臨床門脈高壓非手術(shù)治療風(fēng)險評估及治療方案風(fēng)險評估肝靜脈壓力梯度（HVPG）：評估門靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)。

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HVPG正常值范圍為3～5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

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5<HVPG<10mmHg為輕度門靜脈高壓；

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HVPG≥10mmHg為臨床顯著門靜脈高壓癥（CSPH）治療方案以下治療的方案，則根據(jù)風(fēng)險評級制定。一級患者纖維化階段，存在逆轉(zhuǎn)可能，主要是消除致病因素，應(yīng)用他汀類抗纖維化治療。二級患者纖維化進(jìn)展不可逆，此類降低肝內(nèi)阻力和減少肝血流量有效，β-受體阻滯劑可降低肝內(nèi)血流，但是不能阻止靜脈曲張的形成。三級患者有較大出血風(fēng)險時（紅色征陽性或肝功能Child-Pugh分級C級）推薦使用β-受體阻滯劑。對于出血風(fēng)險較小輕度患者，總體收益不明確。

對于中重度患者：推薦NSBB、卡維地洛或內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）治療，其目標(biāo)是在于預(yù)防首次出血；NSBB聯(lián)合EVL與單獨應(yīng)用EVL相比，治療效果無差異但不良反應(yīng)更多，故不推薦NSBB+EVL聯(lián)合治療；不推薦使用經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），其會導(dǎo)致腦病的發(fā)生及病死率提高。四級患者治療目標(biāo)：控制出血，預(yù)防再次出血或死亡。4.1

復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量血容量補(bǔ)足的指標(biāo)：?

血壓正常且穩(wěn)定；?

脈搏<100次/min；?

尿量>40mL/h；?

神志清楚或好轉(zhuǎn)；?

全身情況好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。補(bǔ)液原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、分次補(bǔ)給、見尿補(bǔ)鉀、寧酸勿堿。4.2

藥物治療，降低門靜脈壓力生長抑素類及其類似物：?

八肽類：首次靜推50μg，繼以50μg/h持續(xù)靜脈滴注。?

十四肽類：首劑量250μg靜脈推注后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注，嚴(yán)重者可以500μg/h靜脈滴注；應(yīng)用時間：可連續(xù)使用5天及以上。血管加壓素：通過減少內(nèi)臟器官的血流進(jìn)而導(dǎo)致門脈血流減少，降低壓力，為目前為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑。?用法；血管加壓素：持續(xù)靜脈輸注0.2～0.4U/min，最大劑量可增至0.8U/min。?特利加壓素：首劑2mg靜脈推注，繼以2mg每4小時推注一次，如出血控制可逐漸減量至1mg每4小時靜脈推注。?并發(fā)癥：心臟和外周器官缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血等；808方案：大劑量艾司奧美拉唑靜脈注射，80mg靜脈滴注+8mg/h靜脈滴注并維持72h。抗菌藥物：在出血或操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染。4.3

三腔二囊管壓迫止血?有效止血，但是易再出血，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。?置管中應(yīng)根據(jù)病情8～24h放氣囊1次，不宜超過3~5天，以免胃食管黏膜壓迫過久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂等。?拔管時機(jī)應(yīng)遵循氣囊放氣后觀察24h若無活動性出血即可拔管的原則。先排空食管氣囊，后排胃氣囊，期間如果再次出血，可再次充氣壓迫。?并發(fā)癥：吸入性肺炎、氣管阻塞而窒息及食管破裂、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。4.4內(nèi)鏡治療有食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑治療等。4.4.1

EVL和EIS是當(dāng)前一線治療方案，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和EVL治療，二者聯(lián)合應(yīng)用則療效更佳，并發(fā)癥更少。適應(yīng)證：?

急性食管靜脈曲張破裂出血；?

手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；?

中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險傾向；?

既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌證：?

有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；?

出血性休克未糾正；?

肝性腦病≥Ⅱ期；?

過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。療程：?

首次EVL后間隔10～14d可行第2次EVL治療；?

EIS每次間隔時間為1周，一般需要3～5次。以上兩種治療的最佳目標(biāo)是靜脈曲張消失或基本消失并發(fā)癥：?

套扎后形成的潰瘍；?

食管狹窄；?

術(shù)后近期出血。隨訪：建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，此后每6～12個月復(fù)查胃鏡。4.4.2

組織粘合劑治療適應(yīng)證：急性胃底靜脈曲張出血，胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。方法：「三明治」夾心法。總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小進(jìn)行估計，最好1次將曲張靜脈閉塞。

4.5

介入治療分類：?

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）；?

球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)（BRTO）；?

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。4.5.1

TIPSTIPS能迅速降低門靜脈壓力，有效止血率超過90%，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。對于五六級患者，首次出血應(yīng)用TIPS預(yù)防再出血的效果優(yōu)于EVL聯(lián)合NBSS治療。

適應(yīng)證：?

急性食管靜脈曲張出血及其預(yù)防；?

胃靜脈曲張出血及其預(yù)防；?

肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水、肝性胸水和肝腎綜合征；?

布加綜合征；?

肝竇阻塞綜合征；?

門靜脈高壓合并門靜脈血栓。

禁忌癥：絕對禁忌證?

充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；?

難以控制的全身感染或炎癥；?

Child-Pugh評分>13分或者終末期肝病評分>18分；?

重度肺動脈高壓；?

嚴(yán)重腎功能不全（肝源性腎功能不全除外）；?

快速進(jìn)展的肝衰竭；?

肝臟彌漫性惡性腫瘤；?

對比劑過敏。相對禁忌證?

先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli病）、膽道阻塞性擴(kuò)張；?

多囊性肝病；?

門靜脈海綿樣變；?

中度肺動脈高壓；?

重度或頑固性HE；?

膽