慢性病管理制度?一、總則（一）目的為加強慢性病管理，提高慢性病患者的健康水平，規(guī)范慢性病診療和管理服務(wù)行為，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生政策，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制定本管理制度。

（二）適用范圍本制度適用于本機構(gòu)內(nèi)開展的慢性病診療、管理及相關(guān)服務(wù)工作。

（三）基本原則1.以患者為中心原則：關(guān)注慢性病患者的健康需求，提供全面、連續(xù)、個性化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。2.預(yù)防為主原則：積極開展慢性病危險因素的干預(yù)，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。3.綜合管理原則：整合醫(yī)療、護理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科資源，對慢性病患者進行綜合管理。4.信息化管理原則：利用信息技術(shù)手段，提高慢性病管理的效率和質(zhì)量，實現(xiàn)信息共享。

二、慢性病管理組織與職責(zé)（一）慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成由機構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，醫(yī)療、護理、公衛(wèi)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定慢性病管理工作規(guī)劃、計劃和相關(guān)制度，并組織實施。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障慢性病管理工作的順利開展。定期對慢性病管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估，及時解決工作中存在的問題。

（二）慢性病管理科室1.設(shè)立設(shè)立慢性病管理門診或病房，配備專業(yè)的醫(yī)護人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)慢性病患者的診療、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等工作。建立慢性病患者健康檔案，記錄患者的基本信息、診療情況、健康狀況等。開展慢性病健康教育和健康促進活動，提高患者的自我管理能力。對慢性病管理工作進行總結(jié)分析，不斷改進管理方法和服務(wù)質(zhì)量。

（三）相關(guān)人員職責(zé)1.醫(yī)生職責(zé)負(fù)責(zé)慢性病患者的診斷、治療方案制定和調(diào)整。指導(dǎo)患者合理用藥，定期評估藥物治療效果。參與慢性病健康教育和健康促進活動，為患者提供專業(yè)的健康咨詢。做好慢性病患者的隨訪工作，及時了解患者的病情變化和健康需求。2.護士職責(zé)協(xié)助醫(yī)生進行慢性病患者的診療工作，執(zhí)行各項護理操作。對慢性病患者進行護理評估，制定個性化的護理計劃。指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練和自我護理，提高患者的生活質(zhì)量。參與慢性病健康教育和健康促進活動，向患者宣傳健康知識和技能。負(fù)責(zé)慢性病患者健康檔案的整理和更新。3.公共衛(wèi)生人員職責(zé)負(fù)責(zé)慢性病患者的篩查、登記和報告工作。組織開展慢性病危險因素監(jiān)測和干預(yù)工作。指導(dǎo)慢性病患者進行健康管理，協(xié)助醫(yī)生做好隨訪工作。開展慢性病健康教育和健康促進活動，提高居民的慢性病防治意識。對慢性病管理工作進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，為制定慢性病防治策略提供依據(jù)。

三、慢性病篩查與診斷（一）篩查對象1.轄區(qū)內(nèi)常住居民，年齡在35歲及以上者。2.有慢性病家族史者。3.具有以下危險因素者：長期吸煙、過量飲酒、不合理膳食、缺乏運動、精神緊張、肥胖等。

（二）篩查內(nèi)容1.體格檢查：包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等基本指標(biāo)檢查。2.實驗室檢查：根據(jù)需要進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血脂四項等檢查。3.生活方式調(diào)查：了解患者的吸煙、飲酒、飲食、運動等生活習(xí)慣。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家相關(guān)慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。如：1.高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀。

（四）診斷流程1.篩查發(fā)現(xiàn)異常者，及時轉(zhuǎn)診至本機構(gòu)慢性病管理科室或上級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查診斷。2.慢性病管理科室醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果，結(jié)合患者的癥狀、體征等進行綜合診斷。3.確診為慢性病患者，建立健康檔案，并納入慢性病管理。

四、慢性病患者健康檔案管理（一）檔案建立1.對確診的慢性病患者，在首次就診時建立健康檔案。2.健康檔案內(nèi)容包括患者的基本信息、健康體檢表、慢性病診療記錄、隨訪記錄、健康評估等。

（二）檔案更新1.定期對慢性病患者進行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果及時更新健康檔案內(nèi)容。2.患者病情發(fā)生變化或接受新的診療服務(wù)時，及時記錄相關(guān)信息，確保健康檔案的準(zhǔn)確性和完整性。

（三）檔案保管1.健康檔案由慢性病管理科室統(tǒng)一保管，按照檔案管理要求進行分類、編號、裝訂。2.建立檔案借閱制度，嚴(yán)格借閱手續(xù)，確保檔案安全。3.定期對健康檔案進行備份，防止檔案丟失或損壞。

（四）檔案利用1.為慢性病患者的診療、康復(fù)、健康管理等提供依據(jù)。2.用于慢性病管理工作的統(tǒng)計分析和質(zhì)量評估。3.為衛(wèi)生行政部門制定慢性病防治政策提供數(shù)據(jù)支持。

五、慢性病患者隨訪管理（一）隨訪方式1.門診隨訪：患者到慢性病管理門診就診時進行隨訪。2.電話隨訪：通過電話與患者溝通，了解患者的病情變化和健康狀況。3.家庭訪視：對行動不便或病情較重的患者進行家庭訪視。

（二）隨訪頻率1.高血壓、糖尿病患者：病情穩(wěn)定者，每3個月隨訪1次；病情不穩(wěn)定者，每2周隨訪1次，必要時及時轉(zhuǎn)診。2.其他慢性病患者：根據(jù)病情確定隨訪頻率。

（三）隨訪內(nèi)容1.了解患者的癥狀、體征、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)變化情況。2.詢問患者的用藥情況，評估藥物治療效果，指導(dǎo)患者合理用藥。3.了解患者的飲食、運動、心理等生活方式情況，給予健康指導(dǎo)。4.對患者進行健康評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整管理方案。5.解答患者的疑問，提供必要的幫助和支持。

（四）隨訪記錄1.每次隨訪后，及時在健康檔案中記錄隨訪內(nèi)容。2.隨訪記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括隨訪時間、隨訪方式、患者情況、處理措施等。3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理，并做好記錄。

六、慢性病患者治療管理（一）治療原則1.遵循慢性病診療規(guī)范和臨床指南，制定個性化的治療方案。2.強調(diào)綜合治療，包括藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等。3.注重長期管理，定期評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。

（二）藥物治療1.嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證和禁忌證，合理用藥。2.指導(dǎo)患者正確用藥方法、劑量和注意事項，提高患者的用藥依從性。3.定期評估藥物治療效果，根據(jù)病情調(diào)整藥物種類、劑量或治療方案。4.關(guān)注藥物不良反應(yīng)，及時處理并記錄。

（三）非藥物治療1.飲食治療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者控制飲食量、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。2.運動治療：根據(jù)患者的身體狀況和運動能力，制定個性化的運動方案，鼓勵患者適當(dāng)運動，提高身體免疫力。3.心理治療：關(guān)注慢性病患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的心理問題，給予心理支持和疏導(dǎo)。

七、慢性病患者康復(fù)管理（一）康復(fù)評估1.對慢性病患者進行康復(fù)評估，了解患者的身體功能、運動能力、心理狀態(tài)等。2.根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的康復(fù)計劃。

（二）康復(fù)治療1.物理治療：如按摩、針灸、理療等，促進患者的血液循環(huán)，緩解疼痛，改善身體功能。2.運動療法：指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練，提高運動能力和生活自理能力。3.作業(yè)療法：幫助患者進行日常生活活動訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量。

（三）康復(fù)指導(dǎo)1.向患者及家屬傳授康復(fù)知識和技能，指導(dǎo)患者進行自我康復(fù)訓(xùn)練。2.定期對患者的康復(fù)效果進行評估，及時調(diào)整康復(fù)方案。

八、慢性病健康教育與健康促進（一）教育內(nèi)容1.慢性病防治知識：如慢性病的病因、癥狀、危害、診斷、治療等。2.健康生活方式：包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。3.自我管理技能：如血壓、血糖監(jiān)測方法，藥物使用方法，飲食和運動注意事項等。

（二）教育方式1.舉辦慢性病防治知識講座：定期組織患者及家屬參加講座，邀請專家進行授課。2.發(fā)放宣傳資料：向患者及家屬發(fā)放慢性病防治宣傳手冊、折頁等資料。3.個體指導(dǎo)：在診療過程中，對患者進行一對一的健康指導(dǎo)。4.利用新媒體平臺：通過微信公眾號、微博等新媒體平臺發(fā)布慢性病防治知識和健康信息。

（三）健康促進活動1.開展慢性病防治宣傳周、宣傳月等活動，提高居民的慢性病防治意識。2.組織慢性病患者參加健康體檢、運動會、康復(fù)訓(xùn)練等活動，促進患者的身心健康。3.與社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等合作，開展慢性病防治知識宣傳和健康促進活動，營造良好的社會氛圍。

九、慢性病管理質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢性病患者健康檔案建檔率、規(guī)范管理率、血壓和血糖控制率等。2.慢性病患者隨訪及時率、隨訪準(zhǔn)確率。3.慢性病患者藥物治療依從性。4.慢性病健康教育知曉率、行為形成率。

（二）質(zhì)量控制措施1.定期對慢性病管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高慢性病管理的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.建立質(zhì)量反饋機制，及時收集患者及家屬的意見和建議，不斷改