基層醫療機構醫院感染管理基本要求?一、引言基層醫療機構作為醫療衛生服務體系的基礎環節，承擔著為廣大群眾提供基本醫療服務的重要職責。醫院感染管理是基層醫療機構醫療質量與安全的重要保障，直接關系到患者的就醫體驗和健康安全。為加強基層醫療機構醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療服務質量，依據相關法律法規和規范標準，制定本基本要求。

二、管理組織與制度（一）管理組織1.基層醫療機構應成立醫院感染管理小組，由醫療機構負責人擔任組長，成員包括臨床醫生、護士、醫技人員等。2.醫院感染管理小組負責制定本機構醫院感染管理工作計劃、制度和流程，并組織實施與監督。3.定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中存在的問題，持續改進醫院感染管理工作。

（二）管理制度1.建立健全醫院感染管理各項制度，如醫院感染監測制度、消毒隔離制度、無菌操作制度、醫療廢物管理制度、手衛生制度等。2.明確各部門、各崗位在醫院感染管理工作中的職責，確保制度的有效執行。3.對醫院感染管理相關制度進行定期培訓與考核，使全體工作人員熟悉并掌握制度內容和要求。

三、人員培訓（一）培訓計劃1.根據醫院感染管理工作需求，制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應涵蓋醫院感染管理相關法律法規、規范標準、基本知識和技能等，確保培訓的系統性和針對性。

（二）培訓內容1.法律法規與規范標準：如《醫院感染管理辦法》《基層醫療機構醫院感染管理基本標準（試行）》等，使工作人員了解醫院感染管理的法律責任和工作要求。2.醫院感染基本知識：包括醫院感染的概念、傳播途徑、危險因素等，增強工作人員對醫院感染的認識和防范意識。3.消毒隔離技術：如各種消毒方法、隔離措施、無菌技術操作等，提高工作人員的消毒隔離技能。4.手衛生知識：掌握正確的洗手方法、手衛生時機和手衛生依從性監測方法，養成良好的手衛生習慣。5.醫療廢物管理：熟悉醫療廢物的分類、收集、運送、貯存和處置要求，防止醫療廢物泄漏和污染。

（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加集中培訓，邀請專家進行授課，系統講解醫院感染管理知識和技能。2.現場演示：針對消毒隔離、無菌操作等重點環節，進行現場演示，讓工作人員直觀了解正確的操作方法。3.案例分析：通過分析醫院感染典型案例，總結經驗教訓，提高工作人員對醫院感染的識別和防控能力。4.網絡培訓：利用網絡平臺，提供在線學習資源，方便工作人員隨時進行學習和復習。

（四）培訓考核1.對參加培訓的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結果應記錄在案，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至合格為止。3.將培訓考核情況與工作人員的績效掛鉤，激勵工作人員積極參加培訓，提高醫院感染管理知識和技能水平。

四、醫院感染監測（一）監測計劃1.制定醫院感染監測計劃，明確監測目的、監測對象、監測方法、監測頻率和監測資料的收集與分析等內容。2.監測計劃應根據本機構的實際情況和醫院感染防控重點進行制定，確保監測工作的科學性和有效性。

（二）監測方法1.全面綜合性監測：對醫院所有住院患者和醫務人員進行醫院感染及其相關危險因素的監測，了解醫院感染的發生情況和變化趨勢。2.目標性監測：針對醫院感染高發科室、高危人群或重點環節進行重點監測，如重癥監護病房、新生兒病房、手術科室等，及時發現和控制醫院感染暴發。3.病例監測：對醫院發生的醫院感染病例進行及時報告、登記和調查，分析感染原因，采取有效控制措施。4.環境衛生學監測：定期對醫療機構的空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械等進行消毒效果監測，確保消毒措施的落實。

（三）監測資料收集與分析1.建立醫院感染監測資料收集登記制度，由專人負責收集、整理和分析監測資料。2.監測資料應包括患者基本信息、醫院感染發生情況、感染部位、感染病原體、危險因素等內容。3.定期對監測資料進行分析，繪制醫院感染發病率、患病率、感染部位構成比等圖表，分析醫院感染的變化趨勢和影響因素，為制定醫院感染防控措施提供依據。

（四）監測結果報告與反饋1.醫院感染管理小組應定期向醫療機構負責人報告醫院感染監測結果，對監測中發現的問題及時進行分析和討論，提出改進措施。2.將醫院感染監測結果反饋給相關科室和工作人員，使其了解本科室醫院感染發生情況和防控效果，促進科室之間的交流與合作，共同做好醫院感染防控工作。

五、消毒隔離（一）消毒隔離制度1.建立健全消毒隔離制度，明確消毒隔離工作的流程、方法和要求，確保消毒隔離措施的有效執行。2.對不同科室、不同診療操作的消毒隔離要求進行分類指導，如手術室、產房、口腔科、檢驗科等重點科室應制定專項消毒隔離措施。

（二）消毒滅菌方法1.根據物品的性質、污染程度和消毒滅菌要求，選擇合適的消毒滅菌方法，如物理消毒法（熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等）和化學消毒法（含氯消毒劑、戊二醛、碘伏等）。2.嚴格按照消毒滅菌操作規程進行操作，確保消毒滅菌效果。對消毒滅菌后的物品應進行定期監測，合格后方可使用。

（三）隔離措施1.根據醫院感染傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.對感染患者或疑似感染患者應進行單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離，防止交叉感染。3.醫務人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規范，做好個人防護，如戴口罩、手套、護目鏡等。

（四）醫療器械與物品消毒1.對重復使用的醫療器械和物品，應按照"清洗-消毒-滅菌"的程序進行處理。2.醫療器械和物品的清洗應徹底，去除污垢和血跡，消毒應達到規定的濃度和時間，滅菌應采用可靠的方法，確保滅菌效果。3.對一次性使用的醫療器械和物品，應嚴格按照規定進行采購、使用和管理，用后及時毀形、消毒并按醫療廢物處理，防止重復使用。

（五）環境衛生清潔1.保持醫療機構環境整潔，定期進行清掃和消毒，重點區域如病房、手術室、產房等應增加清潔消毒頻次。2.對地面、物體表面、墻壁等進行清潔消毒時，應使用符合衛生標準的消毒劑，按照從上到下、從左到右的順序進行擦拭，避免遺漏。3.加強對醫療機構公共區域的管理，如候診區、衛生間等，保持通風良好，定期進行清潔消毒，為患者提供舒適、安全的就醫環境。

六、無菌操作（一）無菌操作制度1.制定無菌操作制度，明確無菌操作的基本原則、操作流程和質量控制要求。2.加強對醫務人員無菌操作技能的培訓，使其熟練掌握無菌操作技術，嚴格遵守無菌操作規程。

（二）無菌物品管理1.設立無菌物品存放區域，保持環境清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合要求。2.無菌物品應分類存放，標識清晰，并有明顯的滅菌日期和有效期。3.定期對無菌物品進行檢查，如發現過期、潮濕、破損等情況，應及時更換或處理。4.取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗（鑷），并遵循無菌操作原則，防止無菌物品被污染。

（三）無菌操作過程1.在進行無菌操作前，工作人員應洗手、戴口罩和帽子，必要時穿無菌手術衣、戴無菌手套。2.操作過程中，應保持無菌區域的清潔和干燥，避免無菌物品與非無菌物品接觸。3.無菌操作應在清潔、寬敞、明亮的環境中進行，操作臺面應保持清潔，避免灰塵和微生物污染。4.對無菌操作過程中使用的醫療器械和物品，應嚴格按照無菌要求進行處理，防止交叉感染。

七、醫療廢物管理（一）醫療廢物管理制度1.建立健全醫療廢物管理制度，明確醫療廢物管理的職責、流程和要求，確保醫療廢物的安全管理。2.對醫療廢物管理工作進行定期檢查和考核，發現問題及時整改，不斷完善醫療廢物管理措施。

（二）醫療廢物分類收集1.按照醫療廢物分類目錄，對醫療廢物進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。2.醫療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應符合環保要求，利器盒應防滲漏、防穿刺。3.盛裝醫療廢物的包裝袋和利器盒應及時密封，并在封口處貼上標簽，注明醫療廢物的種類、產生科室、產生日期等信息。

（三）醫療廢物運送與暫存1.醫療廢物應由專人負責運送，按照規定的時間和路線將醫療廢物運送至暫存點。2.醫療廢物暫存點應符合衛生要求，有明顯的標識，遠離醫療區、食品加工區和人員活動區。3.暫存的醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行處理，不得在暫存點長時間存放。

（四）醫療廢物登記與交接1.建立醫療廢物登記制度，對醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間等進行詳細登記。2.醫療廢物運送人員與處置單位交接時，應認真填寫交接記錄，雙方簽字確認，確保醫療廢物的去向可追溯。

（五）醫療廢物管理監督1.醫療機構應加強對醫療廢物管理工作的監督檢查，定期對醫療廢物分類收集、運送、暫存等環節進行檢查，發現問題及時糾正。2.對違反醫療廢物管理規定的行為，應依法依規進行處理，嚴肅追究相關人員的責任。

八、手衛生（一）手衛生制度1.制定手衛生制度，明確手衛生的管理職責、手衛生設施配備要求、手衛生方法和監測等內容。2.定期對手衛生制度的執行情況進行檢查和考核，確保手衛生措施的有效落實。

（二）手衛生設施配備1.在醫療機構的診療區域、病房、衛生間等場所應配備充足的洗手設施，如流動水洗手池、洗手液、干手用品等。2.洗手設施應保持清潔、完好，定期進行維護和更換，確保正常使用。3.在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等關鍵環節，應在附近配備速干手消毒劑，方便醫務人員及時進行手消毒。

（三）手衛生方法1.醫務人員應掌握正確的洗手方法，采用七步洗手法，認真揉搓雙手，確保每個部位都能洗到。2.當手部沒有明顯污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒，揉搓至雙手干燥。3.洗手或手消毒后，應使用清潔的干手用品擦干雙手，避免二次污染。

（四）手衛生監測1.定期對手衛生依從性和手衛生效果進行監測，了解醫務人員手衛生執行情況和手部微生物污染狀況。2.監測方法可采用直接觀察法和微生物檢測法，對監測結果進行分析和反饋，針對存在的問題采取改進措施。3.將手衛生監測結果納入醫院感染管理考核指標體系，促進醫務人員養成良好的手衛生習慣。

九、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物管理制度1.建立抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的采購、使用、監測和管理等要求，確保抗菌藥物的合理使用。2.成立抗菌藥物管理工作組，負責制定抗菌藥物臨床應用指導原則和實施細則，定期對抗菌藥物使用情況進行評估和分析。

（二）抗菌藥物采購與儲備1.根據本機構的臨床需求，合理采購抗菌藥物品種和數量，優先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物。2.對抗菌藥物的采購進行嚴格管理，實行集中采購、統一配送，避免抗菌藥物的濫用和浪費。3.建立抗菌藥物儲備制度，儲備適量的抗菌藥物，以應對突發公共衛生事件和特殊感染的治療需求。

（三）抗菌藥物使用1.醫務人員應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和使用劑量、療程等，按照抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗菌藥物。2.建立抗菌藥物分級管理制度，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，明確各級抗菌藥物的使用權限和審批程序。3.加強對抗菌藥物使用的監測，定期對患者的抗菌藥物使用情況進行調查和分析，及時發現和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。

（四）抗菌藥物聯合使用1.嚴格掌握抗菌藥物聯合使用的指征，避免無指征聯合使用抗菌藥物。2.如需聯合使用抗菌藥物，應根據病原菌的種類、藥敏試驗結果和藥物的作用特點等選擇合適的聯合用藥方案。3.聯合使用抗菌藥物時，應注意藥物之間的相互作用和不良反應，合理調整藥物劑量和用藥時間。

（五）抗菌藥物使用培訓與考核1.加強對抗菌藥物合理使用知識的培訓，提高醫務人員的業務水平和合理用藥意識。2.定期組織抗菌藥物合理使用知識考核，將考核結果與醫務人員的績效掛鉤，激勵醫務人員積極學習和掌握抗菌藥物合理使用知識和技能。

十、醫院感染暴發處置（一）醫院感染暴發報告1.醫療機構發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發時，應立即報告醫院感染管理小組，并在12小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.報告內容應包括醫院感染暴發的發生時間、地點、感染人數、主要臨床表現、初步診斷、感染病原體、可能的傳播途徑等信息。

（二）醫院感染暴發調查1.醫院感染管理小組接到報告后，應立即組織相關人員進行調查，查找感染源、感染途徑，明確感染因素，采取有效的控制措施。2.調查方法可包括現場調查、病例回顧性調查、環境衛生學監測、微生物檢測等，全面收集相關資料，分析感染暴發的原因。3.在調查過程中，應及時隔離感染患者，對密切接觸者進行醫學觀察，防止感染進一步擴散。

（三）醫院感染暴發控制措施1.根據醫院感染暴發的原因和傳播途徑，采取針對性的控制措施，如加強消毒隔離、調整抗菌藥物使用方案、暫停相關診療操作等。2.對感染患者進行積極治療，及時調整治療方案，提高治療效果，降低病死率。3.加強對醫務人員的培訓，提高其對醫院感染暴發的認識和應急處置能力，確保各項控制措施的有效執行。

（四）醫院感染暴發總結與改進1.醫院感染暴發處置結束后，應對事件進行總結分析，撰寫總結報告，總結經驗教訓，提出改進措施。2.將改進措施納入醫院感染管理工作計劃和制度中，持續改進醫院感染防控工作，防止類似事件再次發生。

十一、監督與考核（一）內部監督1.醫療機構應建立健全醫院感染管理內部監督機制，定期對醫院感染管理工作進行自查自糾，發現問題及時整改。2.醫院感染管理小組應對各科室醫院感染管理工作進行定期檢查和不定期抽查，檢查內容包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、手衛生執行情況、醫療廢物管理情況等。3.對檢查中發現的問題，應下達整改通知書，責令相關科室限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。

（二）外部監督1.接受衛生行政部門和疾病預防控制機構的監督檢查，積極配合相關部門開展醫院感染監測、調查和評估等工作。