醫務人員的培訓

－提高對人禽流感的發現報告能力2021年４月２６日五個局部根本知識不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查標本采集人禽流感病例的診斷與治療原那么感染控制原那么一、根本知識１、什么是流感？流行性感冒〔簡稱流感〕是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現為起病急、高熱、肌痛、頭痛伴有嚴重不適、干咳、咽喉痛或鼻炎，多數患者可在一到兩周內恢復。流感潛伏期短、經呼吸道飛沫傳播，傳播迅速，抗原易變異，人群對變異株普遍易感，控制難度大。什么是流感？流感病毒在病毒分類學上屬于正粘病毒科流感病毒屬，可分為甲〔A〕、乙〔B〕和丙〔C〕三型。A型和B型流感對人類威脅較大，其中A型流感抗原變異頻繁，可引起世界性大流行，對人類威脅最大。流感被列為我國丙類法定傳染病。２、什么是禽流感？甲型流感病毒又可分為不同亞型。迄今甲型流感病毒HA有16個亞型〔H1－H16〕，NA有9個亞型〔N1－N9〕。所有禽流感病毒都屬于A型流感病毒，根據禽流感病毒感染禽類致病性的不同，可以分為高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已發現的高致病性禽流感病毒主要為H5和H7亞型的一些毒株〔如H5N1〕。A型流感病毒在禽類能引起嚴重的疾病，對人類和低等哺乳類動物也是如此。易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群12歲以下兒童與家禽〔尤其是病死禽〕密切接觸人群與病人密切接觸者〔包括醫務人員〕傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。感染危險因素傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播人－環境－人傳播人－人傳播4、肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。引起肺炎的病原體較多，如細茵、病毒、支原體、衣原體、真茵、寄生蟲等。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為其共同臨床表現。肺炎的明確診斷需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人無需入院治療。5、不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發熱〔腋下體溫≥38℃〕；具有肺炎的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經標準抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。6、聚集性不明原因肺炎病例兩周內發生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境有過密切接觸疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況

有流行病學相關性的具體判斷，需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。7、人禽流感疑似病例二病例的發現、報告、會診與排查我國人禽流感監測的框架不明原因肺炎監測?全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案?人禽流感應急監測?人感染高致病性禽流感應急預案?的附件3?人感染高致病性禽流感應急監測方案?為什么要進行不明原因肺炎的監測？不明原因肺炎監測設計背景〔1〕不明原因肺炎監測設計背景〔2〕不明原因肺炎監測設計背景〔3〕監測目的及時發現SARS、人禽流感病例；及時發現其它以肺炎為主要臨床表現的聚集性呼吸道傳染病。臨床問診與檢查臨床醫生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發病的現象特殊職業暴露動物和禽類接觸旅行史不明原因肺炎報告意識臨床醫生在接診呼吸道就診病例時，應該有不明原因肺炎報告的意識。特殊關注對象傳染性、聚集性或特殊職業暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身病癥重而肺炎病癥或體征輕等非典型肺炎表現者如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。相關檢查體檢、血常規、胸部X光檢查詢問病史（包括流行病學史）請示上級醫生建議留觀，采取規范抗感染治療3-5天（結合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉無好轉或加重醫院管理部門院內專家組會診縣區級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例網絡直報或其他方式報告若排除，1月內訂正報告發燒38℃、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發/感染來源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1醫院內診斷與報告流程示意圖病例隔離救治院內感染控制醫護人員防護采樣送檢院內診斷與報告流程病例的發現與報告流程單個臨床醫生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫院內相關部門組織醫院專家組進行會診，并有病例會診記錄醫院專家組會診后即可進行網絡直報單個：12小時內組織會診；聚集性：立即組織會診不具備網絡直報條件的醫療機構立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡〔以前方案為醫院6小時內報告縣CDC和衛生行政部門〕由縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況報告衛生行政部門病例的會診與排查〔1〕各級衛生行政部門組織對不明原因肺炎病例的專家組會診和排查。縣級和地市級衛生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內組織本級專家組會診。省級衛生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應立即組織本級專家組會診。病例的會診與排查〔2〕明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報上級衛生行政部門備案上級衛生行政部門根據需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告上級衛生行政部門地市級衛生行政部門24小時內、省級衛生行政部門立即組織專家組會診病例的會診與排查〔3〕明確診斷為SARS和人禽流感衛生部診斷各省首例、散發、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省級衛生行政部門診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡病例的會診與排查〔4〕聚集性不明原因肺炎病例各級衛生行政部門立即組織本級專家組進行會診書面會診意見附件4不明原因肺炎病例會診記錄單原報告單位訂正訂正時限發病后一個月最終審核權限在省級專家組不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

立即進行流調隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫學觀察縣級專家組會診24小時內完成初步流調院內專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發病1個月以內需訂正）。將其調查資料報同級衛生行政部門。根據需要，由上級專家組進行審核，最終審核權限在省級專家組。各級各類醫療機構不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛生部有關方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構日常疫情監測網絡直報或以其他方式報告發現、報告局部小結發現、報告的意識注意詢問流行病學史配合不明原因肺炎病例報告后的相關工作流行病學調查標本采集臨床資料的收集三、標本采集、保存與送檢采樣要求單個不明原因肺炎病例當縣級衛生行政部門組織的專家組會診后，仍不能排除SARS或人禽流感時聚集性不明原因肺炎病例發現后立即采樣送檢標本種類和采集時間〔1〕臨床標本呼吸道標本上呼吸道標本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道標本：呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標本盡早采集上述標本，發病一至兩周也可采集血清標本第一份血清應盡早〔最好在發病后7天內〕采集第二份血清應在發病后第3～4周采集在病愈出院或死亡前采集血標本1份糞便標本發病后盡可能早的采集糞便標本標本種類和采集時間〔2〕尸檢標本病人死亡后應盡早進行解剖，在嚴格按照生物平安防護的條件下，進行尸檢主要采集肺、氣管、肝、腎、脾、心臟、腦、胃、腸、淋巴結等可疑組織標本同時采集血標本、分泌物或滲出物沒有條件進行尸體解剖的，可采集呼吸道灌洗液或經皮穿刺采集肺組織標本其他標本可采集胸水、肺活檢標本，還可采集枸櫞酸鹽抗凝血標本保存醫院內檢測的標本可按本院規章對樣品進行留樣及消毒處理。用于病毒別離和核酸檢測的標本應盡快送樣進行檢測24小時內能檢測的標本可置于4℃保存24小時內無法檢測的標本那么應置于-70℃或以下保存如無－70℃保存條件，那么于－20℃冰箱暫存血清可在4℃存放3天、-20℃以下長期保存。標本運送期間應防止反復凍融。標本送檢程序醫院內臨床檢驗標本由專人進行送檢，和檢驗科室辦理交接手續病原學檢測標本由疾控中心專業人員按時到醫院取樣或由醫院專業人員送樣至疾控中心，并辦理交接手續標本采集小結采樣時間的把握多種樣本，多個時間點采集醫療機構與疾控機構配合，及時送樣標本采集培訓要求根據具體情況，由當地組織標本采集的示范和學員練習，并把情況報告給省級CDC匯總。四、人禽流感病例的診斷與治療原那么臨床表現特點不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床病癥H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒有任何病癥H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。H5N1亞型感染急性起病，早期表現類似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥重癥患者可出現高熱不退，病情開展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種嚴重并發癥，并可繼發細菌感染，發生敗血癥。我國22例人禽流感病例的

臨床病癥外周血象早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內地發現的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監測，1～2天要復查一次外周血象，以便了解病情的變化。影像學檢查胸部影像學檢查是人禽流感臨床綜合診斷和病情評價的主要組成局部，是指導治療的重要依據，對疾病的早期發現、鑒別診斷、病情動態變化和發現并發癥均起重要作用。典型病例的影像學表現〔1〕〔圖一，發病第6天〕右下肺片狀淡影〔圖二，發病第7天〕右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學表現〔2〕〔圖三，發病第9天〕右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺〞，左肺門影增濃〔圖四，發病第11天〕右肺“白肺〞典型病例的影像學表現〔3〕〔圖五，發病第17天〕右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影診斷原那么結合病例的流行病學史、臨床表現和實驗室檢測，綜合進行判斷流行病學史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據流行病學史和臨床表現可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴格的病毒學或血清學檢測證據診斷標準治療原那么對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天1－12歲兒童：劑量與體重相關重癥患者治療多臟衰的治療〔無創及有創通氣治療〕中醫治療支持治療及預防并發癥抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用出院標準13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時具備以下條件，并持續7天以上即可出院體溫正常臨床病癥消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲〔含12歲〕以下兒童，應同時具備上述條件，并持續7天以上。如自發病至出院缺乏21天的，應住院滿21天前方可出院。五、院內感染控制及個人防護病人管理感染控制原那么呼吸道感染疾病門診人禽流感疑似病例和臨床診斷病例病區人禽流感確診病例病區病區內空氣定向流動設立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內完成限制人員出入，進行出入人員登記醫護人員個人防護與消毒病區內空氣流向醫護人員分級防護原那么單個不明原因肺炎病例根本個人防護措施〔如穿工作服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫用手套和醫用防護口罩等〕聚集性不明原因肺炎病例加強防護；必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的根底上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器人禽流感病例預防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據暴露的危害程度分別采取根本防護、加強防護和嚴密防護預防人禽流感由病人傳給醫務人員，又防止由醫務人員傳給病人防護用品穿脫原那么根據防護用品的具體