4中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）摘要11研究背景與方法論61.3研究目標和方法2國際創新藥械多元支付的實踐113中國創新藥械總體支付結構143.2商業健康險對創新藥械的支付潛力展望3.3國家政策積極支持創新藥械多元支付機制建設4商業健康險對創新藥械的支付現狀及挑戰194.1商業健康險的發展現狀4.2商業健康險對創新藥械的支付類型介紹204.3商業健康險對創新藥械的支付現狀224.4商業健康險支持創新藥械支付的挑戰3055創新藥械的多元支付案例325.2罕見病多元支付實踐346AI在多元支付中的應用前景展望367商業健康險參與創新藥械多元支付機制的中國路徑探索38關于作者426671.1創新藥械及多元支付機制的定義本報告研究的創新藥械范圍為：（1）在中國仍處于專利期內的藥品，主要包括化學藥、生物制品，不含中成藥等其他2）符合“核心技術發明專利權及其他知識產權權屬清晰、國內首創且技1.1.2多元支付機制的定義多元支付機制是指，根據資金來源不同，由不同支付主體采用不同的支付模式來共同承擔醫療費用所形成的體系和機制。目前，在基本醫保之外，形成了以市場化運作的商業健康險為主的有效降低個人自費負擔的多元支付機制，主要包含惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療險、中高端醫療險、帶病體特病特藥保險及重疾險等。我們認為商業健康險在創新藥多元支付中通常扮演非常重要的角色，因為商業保險具備保障杠桿，可以小額保費撬動大額保障，相比基本醫療保險/保障，商業健康險的保障內容更加差異化、個性化，保障上限更高，相比慈善、互助等具備更強的支付確定性。1.2研究背景1.2.1人民群眾對醫療健康的需求不斷提高中國經濟的持續增長為醫療健康領域提供了強大的經濟基礎。隨著居民收入水平的提高，人們2014年的5.5%提升到2023年1.2.2創新藥械的價值巨大創新藥械通過技術突破與臨床需求結合，不僅直接改善患者生存質量，還推動醫療模式創新，提高用藥依從性、治療安全性、綜合達標率、降低并發癥（如心血管疾病風險）、優化疾病管理，創新藥械的經濟價值還間接地體現在醫療體系之外。創新藥械的普及可以降低疾病帶來的社會從產業發展來看，中國正在成為全球創新醫藥產業的主要領導者，產業增長迅速。8中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）一是創新藥數量快速增長，研發實力顯著提升。2017年以來，中國創新藥的研發和審批數量持二是國際合作與技術授權彰顯全球認可。我國License-out交易數量由2019年的33個上升至三是全球新藥在中國首發的趨勢正在加強。2017年僅有9%的藥品選擇在中國首發上市，2023中國首發上市的藥品占比增加到29%，中國成為僅次于美國的全球第二大首發上市國家。根據國家四是政策支持與監管改革推動行業提速。自2015年以來，中國相繼實施了一系列藥審改革措施，包括縮短審批時限、提升監管標準以及加強臨床試驗管理。這些舉措使得患者能夠更快地獲得1.2.3多元支付機制助力創新藥械產業惠及人民雖然我國創新生物醫藥產業已進入到快速發展階段，但也要看到日益復雜的挑戰。從整個全球創新藥市場絕對規模來看，我國的占比仍然較低。2023全球創新藥市場約為僅約2-3%。從人均創新藥支出金額（創新藥市場規模/人口數）來看，我國2023年人均創新藥支國大幅低于成熟市場。從藥品定價來看，國談使得進入醫保目錄的藥品價格降幅擴大。從我國基從當前創新藥價格來看，中國與成熟市場價格差距較大。以抗腫瘤藥物和銀屑病藥物為例：3國家醫療保障局，國家醫保局2024年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整新聞發布會實錄[EB/OL]///art/2024/11/28/art_14_14889.html.4國務院新聞辦公室《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》國務院政策例行吹風會，/20240614/0d10bbc44f5f46f7957f63e7abe207f5/c.html9療費用僅為3千美元/年。對創新藥來說，海外發達國家市場的定價空間較國內更為寬松，能夠給創新藥帶來更高的回報。同時，國產藥品的價格較低，導致我國創新藥企業利潤率偏低，不利于長期創新投入和健康發致本土企業研發出現同質化以及資本市場對行業和長期投入的信心不足，可能進一步導致本土企業支撐創新研發的資金不足。合理的價格和產業的健康發展離不開支付體系的支撐，因此有必要在現有基本醫保體系的基礎上，引入更加多元的支付手段以緩解患者經濟壓力，同時推動創新藥械產業1.3研究目標和方法由于商業健康險是創新藥械的不可或缺的、穩定的、極其重要的支付主體，因此本文重點對商我們的研究方法分為四個部分：一是全球領先市場分析，總結共性規律和差異化特征并形成國際成熟成功經驗；二是創新藥械總體支付結構分析，對我國創新藥械市場規模和支付方構成進行分析，了解支付現狀基線；三是我國商業健康險對創新藥械的支付現狀及挑戰分析，總結各層次支付方的支付特點和挑戰；四是商業健康險參與創新藥械多元支付體系的中國商業健康險在多數國家的創新藥械費用支出中均扮演了重要角色。我們選取美國、德國、英國及日本四個有代表性的國家進行分析，對各個國家療保障體系及創新藥械多元支付機制特征總結如醫療保障體系以基本醫保、個人自費為主；商業健康險是主要補充保障以商業健康險為主(雇主提供占一半)，醫保覆蓋弱勢群體以法定醫保為主，高收入人群可選擇替代型的商業健康險以公共醫療服務體系NHS為主，商業健康險作為補充以醫保（雇員保險、國民健康險NHI）為主，商業健康險為補充其中：醫保覆蓋率(2023)≧95%Medicare19.6%Medicaid28%2約90%約100%約100%其中：商保覆蓋率(2023)約53%約54%65.7%(2022)基本醫保保費規模（2023）33,501.36億人民幣約7,424億美元1,2（約51,968億人民幣）約3,045億歐元1（約22,838億人民幣）-國家財政補貼為主的籌資結構5基本醫保對創新藥械的支持方式通過正面清單管理，由國家醫保局進行目錄藥品準入及價格談判通過正面清單管理，對品牌藥引入藥企共付機制；由CMS組織對支出靠前藥品進行價格談判不設目錄，基本所有藥品全覆蓋；通過G-BA聯合各方對上市新藥實行按臨床價值定價及準入，且價格同步應用于商保體系一般通過負面清單管理，對藥品NHS準入及支付標準采用嚴格的價值評估流程基本所有藥品全覆蓋，針對新品種上市同步進行醫保目錄議價準入，針對存量藥品定期二次議價商業健康險保費規模（2023）9,035億人民幣（含大病醫保商保經辦）約2,800億美元2（約19,600億人民約496.9億美元（約3,748億人民幣）約124億美元2（約868億人民幣）約16萬億日元1（約7,680億人民幣）商業健康險產品結構疾病險：47%醫療險：44%失能及護理：9%（2024）HMO(健康維護)：13%；PPO/EPO(自選/專屬醫療機構)：47%；POS(定點服務)：10%；HDHP/SO(高免賠額健康計劃)：29%；(2023)綜合醫療保險：73%；補充醫療保險：25%；(2023)綜合型/標準型/經濟型私立保險PMI，企業運營員工醫療信托，健康現金計劃，齒科計劃等癌癥保險、先進醫療險、住院津貼險商業健康險對創新藥械的支持方式惠民保、百萬醫療險、中高端醫療險等對于院內住院期間發生的創新藥械均提供保障，惠民保、百萬醫療險、中端醫療險通常以目錄方式保障院外發生的創新藥械費用。由PBM對藥品目錄、商保支付價進行市場化管理對于替代型商保，基本覆蓋所有藥品，且與基本醫保共享藥品議價結果由集采組織或保險公司聯合體與藥企進行價格談價，采用正面清單對癌癥藥品賠付范圍及使用作限制提供部分醫保未覆蓋的先進療法進行補充保障注1：假設美元兌人民幣匯率按7計算；假設歐元兌人民幣匯率按7.5計算；假設日元兌人民幣匯率按0.048計算。注2：美國Medicare、Medicaid覆蓋率基于CMS官網披露數據估算；美國Medicare保費規模（包含Medicare、MedicareSupplement及Medicaid）、商業健康險保費規模（僅包含個人及團體綜合醫療險，不包含商保經辦/承辦的Medicare系列保障）基于美國保險協會（NAIC）2024年健康險半年報披露數據估算；英國商業健康險保費基于GRANDVIEWRESEARCH披露數據估算。資料來源：國家金融監督管理總局，國家醫保局，中國銀行保險報網；美國CMS，GAO官網；日本厚生勞動省；英國GRANDVIEWRESEARCH、英國保險協會ABI官網；德國統計局；中信證券研報；公開信息檢索；報告編寫組分析。5昝馨，張心遠.日本商業健康保險監管體系研究[M].北京:社會科學文獻出版社,2023:2-3.中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）2.1對國際實踐的思考?美國：PBM及商保主導提供創新藥械保障，藥企、商保共同參與醫保體系的創新藥械支付?德國：法定醫保主導、商保體系共享的藥品價值定價與支付盡管美國、德國、英國及日本的醫療保障體系不同，但商業健康險在大多數地區是基本醫保之外最重要的支付方。各國商業健康險均有各自特色的運營模式，重要共性特征總結如下：第一，通過政策支持提高創新藥械保障產品的保費規模或人群覆蓋面，從而提高支付潛力。在商保層面，美國通過立法讓大部分企業為職工購買商業健康險，且企業及職工均享受稅前列支的優惠；政府建立醫療保險市場平臺（Healthinsuran此平臺購買醫療保險，平臺上線的保險計劃必須包含政府規定的住院、急診、處方藥、體檢、婦產科、理療和康復等多項基礎醫療和護理服務，且提供保費補貼鼓勵個人購買商業醫療險。其次，美高收入人群可直接購買商業健康險替代法定醫保，且要求替代型的商業健康險保障范圍不小于醫保。盡管德國商保的覆蓋人群較窄，但因其籌資與法定醫保的投保機制綁定，大大提高了商保的籌資效第二，調動藥企以各種形式直接或間接參與商業健康險的風險共擔。美國的商業健康險主要由醫藥產業多方角色構成的專家組，采用專業、透明的評判流程評估新上市藥品的價值及市場公允價格。在新藥上市一段時間后，由德國法定醫療保險基金協會與藥企重新議定藥品價格并同步應用于商保支付體系，大大降低了商保行業對藥品價格管理的執行成本與支付成本。英國的商業健康險運險公司聯合體（ConsortiaofInsurers)與藥企協商大批量采購藥品的折扣。由此可見，各國在商業健康險領域均直接或間接地與藥企就商保藥品的支付價格進行協商，尋求風險共擔的可第三，藥品目錄是商業健康險實現有效支付的重要管理工具。商業健康保險藥品目錄的主要作用包括以下幾個方面。一是目錄能夠清晰展示商業醫療險的保障范圍，減少理賠爭議，增加產品透明度。二是目錄也是商業健康險分級分類的重要區分要素，例如：有些保費價格低廉的保險計劃不保障創新藥；有些保險計劃對于創新藥和仿制藥分設兩個目錄，并賦予不同的給付比例。三是目錄為保險公司運營管理提供有效抓手，商業保險公司可以圍繞目錄中的藥品種類、適用癥、使用規格建立理賠管理流程，提升精細化數據收集分析能力。四是目錄的制定本質上是根據藥品的臨床價值、覆蓋人群、基金影響程度等因素確定各個藥品精算成本和保險保障水平的過程。這個過程可以促進醫藥產業和保險行業的深度融合，雙方建立風險共擔機制，進一步提高商業健康險的資金支付效率，3.1當前我國創新藥械總體規模及支付結構有的個人自付占比過高，現有支付體系仍存在明顯的結構性不足。基本醫保作為“保基本”的基金，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創新的基調下，對部分高值創新藥械的支在此現狀下，發展商業健康保險等醫保以外的支付渠道，對于減輕醫保基金和患者個人負擔以及支持創新藥械產業的健康發展具有重要意義。尤其對于臨床價值大、處于生命初期、研發成本尚未回收的創新藥械，商業健康險應成為其最主要的支付方。786786億249%49%7.7%7.7%44%44%↓注1:按照支付主體分成基本保障層、社會補充保障層及個人負擔層；其中，“其他”包含慈善捐贈、醫療救助，為創新藥械提供間接支付，數十到數百億元/年，未計算在1,620億元內。注2：百分比已四舍五入，故總和不為100%。資料來源：醫保局信息披露，米內網數據庫，鎂信數據庫，公開信息整理；中再壽險，鎂信健康，BCG分析。圖1｜2024年創新藥械支付規模和支付方貢獻占比估算中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）商業健康險的創新藥支付現狀：2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，費增長、保障帶病體等因素，貢獻增速較快；百萬醫療險雖然以保障健康體為主，但資金池大，特藥責任也逐漸成為產品標配，貢獻度亦有增加；企業補充醫療險、高端醫療險多數未形成標準的針對創新藥械的保障責任，但在院內責任賠付中覆蓋一定創新藥械；疾病險（以重疾險為主）為給付型保障，為創新藥械提供間接支付；帶病體特病特藥保險是面向特定患病群體的保險產品，根據被保險人的具體疾病情況，為符合特定藥品約定責任的被保險人提供相應的醫療費用保險金（行業內3.2商業健康險對創新藥械的支付潛力展望我們估計，到2035年我國醫藥市場規模將超過3.4萬億元7。隨仿制藥替代等因素，假設創新藥械占醫藥市場規模的比例在我們參考成熟市場，假設我國個人自費支出占中醫保支付和個人支付的金額占比將分別下降至36%和20%，這意味著在商保規模及支付力度充分釋放的情況下，我國商業健康險對創新藥械的支付規模約為4,400億元，對創新藥市場的支付占比需要達到44%左右。7上海市生物醫藥科技發展中心.中國生物醫藥出海現狀與趨勢.[EB/OL].///s/v1Q2f8ytgWqqpRvxHr_yjg(假設我國醫藥市場保持2023-2030年CAGR不變至2035年，匯率按7計算)(7.7%)(7.7%)786(49%)786(49%)(44%)4,400(44%)2,000(20%)3,600(36%) 12024年市場支付規模創新藥械未來支付結構（2035E）注1：百分比已四舍五入，故總和不為100%。資料來源：醫保局信息披露，米內網數據庫，鎂信數據庫，公開信息整理；中再壽險，鎂信健康，BCG分析。圖2｜我國創新藥械市場當前支付結構以及潛在支付創新藥械產業規模的增長離不開支付手段的支持。未來若要使商業健康險能夠實現對創新藥械4,400億元的支付規模預期，則需要進一步擴大商業健康險的籌資效率和規模。雖然本測算并未對商業健康險短期可實現的支付能力做深入探討，但近期政策和市場頻繁發力，險、帶病體保險等產品，在當前老百姓的醫療需求下也有望成為健康險的新增量。商業健康險目前已成長為接近萬億的市場，我們認為未來將進一步在創新藥械支付中發揮主要作用。3.3國家政策積極支持創新藥械多元支付機制建設創新藥關系醫藥產業發展，關系人民健康福祉。要全鏈條強化政策保障，用好包括商業保險在內的等其他政策，合力助推創新藥突破發展。”2024年9月，國務院發布《關于加強監管防范風險推動保 保險服務保障水平。為貫徹落實《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》精神，積極提升商業健康保險服務水平，更好滿足社會健康保障需求，推動商業健康險高質量發展，2025年2月，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工 中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄。醫保部門將探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平合作。”除國務院和國家政府機構的政策支持外，地方層面也頻發政策，鼓勵創新藥械多元支付機制建設。2023年7月，上海市醫療保障局聯合7部門發布《上海市進一步完善后端支付機制，穩定前端產業市場預期，助力上海生物醫藥產業和保險金融業高質量發保險保障范圍。深化惠民保集成改革，根據實際情況及時將新上市新藥和創新醫療器械納入賠付目除了鼓勵性政策，國家還積極推進醫療健康數據及醫保數據開放以支持商業健康險發展，明確健康險自此按下加速鍵。這些措施不僅為建立和發展創新藥械多元支付體系提供了政策宣導，也從落地角度解決了商業健康保險支持創新藥械的發展難題，切實推動商業健康保險支持創新藥械多元20中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）4.1商業健康險的發展現狀據國家金融監督管理總局披露，2024年商業健康險的保費規模為9,773億元。從商業健康險的險的賠付規模來看，據中國保險行業協會《2023年度商業健康保險經營數據分析報告》估算，4.2.商業健康險對創新藥械的支付類型介紹落地的重要力量。以惠民保、百萬醫療險為代表的醫療險是報銷型保障，重疾險是給付型保障。針·現金給付形式，提升重疾患者支付能力·現金給付形式，提升重疾患者支付能力·面向全人群銷售，籌資潛力較大·面向全人群銷售，籌資潛力較大·以目錄形式納入更全面的創新藥械·彌補基本醫療保險的不足，為企業團體提供企業補充醫療險企業補充醫療險·銜接基本醫保的普惠保障產品·以目錄形式納入創新藥械，開放帶病體惠民保注：按照商業健康險覆蓋人數從高到低依次排列為：大病保險、惠民保、企業補充醫療險、商業醫療險（百萬醫療險為主）、重疾險及中高端醫療險；按照商業健康險被保險人的健康程度分為以健康體為主的傳統健康險及帶病體保險。圖3｜商業健康險支持創新藥械多元支付機制的框架極少數有創新藥械責任；院內醫療責任涉及少量創新藥械大部分包含院外特藥責任且以藥品目錄形式管理，為創新藥械提供極少數有創新藥械責任；院內醫療責任涉及少量創新藥械大部分包含院外特藥責任且以藥品目錄形式管理，為創新藥械提供~1,500~750~4,600~850~1,8302024年各險種保費估算數據來源：公開信息檢索；金融監督管理總局；專家訪談；報告編寫組分析。注：其他主要包括大病醫保、長護險等政府承辦業務。圖4｜2024年商業健康險各險種保費規模估算（億元）創新藥械提供支持，為廣大參保人提供了更為廣泛的、符合自身保障需求的產品選擇，不斷提高參?“高端醫療險”通常不設置目錄限制，對創新藥械的保障范圍最大。?重疾險提供罹患重疾后的一次性賠付，不限制于特定的藥品目錄或治療方式及治療醫院范圍，?百萬醫療險”對參保人住院發生的個人負擔費用，不限自付自費、不限藥品目錄，即可根據條款規則申請理賠。近年來百萬醫療險產品不斷升級，顯著擴大了對尖端醫療技術和藥物的保?“企業補充醫療險”一般在基本醫療保險的基礎上，提供更全面的門急診及住院醫療費用保障，?“惠民保”近年來快速發展成為在全國范圍內每年覆蓋約1.5億人次左右的現象級產品。在這一快速發展過程中，原中國銀保監會《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》中明確鼓勵承辦公司將醫保目錄外醫療費用納入保障范圍，而創新藥械恰是目錄外醫療費用的22中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）?“帶病體特病特藥保險”面向特定患病群體，根據被保險人的具體疾病情況，通過與藥企的合作，探索患者、藥企及保司共擔風險的支付模式，為患者提供更具針對性的用藥保障，從而增強帶病體患者對于特定創新藥物及醫療器械的使用信心，滿足帶病體患者多元化、個性化的用藥需由于本文聚焦于多元支付的討論，以下章節將重點從產品的角度，圍繞傳統商業健康險中的惠4.3商業健康險對創新藥械的支付現狀4.3.1惠民保全國各地的惠民保2024年藥品納入絕對數量達到672個，藥品目錄8中包含299款內地上市的腫瘤創新藥。超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。近年相關政策推動部分內地未上市的海外），惠民保對創新藥械的覆蓋范圍逐年擴展，但仍存在以下現象：一是部分惠民保的藥品目錄與國家醫保目錄談判結果銜接不及時，缺少動態調整機制。2024年的299個腫瘤藥中超過40%為醫保藥品，57個罕見病藥中超過40%為醫保藥品。二是目前惠民保納入的藥品側重腫瘤領域，慢病相關的創新產品涉及較少。2024年獲批創新藥中，慢病創新藥占比約30%，但幾乎不會被惠民保納入。三是部分惠民保為了應對賠付壓力，對特藥責任待遇水平有所下調。如部分惠民保將特藥責任8惠民保的藥品目錄通常包含特定高額藥品/醫用耗材目錄（若有特藥/特材責任）、海外特殊藥品目錄（若有海外藥責任）、CAR-T治療特定藥品目錄（若有CAR-T責任）、罕見病藥品目錄（若有罕見病責任）等，各責任的藥品目錄分開或合并因產品而異。下文所述的“藥品目錄”一般包含各惠民保特定高額藥品、海外藥、CAR-T及罕見病等責任的所有藥品。2365%922021202220232024注：包含特藥責任及院內醫療責任對創新藥械的賠付金額。數據來源：基于藥品理賠數據估算；中再壽險、鎂信健康、BCG分析。圖5｜惠民保2022-2024年創新藥理賠金額估算（億元）從適應癥賠付規模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高發腫瘤依然是惠民保創新藥賠付較23年名次變化適應癥類型惠民保理賠規模2位2位3位 3位數據來源：基于鎂信健康惠民保2023-2024年特藥責任的藥品理賠數據分析。圖6｜惠民保2024年度Top10適應癥理賠情況瘤患者的藥品人均賠付金額約為5萬元/年，而對于罕見病患者的藥品人均賠付金額達20萬元/年。24中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）?一是已經積累了較大臨床應用范圍、但因為生產成本或市場策略等原因未進入醫保的腫瘤?二是新近上市未及時參與醫保談判或尚有部分適應癥未被納入醫保的突破性治療藥品。惠民保可以在這類藥品被納入醫保前的一到兩年窗口期為其提供支付支持。?三是近年上市的罕見病創新藥。從支付方式來看，2024年約30%的惠民保創新藥械理賠申請以直付的方式完成支付10。高惠民保藥品直付服務的普及率，有助于充分發揮惠民保對于大額創總體來看，當前惠民保仍是支持創新藥械的重要方式，短期內在商業健康險中對創新藥械的支付起到了增速引擎的作用。從支付潛力和能力來看，仍需其他方式進行補充。4.3.2百萬醫療險從百萬醫療險對創新藥械的納入較惠民保呈現以下不同特征。?藥品目錄對腫瘤藥的覆蓋更廣：其中主流頭部產品的腫瘤藥已超200種，也有行業標桿產品不設置目錄，在國內獲批的創新藥只要遵醫囑使用均可報銷。不過相較于惠民保，百萬醫?不限適應癥：與惠民保產品指定適應癥報銷不同，百萬醫療險通常不對適應癥加以限制，在百萬醫療險的特藥責任和外購藥責任，正在從附加的可選責任升級為必選的主體責任。2023年開始，主流的百萬醫療險產品中，超過70%的產品都將創新藥械作為了主體責任的一部分，特藥9基于2024年鎂信健康服務的惠民保項目特藥責任理賠數據分析。10基于2024年鎂信健康服務的惠民保項目特藥責任理賠數據分析。11基于2024年鎂信健康服務的惠民保項目特藥責任理賠數據分析。252024年各百萬醫療險產品共納入504種從百萬醫療險對創新藥械的支付情況分析。2024年包含特藥責任的百萬醫療險對創新藥械支29.0%2729.0%222021202220232024數據來源：基于鎂信健康商業醫療險2021-2024年藥品理賠數據分析。圖7｜百萬醫療險2021-2024年創新藥支付規模估算（億元）較23年名次變化適應癥類型商2位2位數據來源：基于鎂信健康百萬醫療險2021-2024年藥品理賠數據分析圖8｜百萬醫療險特藥責任2021-2024年度Top10賠付適應癥26中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）4.3.3企業補充醫療險主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。企業補充醫療險的賠付集中在門急診中4.3.4高端醫療險高端醫療險是一種為高收入人群設計的醫療保險，提供高保額、廣泛的保障范圍和優質的醫療服務，包括全球醫療資源、直付服務和多項增值服務，旨在確保被保險人能夠享受頂級的醫療體驗和全面的健康保障。從定位來看，高端醫療險產品覆蓋人群較窄，且更注重服務質量和用戶體驗，4.3.5疾病險疾病保險指為惡性腫瘤、急性心肌梗死等嚴重疾病提供經濟保障的產品，以重疾險為主，采取4.3.6傳統商業健康險對創新藥械的總體支付情況根據中再壽險、鎂信健康和BCG測算，2024年傳統商業健康險（包含惠民保、2724%2024年注1：包含惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療險、高端醫療險及疾病險；不包括帶病體特病特藥保險。數據來源：基于鎂信健康藥品理賠數據估算；中再壽險、鎂信健康、BCG分析。圖9｜傳統商業健康險1對創新藥械的支付規模占比惠民保及百萬醫療險針對不同類型藥品的賠付結構也在發生變化，其所保障的藥品類型更趨于多元。例如，CAR-T、ADC（抗體偶聯藥）等近年集中上市的腫瘤突破性療法藥物的賠付占比均有提升；高度依賴多元支付方式實現患者用藥的罕見病藥品的賠付占比也在增長。總體而言，商業醫獻。單藥品商業醫療險滲透率指該藥品商業醫療險賠付總金額占該藥品市場總銷售額的比重。2024的重要組成部分。商業醫療險滲透率較高的藥品（見圖10）大多是上市不久的新靶點、新治療機制藥物或罕見病“孤兒藥”，它們的單價和治療費用較高，對醫療險的依賴度很大，甚至可以說是從上28。瑞基奧oo腫瘤電場治療β。吉瑞替尼oe-貝數據來源：基于鎂信健康藥品理賠數據估算；中再壽險、鎂信健康、BCG分析。圖10｜2024商業醫療險TOP30藥品理賠金額及滲透率分析4.3.7帶病體特病特藥保險當前國內市場較為成熟的產品形態主要包括三類：惠民保及企業補充醫療險、費率可調的長期醫療險及特病特藥保險。特病特藥保險屬于以納入帶病體為主的病復發險是保險行業早期的主要帶病體保險，為特定患病人群提供并發癥或遠期風險保障。不過這類風險屬于極小概率事件，并不能解決眼前實際問題13。近年），12中國人民大學統計學院,中再壽險,鎂信健康.帶病體保險發展研究報告[R].2024.13清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心.商業健康險與醫藥產業協同創新模式研究報告[R].2024.29（一）帶病體特病特藥保險的定義與分類帶病體特病特藥保險是面向特定患病群體的保險產品：根據被保險人的具體疾病情況，為符合特定藥品約定責任的被保險人提供相應的醫療費用保險金；通過與藥企的合作，探索患者、藥企及帶病體特病特藥保險模式可被劃分為兩大類：一類是旨在增強帶病體患者對于特定創新藥物及醫療器械使用信心的療效保障保險；另一類則是依據特定疾病治療藥物的按比例賠付醫療費用的保第一類，圍繞特定高值創新藥械設計的療效保險。此類療效保險產品直接針對因使用特定藥品或接受特定的器械手術治療后存在潛在風險而約定的補償責任，依據醫療場景及患者需求，療效保第二類，基于特定用藥需求設計的醫療費用保險。通過第三方管理平臺與保險公司合作開發覆蓋帶病體的團體保險，鏈接醫藥企業構建一個由保司、患者和藥企風險共擔的理賠資金池，為患者（二）帶病體特病特藥保險對創新藥械的保障及支付情況4647202220232024數據來源：基于鎂信健康2022-2024年帶病體特病特藥保險理賠數據放大估算。圖11｜2022-2024年帶病體特病特藥保險保障患者人數(單位:萬人)見病創新藥獲批數量增加，而現存的商業醫療險對這兩類用藥覆蓋不足。帶病體特病特藥保險主要針對患者設計，納入方式、方案設計較商業醫療險更靈活，故逐漸成為新上市慢病、罕見病創新藥30 70%45%24%74%202220232024腫瘤創新藥慢病創新藥數據來源：基于鎂信健康2022-2024年帶病體特病特藥保險理賠數據分析。圖12｜2022-2024年帶病體特病特藥保險覆蓋疾病種類分布從人均賠付金額分析，2024年帶病體特病特藥保險平均為每位患者賠付約2,600元，腫瘤患者人均賠付金額約8,000元，罕見病患者人均4.4商業健康險支持創新藥械支付的挑戰商業醫療險銷售效率較低，總保費規模有限。百萬醫療險約30%-50%保費用于傭金和營銷費用15，導致總體銷售效率較低。主要有以下原因：一是基本醫保與商業醫療險保障邊界不清，導致大眾對商業醫療險的需求與認知較弱。二是商業醫療險對渠道及代理人的銷售能力有較高的要求，而保險公司用于渠道的費用高企不下。三是稅惠政策支持力度有待提升，國家對稅優適用的險種及對象逐漸放寬限制。但總體而言,稅收優惠額度較低，且對于稅收優惠醫療險強制要求帶病體可保，保險公司在缺乏有效風險管控的手段下難以放商業醫療險對創新藥械的保障供給有待擴充。一是現有主流險種對創新藥械責任納入不足。二是面向帶病體人群對于創新藥用藥需求的、保障用藥費用風險或者用藥效果風險的醫療險產品供給不足，未形成行業氣候。三是商業醫療險的設計及定價缺乏權威的充分的醫療、醫保、醫藥數據支撐，尤其是涉及創新藥械責任的風險預估，未來跨行業數據合作的深度、數據應用場景仍有待拓展。14人均賠付金額均基于鎂信健康2024年度理賠數據分析。15深藍觀.百萬醫療險的理賠困境：為什么商保難以撐起醫療支付市場？[OL].[2023.09.27]./s/IKjBL2wvqdsYiUDXpJ2SNQ.創新藥械的保障責任管理粗放，運營機制有待優化。商業醫療險僅通過特藥責任提供保障，并沒有針對創新藥械設置專門的目錄管理，導致一部分創新藥械的理賠包含在住院醫療責任內，而院內醫療責任往往依據醫療費用總額按相應的產品待遇進行報銷。對用戶及藥企而言，這會導致其對院內責任支付創新藥械的感知度較低，也不會和商業保險公司制定商保支付體系；對保司而言，這商保納入的創新藥械的可及性遇到挑戰。納入只是第一步，還需要解決處方可及性。集采、由于醫院對外配處方及外購藥的限制，導致部分創新藥械無處方可以開具。此外，各地藥房對商保商業醫療險的支付便捷性待進一步提升。理賠服務是商保用戶最關注的服務之一。目前健康險用戶之間存在信息差導致理賠難等現象。現階段，國家大力推動商保直付服務試點，但覆蓋商保產品數量和醫療機構數量仍較有限。就創新藥械責任而言，商業醫療險及惠民保直付服務使用率17約16中國外商投資企業協會,藥品研制和開發行業委員會.歷年國家醫保談判藥品落地情況分析報告[R].2022.17根據鎂信健康特藥責任理賠中使用直付服務的案件數估算。支付支付白皮書（2025）33定價均高達百萬人民幣。在基本醫保暫時無法覆蓋的現狀下，藥企與社會各界積極行動，不斷探索2023年6月99.9萬元2024年3月2024年9月資料來源：公開信息檢索。表2｜中國CAR-T細胞療法藥品獲批情況總體而言，針對CAR-T細胞療法，目前基本形成了以商業醫療保險為主體、特病特藥保險為補充、金融分期及各類救助方案為輔的多元支付格局。下文分別介紹各支付方的支持情況。5.1.2帶病體特病特藥保險險形式為患者可能遭遇的治療風險提供補償；通過更為精準的完全緩解達成保險（即在患者購藥并），34中中國創新藥械多元支付白皮書（2025）5.1.3金融分期CAR-T療法治療費用高達百萬，對大部分患者而言一次性支付難度較大。醫藥企業攜手第三方機構及信貸公司，共同推出了40至60萬元的免息金融分檻。為了進一步減輕患者及其家屬的財務與精神壓力，行業內亦不斷探索更為人性化的分期方案：5.2罕見病多元支付實踐步成型并獲得廣泛共識。從國家到社會各界再到商業公司，均在積極探索具有中國特色的罕見病多12345資料來源：公開信息檢索；報告編寫組分析。表3｜罕見病藥品多元支付體系現狀5.2.1國家基本醫保自國家醫保局啟動醫保目錄談判工作以來，罕見病創新藥物的納入進程顯著加速，納入醫保的罕見病藥品數量也逐年攀升。國家醫保局在多個關鍵準入環節為罕見病藥物開辟了綠色通道，允許納入國家鼓勵仿制藥品目錄的罕見病藥物在當年即可申報醫保目錄；專為罕見病藥物設立了單獨的申報路徑，確保新獲批上市的罕見病藥物能夠更截至2024年底，國家醫保藥品目錄已納入超90種罕見病藥物。2024年醫保談判中罕見病藥者平均減負金額為5,500元。基本醫保為罕見病提供了兜底保障，但仍存在一定缺口。截至2024年35底，仍有超30%的罕見病藥品還未被納入醫保，且其中近三分之一的藥物年治療費用高達數十萬至5.2.2大病保險/專項基金/醫療救助為解決醫保目錄外高價罕見病藥物的支付難題，各地政府積極探索并推出了大病保險、專項基金及醫療救助等實踐手段。通過建立獨立于基本醫療保險之外的專項資金池，針對特定罕見病藥物以浙江省為例，該省率先建立了國內首個省級統籌的罕見病用藥保障專項基金。報銷政策按自然年度結算，參保人員在一個結算年度內發生的藥品費用，采取費用累加分段報銷的方式。具體而費用段，報銷比例為90%；超過70萬元的費用段，則實行全額報銷。5.2.3惠民保惠民保通過每年動態納入我國已上市卻尚未被醫保覆蓋的罕見病藥品，發揮了基本醫保范圍之外的重要補充保障作用。據估計，2024年惠民保為罕見病患者賠惠民保對罕見病的保障呈現出鮮明的地域特色，依據當地的經濟發展水平、罕見病保障體系現狀及患者實際需求存在明顯差異。例如，浙江、江蘇等地區將惠民保定位為醫保與罕見病專項基金的補充，通過嵌套設計實現多重報銷。而在罕見病保障水平相對較低的城市，惠民保則直接扮演了5.2.4患者援助罕見病患者援助項目通常是由慈善組織發起并主導管理運營的公益性質活動，這些項目得到了合作醫藥企業的支持（包括藥物捐贈或資金援助），主要向因經濟條件受限而難以持續接受規范化治療的罕見病患者提供必要的醫療援助，以減5.2.5帶病體特病特藥保險以某款2022年上市的罕見病藥品為例，成年患者的年醫保之前，通過帶病體特病特藥保險為患者定制了靈活的支付解決方案：針對特定障；針對未成年患者，不論是否享有惠民保，在援助中國中國創新藥械多元支付白皮書（2025）372023年是大模型技術取得突破性進展的元年。ChatGPT的問世改變了人了全球科技領域革新的浪潮。在保險行業，國內外眾多保險機構迅速響應，從市場營銷、承保、核保、理賠到客戶服務，幾乎每個環節都有與人工智能結健康（OscarHealth）和OpenAI合作，使用于保險價值鏈的各個環節的特征，AI未來在商業健康險支付創新藥發展的應用前景主要聚焦以下方?促進銷售與分銷：通過AI為代理人提供培訓，提高產能。其次，可以利用AI技術建立與優化官方網站、社交媒體等線上銷售渠道，疊加智能代理人，實現不同渠道的產能最大化。最后，通過智能客服解答用戶咨詢，直接處理簡單的保單咨詢、變更、續保等服務，同時進?支持產品開發與定價：通過深度學習和多維度數據分析，一是識別用戶潛在需求，分析客戶行為、偏好和風險因素等，設計出更加符合個人需求的保險產品。二是實現動態化、個性化的保險產品定價。?理賠流程自動化：理賠過程中的人工操作主要集中在復雜特殊案件的理賠、存在爭議、須利用分析和數據洞察進行人工互動和協商的理賠等18。可利用自動化處理醫療記錄、智能審核理賠材料等操作，結合OCR、NER技術自動提取理賠材料中的關鍵信息，并進行影像分類與文本結構化，由AI處理繁雜、重復的信息提取與整理工作。通過AI實現理賠流程數字此外，通過整合多模態數據（如文本、語音、圖片）和實時風險監測，可利用AI實時識別欺詐行為并預警，降低運營成本。總體而言，保險行業的數據化轉型是大勢所趨。未來隨著大模型技術的不斷提18保險2030：人工智能將如何改寫保險業[OL].[2018.08.03]./s/k6WMiaggP7QQM5AvSC2E5g383839綜上所述，我國多元支付支持創新藥械的發展已取得一定成果。目前我國創新藥械的多元支付機制中，除了社會基本醫保外，商業健康險是最重要的商業化支付力量，也是最有增長潛力的支付主體，覆蓋創新藥械保障的多層次的商業健康險體系已經初步形成。但當前，商業健康險對創新藥械的總體支付貢獻仍然比較有限，患者個人自付比重仍然較高。尤其對于臨床價值大、處于生命初期、研發成本尚未回收的創新藥械，商業健康險應成為其最主要的支付方。若在2035年，商業健康險對創新藥械的支付規模和支付比例能夠實現前文提及的4,400通過前文研究海外成熟市場經驗，商業健康險在創新藥械支付中要想占據比個人自付更大的份（1）提升商業健康險的覆蓋面是最重要的前提條件，沒有覆蓋面就沒有顯著的支付規模。而商業健康險覆蓋面的提升，除了商業保險公司銷售渠道的自身努力外，必須依靠政策的激勵（2）商業健康險在產品設計時要關注對創新藥械的保障，并通過藥械目錄清晰的展現保障范圍、（3）創新藥械的使用具有較高的可及性，政策端支持創新藥械在醫