醫(yī)院感染管理制度37426?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員、患者和探視人員。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，審議重大醫(yī)院感染事件，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理部門：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測、防控措施落實(shí)、培訓(xùn)、指導(dǎo)等。臨床科室：科室主任、護(hù)士長為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，組織開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告和防控工作。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，履行醫(yī)院感染防控職責(zé)，做好患者醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有患者和工作人員的醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和主要感染部位開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率：一定時(shí)期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率。醫(yī)院感染現(xiàn)患率：在特定時(shí)間點(diǎn)，對醫(yī)院內(nèi)住院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染現(xiàn)患病例數(shù)及現(xiàn)患率。病原體送檢率：感染患者病原學(xué)診斷標(biāo)本的送檢例數(shù)與感染患者總例數(shù)之比。抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。抗菌藥物使用強(qiáng)度：每日住院患者抗菌藥物使用總DDD數(shù)與同期住院患者總?cè)颂鞌?shù)之比。3.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理部門定期收集各科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，進(jìn)行整理、匯總和分析。對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析、對比分析等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。

三、醫(yī)院感染防控措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子，醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、安全注射、正確處理污染的醫(yī)療器械和物品等。2.手衛(wèi)生制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法和時(shí)機(jī)，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.隔離預(yù)防根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。標(biāo)識(shí)明確，確保醫(yī)務(wù)人員正確實(shí)施隔離措施，防止感染傳播。對隔離患者的醫(yī)療廢物、分泌物、排泄物等進(jìn)行規(guī)范處理。4.消毒滅菌合理使用消毒滅菌方法，根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度選擇合適的消毒滅菌劑和消毒滅菌方法。嚴(yán)格按照消毒滅菌操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保消毒滅菌效果。定期對消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、監(jiān)測和校驗(yàn)。5.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)做好防護(hù)，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，定期對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理。6.環(huán)境衛(wèi)生管理加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，保持醫(yī)院環(huán)境清潔、整齊、通風(fēng)良好。定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，重點(diǎn)區(qū)域如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等應(yīng)增加消毒頻次。對醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測和維護(hù)，確保污水達(dá)標(biāo)排放。

四、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染防控1.手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室無菌操作規(guī)程，進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用工作服、鞋帽、口罩等。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保手術(shù)過程中的無菌狀態(tài)。加強(qiáng)手術(shù)室空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒監(jiān)測，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時(shí)間，探視人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。加強(qiáng)患者的呼吸道管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰操作，防止交叉感染。對各種侵入性操作，如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。定期對ICU環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，保持空氣清新，物體表面清潔。3.產(chǎn)房產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。助產(chǎn)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)。對分娩過程中使用的器械、物品等進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌，防止產(chǎn)褥感染。加強(qiáng)產(chǎn)房空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒監(jiān)測。4.新生兒病房嚴(yán)格執(zhí)行新生兒病房消毒隔離制度，保持病房環(huán)境清潔、溫暖、舒適。工作人員進(jìn)入新生兒病房應(yīng)更換工作服、洗手、戴口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。加強(qiáng)新生兒的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，預(yù)防感染。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴等物品應(yīng)嚴(yán)格消毒，做到一人一用一消毒。5.血液透析室建立健全血液透析室醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。加強(qiáng)透析用水和透析液的質(zhì)量管理，定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測。對透析設(shè)備、管路等進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。6.內(nèi)鏡室內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，確保內(nèi)鏡消毒滅菌效果。加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行監(jiān)測和校驗(yàn)。對不同患者使用的內(nèi)鏡應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗消毒，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員在操作過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

五、抗菌藥物合理應(yīng)用1.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，合理使用抗菌藥物，避免越級(jí)使用。控制抗菌藥物預(yù)防性使用，避免無指征的預(yù)防用藥。2.抗菌藥物使用管理建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，明確各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。醫(yī)院感染管理部門定期對各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，對抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行干預(yù)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測與評估定期統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，進(jìn)行排名和公示。對使用抗菌藥物的患者進(jìn)行跟蹤評估，觀察治療效果，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對抗菌藥物超常使用情況進(jìn)行調(diào)查和分析，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。

六、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.報(bào)告制度醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，并積極采取控制措施。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.處置流程醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織專家進(jìn)行調(diào)查和分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。對感染患者進(jìn)行隔離治療，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和預(yù)防措施。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的消毒、滅菌工作，對可能污染的物品和場所進(jìn)行重點(diǎn)消毒。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)再次發(fā)生。

七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、技能操作等。2.培訓(xùn)實(shí)施根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式。定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤。3.教育宣傳開展醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員、患者和探視人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見。檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生、隔離措施、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。