置04.指導單位、示范單位與實施單位的設立與作用05.“三師共管”診療模式概述01202X010203內分泌科醫師職責內分泌科醫師主要負責對糖尿病患者進行專業的醫學診斷，通過詳細的病史詢問、體格檢查以及必要的實驗室檢查，準確判斷患者的病情。他們依據檢查結果為患者制定個性化的西醫治療方案，包括藥物治療、胰島素治療等，并向患者詳細解讀檢查報告，解釋病情和治療方案，確保患者理解并配合治療。中醫師職責中醫師運用中醫的四診方法，即望、聞、問、切，收集患者的舌象、脈象等信息，對患者的體質和癥候進行辨證分析。根據辨證結果，為患者擬定中藥內服方案，如開具中藥湯劑、丸劑等，還可結合中醫適宜技術，如針灸、推拿、耳穴壓豆等，以及功法鍛煉、食療藥膳、代茶飲、情志調攝等綜合治療方案，發揮中醫藥在糖尿病治療中的優勢。健康管理師職責健康管理師負責協助患者落實執行醫生的檢查、治療及監測方案，他們通過與患者溝通，了解患者的生活習慣和意愿，為其提供飲食、運動及血糖監測等方面的健康宣教。指導患者正確使用血糖儀等監測工具，教會患者如何記錄血糖數據，并通過線上隨訪工具及時關注患者的血糖情況，解讀糖尿病相關理化指標，對患者的飲食及運動情況予以指導，及時發現并處理患者在治療過程中出現的問題。模式定義與組成該模式整合了內分泌科、中醫科和健康管理等多學科的專業優勢，實現了中西醫協同診療，能夠從不同角度為患者提供全面的醫療服務。通過多學科團隊的合作，可以更好地滿足糖尿病患者在疾病治療、康復和健康管理等方面的需求，提高治療效果和患者的生活質量。優勢對于患者而言，這種模式有助于提高他們對糖尿病的認知和自我管理能力，減少并發癥的發生，提高生活質量。對于醫療機構和社會而言，能夠提高醫療資源的利用效率，降低醫療成本，減輕社會負擔，促進糖尿病的規范化管理和治療。意義模式優勢與意義糖尿病前期人群這部分人群的血糖水平已經出現異常，但尚未達到糖尿病的診斷標準。通過“三師共管”模式，可以對其進行早期干預，如生活方式的調整、飲食控制等，延緩或阻止糖尿病的發生。糖尿病患者對于已經確診的糖尿病患者，該模式能夠提供綜合的治療和管理方案，幫助患者更好地控制血糖，減少并發癥的風險。糖尿病并發癥患者針對已經出現并發癥的糖尿病患者，如糖尿病腎病、視網膜病變等，“三師共管”團隊可以制定針對性的治療方案，控制并發癥的進展，提高患者的生活質量。糖尿病合并癥患者當糖尿病患者同時患有其他疾病，如高血壓、冠心病等時，該模式能夠綜合考慮多種疾病的治療需求，制定合理的治療方案，避免藥物之間的相互作用，提高治療的安全性和有效性。適用人群診療流程解讀02202X患者可以通過網上或電話的方式提前預約“三師共管”門診，方便合理安排就診時間。健康管理師在患者預約成功后，會提前致電提醒患者攜帶相關的診療資料，如既往的病歷、檢查報告等，必要時還會囑咐家屬協助患者前來就診，并告知患者本次就診的相關注意事項和流程，確保患者能夠順利就診。內分泌科醫師、中醫師和健康管理師依次對患者進行病史詢問。內分泌科醫師重點詢問患者的糖尿病發病時間、癥狀、治療經過、用藥情況以及血糖控制情況等。中醫師則更關注患者的中醫癥狀，如口干、乏力、便秘、失眠等，以及既往的中醫治療經歷和體質特點。健康管理師會詢問患者的生活方式，包括飲食習慣、運動情況、吸煙飲酒史等，了解患者在日常生活中的自我管理情況，為制定個性化的健康管理方案提供依據。患者到達門診后，健康管理師會現場登記患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、聯系方式等。核查患者攜帶的資料是否齊全，然后記錄患者的身高、體重及生命體征，如血壓、心率等，協助患者填寫相關的評估量表，如糖尿病自我管理能力評估量表等，為后續的診療提供基礎數據。內分泌科醫師在詢問病史后，會對患者進行必要的體格檢查，如檢查患者的皮膚、足部等有無病變，還會根據患者的具體情況安排實驗室檢查，如血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等。檢查完成后，醫師會向患者解讀檢查報告，詳細解釋各項指標的意義，根據患者的病情和治療意愿，提出具體的西醫治療方案，包括藥物調整、胰島素治療方案的優化等，并告知患者治療過程中需要注意的事項。預約門診登記評估詢問病史內分泌科醫師診療中醫師在診察患者的舌象及脈象后，結合之前收集的四診信息，對患者的體質及癥候進行辨證分析。根據辨證結果，為患者擬定中藥內服方案，如開具中藥湯劑、丸劑等，還會根據患者的情況選擇合適的中醫適宜技術，如針灸、推拿、耳穴壓豆等，以及功法鍛煉、食療藥膳、代茶飲、情志調攝等中醫藥治療方案，充分發揮中醫藥在糖尿病治療中的優勢，幫助患者改善癥狀，提高生活質量。“三師共管”團隊在完成各自的診療工作后，會以患者為中心，綜合評估患者的整體病情，包括西醫的檢查結果、中醫的辨證情況以及患者的生活方式和治療意愿等。團隊成員之間進行充分的溝通和討論，形成最終的治療方案，并制定明確的臨床決策，將治療方案和注意事項詳細告知患者，指導患者如何實施臨床決策，確保患者能夠理解和配合治療。健康管理師在收到醫師的治療方案后，會負責落實執行醫師的檢查、治療及監測方案。根據患者的日常生活習慣和治療意愿，為患者進行飲食、運動及血糖監測等方面的糖尿病管理知識的健康宣教，指導患者如何正確使用血糖儀進行自我血糖監測，如何合理安排飲食，控制熱量攝入，增加運動量等，同時還會教會患者如何記錄血糖數據和飲食運動情況，以便更好地進行自我管理。健康管理師在完成本次診療后，會根據患者的病情和治療方案，為患者進行復診預約，告知患者復診的時間和注意事項，確保患者能夠按時復診，進行后續的治療和管理。中醫師診療健康管理師指導綜合決策復診預約線下診療流程“三師共管”團隊通過專業的信息化管理軟件與糖尿病患者保持院外聯系，實現醫患之間的實時互動和信息共享。團隊利用物聯網技術，將血糖儀等監測設備與線上管理軟件進行雙向連接，患者在家使用血糖儀測量血糖后，數據能夠實時上傳到管理軟件中，團隊成員可以隨時查看患者的血糖變化情況，及時了解患者的病情。醫患互聯01健康管理師通過線上管理軟件，對患者在院內的檢驗、檢查、癥狀、體征、用藥等數據以及院外的自我血糖監測、飲食控制、運動情況等信息進行全面的采集、記錄和匯總。定期關注患者的血糖水平，解讀糖尿病相關的理化指標，根據患者的實際情況，及時調整飲食、運動等健康管理方案，為患者提供持續的健康指導，幫助患者更好地控制病情。持續管理02健康管理師在日常的線上管理過程中，如果發現患者的臨床癥狀出現變化，如血糖波動較大、出現低血糖或高血糖癥狀等，會及時將情況告知內分泌科醫師和中醫師。內分泌科醫師和中醫師會與患者進行溝通交流，根據患者的病情變化給予相應的處理建議，如調整藥物劑量、增加中醫治療措施等，必要時建議患者轉診到專科進行進一步的檢查和治療。若患者出現代謝相關指標的危急值，如血糖過高或過低等緊急情況，健康管理師會立即上報內分泌科醫師，醫師及時與患者溝通交流，給予緊急處理措施，或建議患者立即到醫院就診，確保患者的安全。及時干預03線上管理流程實施要求與規范03202X內分泌科醫師應具備專業的醫學知識和豐富的臨床經驗，熟悉糖尿病的診斷和治療指南，能夠熟練掌握各種糖尿病治療藥物的使用方法和注意事項。同時，他們還需要具備良好的溝通能力，能夠與患者和團隊成員進行有效的溝通，為患者提供個性化的治療方案，并指導患者進行自我管理。內分泌科醫師資質中醫師應具備扎實的中醫理論基礎，熟練掌握中醫四診方法和辨證施治原則，能夠準確地對患者的體質和癥候進行辨證分析。熟悉各種中醫藥治療方法，如中藥內服、中醫適宜技術等，并能夠根據患者的具體情況制定合理的中醫治療方案。此外，中醫師還需要具備一定的現代醫學知識，以便更好地與內分泌科醫師進行協作，開展中西醫協同診療。中醫師資質健康管理師應具備健康管理、護理、營養等相關專業的知識和技能，熟悉糖尿病的健康管理流程和方法。能夠熟練使用信息化管理工具，對患者的健康數據進行采集、記錄和分析，并根據患者的實際情況提供個性化的健康指導。同時，健康管理師還需要具備良好的溝通能力和團隊協作精神，能夠與患者和團隊成員進行有效的溝通和協作，確保健康管理工作的順利開展。健康管理師資質人員資質要求西醫設備：診室內應配備基本的西醫診療設備，如聽診器、血壓計、身高體重秤等，用于對患者進行體格檢查和基本的生命體征監測。中醫設備：為了滿足中醫診療的需要，診室內還應配備脈枕、針刺（體針、電針等）、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、氣罐、中藥藥枕、中藥熱敷包、足浴桶、治療床等中醫適宜技術設備，以及中醫四診信息采集系統，方便中醫師收集患者的四診信息，為中醫辨證施治提供依據。健康教育工具：配備標準餐具、糖塊、健康教育單頁（如食譜、熱量換算表及推薦運動量表）、低血糖信息卡片、血糖自我監測記錄單、食物模型等健康教育工具，以及宣傳海報、宣傳冊、宣傳視頻等，用于對患者進行健康教育和指導，幫助患者更好地了解糖尿病的相關知識和自我管理方法。設備配置“三師共管”診室應設置在相對安靜、舒適的區域，以減少外界干擾，為患者提供良好的就診環境。根據科室的規模、人員數量以及臨床工作的實際情況，合理確定診室的面積，確保診室空間能夠滿足診療工作的需求。診室應統一標識為“糖尿病三師共管門診”，配備診桌、電腦、網絡端口等基本設施，并設置足夠的電源及接口，方便團隊成員開展工作。建議為健康管理師提供相對獨立的工作空間，以便他們能夠更好地為患者進行個體化的健康教育與指導，提高工作效率和質量。診室設置場地與設備配置這些應用程序應具備實時關注患者血糖水平的功能，能夠方便地記錄和分析患者的血糖數據，同時還可以為患者提供飲食、運動、用藥等方面的指導建議。健康管理師應充分利用互聯網信息化手段，通過專業的健康管理應用程序（如微信小程序或APP）與患者進行互動交流。此外，應用程序還應重視糖尿病患者的心理狀況及生命質量，通過設置心理健康評估模塊、提供心理疏導建議等方式，幫助患者緩解心理壓力，提高生活質量，實現對患者的全方位管理。信息化管理軟件與平臺配置不同類別醫療機構的門診設置04202X門診診室建議設置在內分泌科門診、中醫科門診或專家/特需門診等區域，根據醫院的實際情況和患者的需求，合理安排診室的位置和數量。在綜合性醫院中，“三師共管”門診應由內分泌科與中醫科協商共同設置，充分發揮綜合性醫院的多學科優勢。組成以內分泌科醫師、中醫師和健康管理師為主的“三師共管”團隊，團隊成員應具備豐富的臨床經驗和專業知識，能夠為患者提供高質量的診療服務。醫院應為“三師共管”門診提供必要的場地、設備和信息化支持，確保門診工作的順利開展。綜合性醫院01基層醫療衛生機構是糖尿病管理的重要場所，“三師共管”門診的設置應根據機構的實際情況進行合理安排。06同時，選派健康管理師到指導單位進行健康管理培訓，學習先進的健康管理理念和方法，提升其健康管理能力。02診室建議設置在全科診區或中醫診區，組成以全科醫師或全科中醫師及健康管理師為主的“三師共管”團隊。05在開展“三師共管”門診工作時，可以借助臨床決策支持系統輔助診療，提高診療的準確性和規范性。03基層醫療衛生機構應選派全科醫師或全科中醫師到上級醫院或指導單位進行規定時間的糖尿病專科培訓，提高其糖尿病診療水平和中醫診療技術。04對于缺乏健康管理師的基層醫療衛生機構，可以選擇線上糖尿病健康管理平臺，由上級醫院的健康管理師進行遠程指導，確保健康管理工作的順利開展。基層醫療衛生機構指導單位、示范單位與實施單位的設立與作用05202X參與“三師共管”診療模式的醫療機構，包括各級綜合性醫院、中醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、基層社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院等，均為“三師共管”實施單位。01這些醫療機構采取自主申請的方式，向業務主管部門提交申請，由業務主管部門根據醫療機構的等級、服務能力、人員配備、設施設備等情況進行審核。02審核通過后，由中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會根據實施單位的具體情況，設立“三師共管”指導單位和示范單位，以推動“三師共管”診療模式的規范化實施和推廣。03設立方式它們負責為實施單位提供專業的技術指導和培訓，包括診療技術、中醫適宜技術、健康管理方法等方面的培訓，幫助實施單位提高診療水平和管理能力。指導單位還負責制定和完善“三師共管”診療模式的相關標準和規范，為實施單位提供參考依據，確保診療模式的規范化實施。同時，指導單位還承擔著對實施單位進行質量控制和效果評估的職責，定期對實施單位的工作進行檢查和指導，發現問題及時提出整改建議，促進“三師共管”診療模式的不斷優化和完善。指導單位主要由在糖尿病診療和管理方面具有豐富經驗、較高水平和較強實力的醫療機構擔任。01020403指導單位作用示范單位是在實施“三師共管”診療模式過程