DB5104DB5104/T3—2018攀枝花市養老護理常見風險防范基本要求2018-12-01發布2019-01-01實施攀枝花市質量技術監督局發布IDB5104/T3—2018前言 12規范性引用文件 13常見風險 14基本要求 1 2附錄A（規范性附錄）跌倒評估 附錄B（規范性附錄）壓瘡評估 附錄C（規范性附錄）營養評估 附錄D（規范性附錄）吞咽評估 附錄E（規范性附錄）痰液粘稠度評估 附錄F（規范性附錄）簡易智力狀態檢查 附錄G（規范性附錄）老年抑郁量表 參考文獻 DB5104/T3—2018本標準按照GB/T1.1—2009《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》的要求編寫。本標準由攀枝花市發展和改革委、攀枝花市質量技術監督局、攀枝花市民政局提出。本標準由攀枝花市民政局歸口。本標準起草單位：中國標準化研究院、攀枝花市質量技術監督局、攀枝花市民政局、攀枝花市福利院、攀枝花市康養產業協會、攀枝花市沐之愛康養有限公司。本標準主要起草人：程永紅、陳力、張雨辰、李英勇、巫俊霞、王正中、李和凌、曹凌霞、劉琪。本標準為首次發布。DB5104/T3—20181攀枝花市養老護理常見風險防范基本要求本規范規定了養老護理中常見風險、基本要求和防范要求。本規范適用于養老機構康養服務中的養老護理常見風險的防范工作。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T13800手動輪椅車GB50763無障礙設計規范JGJ450老年人照料設施建筑設計標準YY0003病床YY0571醫用電氣設備第2部分：醫院電動床安全專用要求3常見風險養老護理常見風險主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫、觸電、走失、心理健康十類。4基本要求4.1應建立風險防控管理制度，至少包括以下內容：4.1.1風險評估；4.1.2風險標識；4.1.3風險告知；4.1.4防范知識宣教；4.1.5風險上報。4.2應識別老年人發生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫、觸電、走失、心理健康的風險因素，并告知老年人或家屬可能發生的風險、不良后果及預防措施。4.3老年人運動時，應指導選擇適宜的平衡、步態、肌力和關節靈活性類的訓練。4.4有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應有專人照顧起居。DB5104/T3—201824.5使用輪椅、平車轉運老年人時，應使用固定帶或護欄。4.6對于風險評估為高度危險的老年人，應建立動態的評估觀察記錄。4.7對護理人員的風險防控知識培訓及考核每年不應少于1次。4.8供老年人使用的設施應符合GB50763和JGJ450的要求，病床類設施應符合YY0003和YY0571的要求，輪椅車應符合GB/T12996和GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護輔助用具，應定期檢查、維修并記錄。4.9對已發生的風險事件應有原因分析、改進措施及效果評價。5防控要求5.1跌倒5.1.1常見風險因素應根據表1的內容判斷跌倒的常見風險因素。表1跌倒的常見風險因素項目生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏病、骨關節病、精神疾病等。藥物應用使用鎮靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗凝藥、抗精神疾病藥等。環境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。老年人或照顧者的認知及行為對跌倒認知不足或無認知；手杖、助步器、輪椅使用不當；著裝過于肥大等。5.1.2跌倒風險評估確認跌倒風險因素后，宜使用附錄A進行評估，并判斷風險程度。5.1.3防控措施5.1.3.1協助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘5.1.3.2應指導老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3應指導老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4對使用藥物的老年人，應觀察用藥后的反應及給予相應的護理措施:5.1.3.4.1使用降壓藥應觀察血壓變化；5.1.3.4.2使用降糖藥應觀察有無高低血糖變化反應；5.1.3.4.3每次使用鎮靜、安眠藥后應立即臥床休息；DB5104/T3—201835.1.3.4.4使用抗凝藥物應觀察有無出血表現（包括消化道、呼吸道、泌尿道、口腔及皮膚等部位）、是否有惡心、嘔吐等癥狀；5.1.3.4.5使用精神藥物應觀察意識狀況和肌力，更換體位時應按5.1.3.1執行。5.1.3.5沐浴時水溫宜控制在39℃~41℃,沐浴時間宜控制在10分鐘～20分鐘。5.1.3.6睡前應開啟夜間照明設備。5.1.3.7地面應保持干燥無障礙，擦拭地面時應置警示牌。5.1.3.8浴室內應鋪防滑墊。5.2墜床5.2.1常見風險因素應根據表2的內容判斷墜床的常見風險因素。表2墜床的常見風險因素項目生理功能部分肢體活動功能障礙和控體位能力下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森氏病等。精神因素存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。環境床、平車未使用護欄，未采用固定措施。老年人或照顧者的認知對墜床認知不足或無認知。5.2.2防控措施5.2.2.1應將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2臥床老年人出現躁動或癲癇發作時，應有專人陪護，并告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.2.2.3老年人在臥床狀態下，應固定床檔；電動床床面應保持最低位，使用后應及時復位。5.3燙傷5.3.1常見風險因素應根據表3的內容判斷燙傷的常見風險因素。DB5104/T3—20184表3燙傷的常見風險因素項目生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、部分生活不能自理等?，F病史患有老年癡呆癥、帕金森氏病、糖尿病、腦中風偏癱等。環境設施、設備放置位置不合理。醫源性因素熱物理治療儀器、藥物熱療、熱水袋等使用方法不正確。老年人或照顧者的認知對燙傷認知不足或無認知。5.3.2防控措施5.3.2.1使用熱水袋，不應直接接觸皮膚，水溫應低于50℃。5.3.2.2使用各種熱物理治療儀器時，應按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護下進行治療。5.3.2.3藥物熱療時，應觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5管飼喂養前，流食溫度控制在38℃~40℃,應執行護理操作技術規范。5.3.2.6進行灌腸時，應按照護理操作技術規范測量灌腸液溫度。5.4壓瘡5.4.1常見風險因素應根據表4的內容判斷壓瘡的常見風險因素。表4壓瘡的常見風險因素項目對壓力的感知能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應，但不能表達不適；應用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫源性干預治療。皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力身體移動、體位改變及坐位時所產生的摩擦力和剪切力。身體的活動方式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫體位。營養狀況進食少于需要量；攝食能力受限；營養指標異常等?，F病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。老年人或照顧者的認知對壓瘡認知不足或無認知。5.4.2壓瘡風險評估確認壓瘡風險因素后，宜使用附錄B和附錄C進行評估，并判斷風險程度。DB5104/T3—201855.4.3防控措施5.4.3.1應給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2小時變換體位1次，壓瘡風險程度評估為嚴重危險時應增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預防壓瘡措施。5.4.3.2應保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應及時更換潮濕被服。5.4.3.3搬運臥床老年人時，應采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4應觀察老年人受壓處皮膚情況，不應按摩局部壓紅皮膚，宜應用預防壓瘡敷料保護皮膚。5.4.3.5改善老年人全身營養狀況，每月測量體重不應少于1次，可計算體重指數。5.4.3.6應保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7使用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫源性干預治療的老年人，應對局部皮膚觀察與防護。5.4.3.8臥床老年人使用便器時，應抬起老年人的臀部，防止拖拽。5.5誤吸5.5.1常見風險因素應根據表5的內容判斷誤吸的常見風險因素。表5誤吸的常見風險因素項目生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、老年癡呆癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性醫源性因素人工氣道的建立；大量鎮靜藥應用；管飼喂養等。老年人或照顧者的認知對誤吸認知不足或無認知。5.5.2吞咽功能評估確認誤吸風險因素后，宜使用附錄D進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3防控措施5.5.3.1進餐護理要求5.5.3.1.1護理老年人進餐時，應以松軟的食物為主。5.5.3.1.2對評定為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，應遵醫囑進食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3應保證老年人在清醒狀態下進餐，進餐時應取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術等不能采取坐位的患者，可采取側臥位。5.5.3.1.4老年人進餐時應保持安靜，不宜講話，進餐速度不宜過快，出現嗆咳應立即停止進餐。DB5104/T3—201865.5.3.1.5老年人進餐后應保持原位30分鐘以上。5.5.3.1.6出現一側舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應協助進餐。5.5.3.2管飼護理要求5.5.3.2.1管飼喂食物前,應給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時床頭抬高不應小于30o,喂養后30分鐘內不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2喂食物時飲食入量應從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3喂食物前應確定胃管在胃內并觀察胃潴留量、顏色、性質。5.5.3.2.4胃潴留量大于100ml，應遵醫囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5持續管飼喂養的老年人，翻身、吸痰時應暫停營養液滴注。5.6窒息5.6.1常見風險因素應根據表6的內容判斷窒息的常見風險因素。表6窒息的常見風險因素項目生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、老年癡呆癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發生過嚴重的過敏反應。醫源性因素人工氣道的建立、大量鎮靜藥應用、管飼喂養等。痰液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。氣管內異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。老年人或照顧者的認知對顯性誤吸認知不足或無認知。5.6.2痰液粘稠度評定確定窒息風險因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E進行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3防控措施5.6.3.1進餐護理應按5.5.3.1執行，管飼護理應按5.5.3.2執行。5.6.3.2對評定為Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫囑給予霧化吸入，促進排痰。5.6.3.3臥床老年人出現嘔吐時，應立即將其頭偏向一側，吸凈口腔內食物。5.6.3.4給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應觀察藥物反應，有無喉頭水腫等癥狀，發現異常及時報告醫生并給予處理。DB5104/T3—201875.6.3.5有窒息風險因素者宜床旁備好負壓吸引裝置。5.7管路滑脫5.7.1常見風險因素應根據表7的內容判斷管路滑脫的常見風險因素。表7管路滑脫的常見風險因素項目意識及認知意識模糊、有幻覺（幻視、幻聽等），認知與配合能力下降。管路固定不牢；位置不合適；部分脫出。各種引流液顏色、量異常。照顧者的認知對管路滑脫的認知不足或無認知。5.7.2防控措施5.7.2.1應觀察管路位置，固定牢固，標識明確，定時進行評估。5.7.2.2發現管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時，應及時給予妥善固定。5.7.2.3應觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量，發現異常應及時給予處理。5.7.2.4應檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體外滲。5.7.2.5老年人翻身、排便、轉運時應妥善固定管路，防止牽拉。5.7.2.6老年人出現譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護，并經告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.7.2.7對使用機械通氣的老年人，氣囊壓力應保持在25cmH2O-30cmH2O，出現躁動時應遵醫囑給予鎮靜藥物。5.8走失5.8.1常見的風險因素表8走失的常見風險因素項目生理功能意識模糊、視力障礙等。現病史患有精神疾病、老年癡呆癥等。環境環境變化、異地投奔子女等老年人或照顧者的認知對走失認知不足或無認知。5.8.2防控措施5.8.2.1防止老年癡呆老人主動開門跳窗而走失。宜安裝阻門器、安全護欄。5.8.2.2公共區域應設置監控、宜為重點老人佩戴具有定位功能的產品。DB5104/T3—201885.8.2.3應建立完善的門衛和值班度制，包括老人的出門證制度及門衛登記制度，防止老人走失。5.9觸電5.9.1常見的風險因素表9觸電的常見風險因素項目生理功能意識模糊、視力障礙、部分生活不能自理等。現病史患有老年癡呆癥、帕金森氏病、關節炎等環境環境變化、異地投奔子女等老年人或照顧者的認知對漏電或電線短路認知不足或無認知。5.9.2防控措施5.9.2.1插座等更換成有兒童保護功能的，并盡量不擺放在明處，讓家電遠離水源，防止老人因為喝水、洗手等行為發生的漏電傷害。5.9.2.2電閘要采用有保險開關的，保證短路后立刻斷電。5.9.2.3對于各種家電，進行通電檢查。有傷人風險的宜遠離老人的日常生活區域，并做好防護，未使用時間拔下插頭斷電。晚間巡視需重點審查。5.9.2.4電源線宜安裝在離地面40公分位置。防止老人自行清洗洗衣物，忘記關閉水龍頭，導致地面漫水發生危險。5.9.2.5定期檢查老人?；顒蛹坝|碰地區的電線、插頭及電器是否有破損、老化。5.9.2.6加裝插線板，應考慮放置到老年人不易接觸到的位置，應使用符合國家標準要求的插線板，宜加裝漏電保護裝置。5.9.2.7在浴場（室）等潮濕的公公場所，應有特殊的用電安全措施，保證在任何情況下人體不觸及用電產品的帶電部分，并當用電產品發生漏電、過載、短路或人員觸電時能自動切斷電源。5.10心理障礙5.10.1常見的風險因素表10心理健康的常見風險因素項目生理功能基本認知、記憶、情緒、社會交往等倒退?，F病史患有冠心病、高血壓、糖尿病、重度癡呆患病等老年人或照顧者的認知對老年人心理健康問題認知不足或無認知。5.10.2防控措施5.10.2.1注意觀察老年人的情緒變化，發現不良情緒及時干預，應由專業心理醫生提供心理干預服務。5.10.2.2安排多樣豐富的社會活動，為老年人提供更多的接觸外界和溝通交流的機會，獲得社會支持。DB5104/T3—201895.10.2.3對有自殺自傷傾向的老年人，應安排接受過精神衛生培訓的專門護理人員提供看護，護理這類老年人的場所環境中應無火源、利器，發生老年人無法自控的緊急情況應采取保護性約束，并及時安排轉診到專業醫院處置。DB5104/T3—2018 跌倒評估A.1跌倒風險評估量表跌倒風險評估可按表A.1執行。表A.1跌倒風險評估量表項目評分標準得分近三個月內跌倒史否＝0是＝25超過一個醫療診斷否＝0是＝15不需要/臥床休息/護士協助＝0行走是否使用輔助用具拐杖/手杖/助行器＝15輪椅、平車＝30是否接受藥物治療否＝0是＝20正常/臥床不能移動＝0步態/移動雙下肢虛弱乏力＝10殘疾或功能障礙＝20認知狀態無控制能力＝15總得分A.2跌倒風險程度評價量表跌倒風險程度評價可按表A.2執行。表A.2跌倒風險程度評價量表分值高度危險中度危險25～45低度危險0～24DB5104/T3—2018 壓瘡評估B.1壓瘡評估量表壓瘡風險評估可按表B.1執行。DB5104/T3—2018表B.1壓瘡風險評估量表項目評分標準壓力導致的不是感覺的反應能力）完全受損1分非常受損2分輕微受損3分無受損4分由于知覺減退或使用鎮靜劑面對疼痛刺激反應；或大部分體表對疼痛感覺能力受損。僅對疼痛有反應，除了呻吟或煩躁外不能表達不適；或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力。對言語指令有反應，但不是總能表達不適；需要翻身或1-2個肢體有感覺障礙，感覺疼痛或不適的能力受限。對言語指令翻譯良好，無感覺障礙，感覺或表達疼痛不適的能力不受損濕的程度）持續潮濕1分經常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分皮膚持續暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態中；每次翻身或移動時都能發皮膚經常但不是始終潮濕，每班需更換床單。皮膚偶爾潮濕，每天需更換一次床單。活動程度）臥床1分坐位2分偶爾行走3分經常行走4分限制臥床不能行走或行走嚴重受限；不能負荷自身重量；必須借助椅子或輪椅。白天可短距離行走，伴或不伴輔助，大部分時間需臥床或坐輪椅活每天至少可在室外行走2次，在室內2小時活動一次?？刂企w位的完全不自主1分非常受限2分輕微受限3分不受限4分沒有輔助身體或肢體不能夠改變位置。可偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經?；虼蠓雀淖??？瑟毩?、經常、輕微改變身體或肢體位置。沒有輔助可以經常進行大的身體或肢體位置改變。食方式）非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分營養豐富4分從未吃過完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃兩餐，且缺少蛋白質（肉或奶制品）攝入；缺少液體攝入；不能進食水或食物；禁食或進食全流或靜脈輸液5天以上。很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白質攝入僅是每日3餐中的肉或奶制品；偶爾進食；或進食少于需要量的流食或管飼。每餐能吃完大多數食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會拒吃一餐，但通常會進食；行管飼或胃腸外營養，能夠提供大部分的營養需要。吃完每餐食物；從不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩餐之間加餐；不需要額外補摩擦力和剪切力有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分B.2壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度評價可按B.2執行。DB5104/T3—2018表B.2壓瘡風險程度評分聊表壓瘡風險程度分級Braden六項得分嚴重危險高度危險10分～12分中度危險13分～14分輕度危險15分～18分DB5104/T3—2018 營養評估C.1營養評估量表營養狀況評估可按表C.1執行。表C.1微型營養評價量表評分標準過去三個月內沒有因為食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量0分2分食量嚴重減少食量中度減少食量沒有減少過去三個月內體重下降情況0分2分體重下降大于3KG（6.6不知道體重下降1KG～3KG（2.2磅～6.6磅）體重沒有下降活動能力0分2分需長期臥床或坐輪椅可以下床或離開輪椅，但不能外出可以出去過去三個月內有沒有受到心理創傷或患上急性疾病0分2分有沒有精神心理問題0分2分嚴重癡呆或抑郁輕度癡呆沒有精神心理問題F1：質量指數（BMIKG/0分2分BMI＜19BMI19～21BMI21～23BMI≥23F2：腿圍（CC公分.cm）0分CC＜31CC相等或≥31如不能取得身體質量指數（BMI請以問題F2代替F1。如已完成問題F1，請不要回答問題F2.C.2營養評價量表營養狀況評價可按表C.2執行。表C.2微型營養評價量表營養狀況評價分級分值（總分14分）營養不良0分～7分有營養不良的風險8分～11分正常營養狀況12分～14分DB5104/T3—2018 吞咽評估吞咽功能評估可按表D.1執行。表D.1洼田飲水試驗評定標準坐位，5秒之內能不嗆的一次飲下30ml溫水分兩次咽下，能不嗆地飲下Ⅲ級能一次飲下，但有嗆咳Ⅳ級分兩次以上飲下，有嗆咳屢屢嗆咳，難以全部咽下正?？梢赏萄使δ墚惓＂蟆ⅱ?、Ⅴ級吞咽功能異常DB5104/T3—2018痰液粘稠度評估痰液粘稠度評估可按表E.1執行。表E.1談液粘稠度評定量表臨床判斷痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內壁無痰液滯留痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內壁滯留，易被水沖洗干凈Ⅲ度痰的外觀明顯黏稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內壁上滯有大量痰且不易用水沖凈(規范性附錄)簡易智力狀態檢查1.現在是(星期幾)(幾號)(幾月)(什么季節)(哪一年)?2.我們現在在哪里：(省市)(區或縣)(街道或鄉)(什么地方)(第幾層樓)?○○0O0CA0分3.記憶能力：(“皮球”“國旗”“樹木”),每個詞語復述就得分1分，3個詞語全部復述得3分?；貞浤芰Γ涸谟嬎泐}目回答完畢之后，回憶記住的單詞。不論順序，答出一個記1分，3哥都回答正確記3分?！餙00○4.請您算一算100減去7,然后從所得的數目再減去7,如此一直的計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“?！睘橹埂?若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤)5.(出示手表)這個東西叫什么?