外地就醫住院醫療費用報銷申請

甲方（申請方）：___________________________

乙方（報銷方）：___________________________

鑒于甲方因疾病需要在外地就醫住院，根據相關法律法規及政策規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，就甲方外地就醫住院醫療費用報銷事宜達成如下協議：

第一條協議目的

本協議旨在明確甲方在外地就醫住院期間產生的醫療費用，由乙方按規定進行報銷的相關事宜，確保甲方合法權益得到保障。

第二條定義

1.外地就醫：指甲方因病情需要，前往非居住地的醫療機構接受治療的行為。

2.醫療費用：指甲方在外地就醫住院期間產生的醫療費用，包括但不限于診療費、藥品費、檢查費、手術費等。

3.報銷：指乙方根據國家及地方相關政策規定，對甲方產生的醫療費用進行審核并支付的行為。

第三條甲方責任

1.甲方應在外地就醫前，向乙方提交書面申請，并提供相關證明材料，包括但不限于疾病診斷書、轉診證明等。

2.甲方應選擇符合國家規定的醫療機構進行就醫，并在就醫過程中遵守醫療機構的相關規定。

3.甲方應在就醫結束后，及時向乙方提交完整的醫療費用清單及相關證明材料，包括但不限于住院費用明細、發票原件等。

4.甲方應保證所提交材料的真實性、合法性，如因甲方提供虛假材料導致乙方損失，甲方應承擔相應的法律責任。

第四條乙方責任

1.乙方應在收到甲方提交的申請及證明材料后，及時進行審核，并在規定時間內給予答復。

2.乙方應根據國家及地方相關政策規定，對甲方提交的醫療費用進行審核，并在審核無誤后，按照規定比例進行報銷。

3.乙方應保證報銷流程的公正性、透明性，并在報銷過程中提供必要的協助。

4.乙方應在審核通過后，及時將報銷款項支付給甲方，支付方式可采用銀行轉賬或其他雙方認可的方式。

第五條報銷標準及范圍

1.乙方將根據《社會保險法》、《基本醫療保險條例》等相關法律法規及政策規定，對甲方的醫療費用進行審核和報銷。

2.乙方報銷的醫療費用范圍包括但不限于診療費、藥品費、檢查費、手術費等，具體報銷比例及范圍以當地政策規定為準。

3.對于超出基本醫療保險支付范圍的醫療費用，乙方不予報銷。

第六條報銷流程

1.甲方提交申請：甲方在外地就醫前，應向乙方提交書面申請，并提供相關證明材料。

2.乙方審核：乙方在收到甲方提交的申請及證明材料后，應在規定時間內完成審核，并給予答復。

3.甲方提交費用清單：甲方在就醫結束后，應及時向乙方提交完整的醫療費用清單及相關證明材料。

4.乙方復審：乙方對甲方提交的費用清單進行復審，并在審核無誤后，按照規定比例進行報銷。

5.乙方支付報銷款項：乙方在審核通過后，應及時將報銷款項支付給甲方。

第七條違約責任

1.如甲方未按本協議第三條規定履行責任，導致乙方無法進行報銷或造成乙方損失的，甲方應承擔相應的違約責任。

2.如乙方未按本協議第四條規定履行責任，導致甲方無法及時獲得報銷或造成甲方損失的，乙方應承擔相應的違約責任。

第八條爭議解決

甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過協商解決；協商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協議的變更和解除

1.本協議的任何變更和補充均需甲乙雙方協商一致，并以書面形式確認。

2.甲乙雙方均有權在提前通知對方的情況下解除本協議，但應遵循公平合理的原則，確保雙方權益不受損害。

第十條其他

1.本協議未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

3.本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：_______________________

乙方（簽字